大柴胡汤加减联合ERCP治疗胆总管结石所致梗阻性黄疸.pdf

基金项目：广东省中医药局科研项目（）大柴胡汤加减联合 治疗胆总管结石所致梗阻性黄疸林良兜，陈香梅，杨荣，卢志斌 南方医科大学第七附属医院，广东 佛山 ；广州市番禺区社区卫生服务管理中心，广东 广州 ；广州市番禺区第二人民医院，广东 广州 摘要：目的：观察大柴胡汤加减联合经内镜逆行胰胆管造影术（，）治疗胆总管结石所致梗阻性黄疸的临床疗效。方法：将 例胆总管结石所致梗阻性黄疸患者用随机数字表法分为对照组和研究组，每组各 例。对照组予常规西药联合 治疗，研究组在对照组治疗的基础上加用大柴胡汤加减。比较两组患者腹痛缓解、黄疸消退、腹胀消退、肠鸣音恢复及住院时间，检测两组患者治疗前后白细胞计数（，）、反应蛋白（，）、降钙素原（，）、淀粉酶（，）、谷丙转氨酶（，）、谷草转氨酶（，）、谷氨酰转肽酶（，）、碱性磷酸酶（，）、总胆红素（，）、直接胆红素（，）等指标。结果：研究组腹痛缓解时间、黄疸消退时间、腹胀消退时间、肠鸣音恢复时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义（）。两组患者术后第 天 、及 水平低于本组术后第 天，且术后第 天研究组低于对照组，差异有统计学意义（）。结论：大柴胡汤加减联合 治疗梗阻性黄疸，可缓解患者的临床症状，降低炎症水平，改善肝功能，缩短住院时间。关键词：梗阻性黄疸；胆总管结石；大柴胡汤；经内镜逆行胰胆管造影术；金匮要略；张仲景 ：中图分类号：文献标志码：文章编号：（），；，；，：（）：，（），（），（），（），（），（），（），（），（），（）：，年第 卷月第 期河南中医 ，（），（）：，：；（）；梗阻性黄疸是由于肝外胆管或肝内胆管阻塞所致的黄疸，胆总管结石导致胆道梗阻是常见的病因，该病易引起肝功能损害及并发胆道感染，甚至出现严重脓毒血症，可危及患者生命 。经内镜逆行胰胆管造影术（，）具有微创、安全、有效等优点，是治疗胆总管结石所致梗阻性黄疸的首选治疗方案。然而此类患者虽经 取出结石解除胆道梗阻状态，但临床上仍存在胆红素下降延缓、黄疸不退的可能，如何有效退黄、确保患者生命安全是临床确切需要解决的问题。因此，术后合理用药对促进黄疸消退和肝功能恢复具有重要意义。目前，临床多选用辅助性护肝药物进行治疗，但效果不够理想。中医治疗黄疸历史久远，积累了丰富的经验，主张在利胆退黄保肝的同时针对“湿、瘀、毒”等病因合理用药，从而达到标本兼治的效果 。笔者采用大柴胡汤加减联合 治疗胆总管结石所致梗阻性黄疸，取得满意疗效，现报道如下。资料与方法 一般资料选择 年 月至 年 月南方医科大学第七附属医院收治的 例胆总管结石所致梗阻性黄疸患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和研究组，每组各 例。对照组中，男 例，女 例；年龄 （）岁。研究组中，男 例，女 例，年龄 （）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（），具有可比性。本研究经南方医科大学第七附属医院伦理委员会审查通过（）。病例纳入标准（）患者经 超、检查证实为胆总管结石（直径 ），并有梗阻性黄疸的临床表现，排除合并胆道恶性肿瘤；（）入院监测生命体征较平稳，无休克、神智性异常等表现；（）中医证型为肝胆湿热证 ，符合以下 项主症加 项次症，主症：右胁或上腹部疼痛拒按，向右肩部放射；小便黄赤，大便不爽，身热恶寒，身目发黄，次症：口苦口黏、脘腹胀满、胸闷纳呆、恶心呕吐，舌红苔黄腻，脉弦滑数。病例排除标准（）急性梗阻性化脓性胆管炎；（）恶性肿瘤者；（）重度高血压病患者（已知有心脑肾并发症）；（）严重心、肺、脑疾患且并发功能衰竭者；（）妊娠期或哺乳期妇女。治疗方法两组患者均行 治疗，术前完善血常规、凝血功能、肝功能相关检查，排除 禁忌证，术前签署 及微创手术知情同意书，经患者及家属同意后行 治疗。具体手术步骤如下：术者持十二指肠镜寻腔进镜至十二指肠降段，找到乳头，电刀联合导丝进入乳头开口，缓慢注入复方泛影葡胺注射液至胆总管行 造影，明确诊断，充分了解清楚结石的具体位置、数量及大小，评估一次手术能否取干净石头，是否需要留鼻胆管二次取石治疗。凝血功能异常且直径 的结石患者，采用十二指肠镜下球囊扩张和网篮联合取石；患者凝血功能正常且直径 的结石，采用十二指肠镜下乳头切开联合网篮取石。对于直径 的结石患者，治疗方案采用碎石网篮取石，对于困难取出者，可机械碎石后取出。术后常规禁食 、心电监护、一级护理及完善术后血常规、淀粉酶、血液生化检查，必要时禁食、胃肠减压。对照组在 术后给予常规西药治疗：注射用奥美拉唑钠（丽珠集团丽珠制药厂，批号：国药准字 ），临用前将 专用溶剂注入冻干粉小瓶内，每次 ，每日 次，静脉注射；注射用头孢曲松钠（上海罗氏制药有限公司，批号：国药准字 ）每次 ，加入 生理盐水中，静脉滴注，每日 次；注射用奥硝唑（山西普德药业股份有限公司，批号：国药准字 ），每次 ，静脉滴注，每日 次；熊去氧胆酸胶囊（，批号：国药准字 ），每 年第 卷月第 期河南中医 次 ，每日 次，口服；注射用还原型谷胱甘肽（昆 明 积 大 制 药 有 限 公 司，批 号：国 药 准 字 ），每次 ，加入 生理盐水中，静脉滴注，每日 次。研究组对照组治疗的基础上口服大柴胡汤加减，具体药物组成：柴胡 ，黄芩 ，白芍 ，枳实 ，大黄（后下），姜半夏 ，郁金 ，鸡内金 ，金钱草 ，生姜 ，大枣 ，茵陈 。所用中药均由南方医科大学第七附属医院中药房提供，每日剂，以水 浸泡 ，煎 至 ，去 滓，最 后 煎 至 ，平分早、中、晚饭后服用，每次 ，周为 个疗程。观察指标比较两组患者腹痛缓解、黄疸消退、腹胀消退、肠鸣音恢复及住院时间，检测两组患者治疗前后白细胞计数（，）、反应蛋白（，）、降钙素原（，）、淀粉酶（，）、谷丙转氨酶（，）、谷氨酰转肽酶（，）、碱性磷酸酶（，）、总胆红素（，）、直接胆红素（，）等指标。统计学方法采用 软件进行数据库的建立及统计分析，计量资料以均数 标准差（珋 ）表示，组间比较采用 检验，计数资料采用 检验，为差异有统计学意义。结果 两组梗阻性黄疸患者症状、体征改善情况及住院时间比较研究组腹痛缓解时间、黄疸消退时间、腹胀消退时间、肠鸣音恢复时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义（），见表 。表 两组梗阻性黄疸患者症状、体征改善情况及住院时间比较（珋 ，）组别腹痛缓解时间黄疸消退时间腹胀消退时间肠鸣音恢复时间住院时间对照组 研究组 注：与对照组比较，。两组梗阻性黄疸患者术后不同时间肝功能指标比较两组患者术后第 天 、低于本组术后第 天，且术后第 天研究组低于对照组（），见表 。表 两组梗阻性黄疸患者术后不同时间肝功能指标比较（珋 ）组别时间 （）（）对照组 术后第天 术后第天 研究组 术后第天 术后第天 注：与本组术后第 天比较，；与对照组术后第 天比较，。两组梗阻性黄疸患者术后不同时间 、及 水平比较两组患者术后第 天 、及 水平低于本组术后第 天，且术后第 天研究组低于对照组（），见表 。表 两组梗阻性黄疸患者术后不同时间 、及 水平比较（珋 ）组别时间 （）对照组 术后第 天 术后第 天 研究组 术后第 天 术后第 天 注：与本组术后第 天比较，；与对照组术后第 天比较，。讨论胆总管结石好发胆总管下段，临床分为原发性胆总管结石、继发性胆总管结石 。近年来，由于生活习惯及饮食结构改变，胆总管结石的发病率有逐年上升趋势，是一种高发病率的胆总管疾病 。年第 卷月第 期河南中医 胆总管结石完全堵塞胆道时，可形成梗阻性黄疸，容易导致肝细胞损伤、坏死，并发胆道感染、严重脓毒症危及生命。胆总管结石所致梗阻性黄疸的主要治疗方案有传统开腹手术（胆总管切开取石 管引流术）、腹腔镜手术及西药治疗等，因其微创、安全、有效等特点，逐渐成为治疗胆总管结石所致梗阻性黄疸首选手术方式，深得患者喜爱 。梗阻性黄疸病史较长，胆汁淤积重且存在肝细胞损伤，即使手术解除胆道梗阻病因后，临床仍存在胆红素下降延缓，甚至不退的可能，严重者可能因手术带来的二次打击伤害，导致术后胆红素出现持续升高，严重者继发胆道感染导致严重脓毒症、脓毒症休克发生，影响疾病康复，甚至危及生命。所以，术后尽早退黄、消除炎症反应至关重要。梗阻性黄疸属中医学“黄疸”“胁痛”等范畴，病因多认为与饮食不洁、肝气不舒、疲劳过度等有关，肝胆疏泄失常、肝胆湿热阻滞为主要病机，以疏肝利胆、祛除湿热为主要治疗原则，根据“通则不痛”“急则治其标”的原则，在西医微创 介入治疗后，辅予大柴胡汤加减以疏利肝胆、祛除湿热、通腑等，可起到事半功倍的作用 。肖黄满等 研究表明，加味大柴胡汤对梗阻性黄疸大鼠肝损伤有很好的修复作用；王宇新等 研究发现，大柴胡汤加减对 治疗胆总管结石后黄疸加重具有很好的临床疗效；乔风磊等 研究发现，双镜联合大柴胡汤加味治疗胆囊结石并肝外胆管结石，达到标本兼治的疗效。本研究结果显示，两组患者腹痛缓解、黄疸消退、腹胀消退、肠鸣音恢复、住院时间比较，研究组效果优于对照组（）；两组患者术后第 天 、及 水平低于本组术后第 天，且术后第 天研究组低于对照组，差异有统计学意义（）。表明 治疗胆总管结石所致梗阻性黄疸有较好的临床疗效，配合大柴胡汤加减可起到明显增效的作用，主要体现在改善临床症状、肝功能、淀粉酶、炎性因子水平等方面。大柴胡汤出自 金匮要略，由柴胡、黄芩、芍药、枳实、大黄、姜半夏、生姜、大枣等中药组成。该方柴胡为君药，可发挥疏解少阴肝胆郁热之效；黄芩为臣药，归胆经，可清热燥湿、泻火解毒；大黄、枳实、白芍、郁金通腑行气、柔肝泄肝、止痛；金钱草、鸡内金、茵陈利胆退黄排石；生姜、大枣顾护中气。诸药合用，共奏通腑、清利湿热退黄、利胆排石之功效。此外，现代医学实验研究表明，大柴胡汤有利于胆汁排泄，可以有效减低因胆管结石诱发血清转氨酶及胆红素异常升高，考虑与本方能增强肝酶系统功能，促进胆红素有效排泄有关 。综上所述，大柴胡汤加减联合 治疗梗阻性黄疸，可缓解患者的临床症状，降低炎症水平，改善肝功能，缩短住院时间。参考文献：陈剑明，王丙信，李栋栋，等 大柴胡汤加减联合 治疗肝胆湿热证胆总管结石急性发作的疗效分析 辽宁中医杂志，（）：孔素花，刘红国，田志新，等 大柴胡汤加减治疗急性恶性梗阻性黄疸临床疗效分析 河北中医药学报，（）：，刘卫国，丁晓娟，郁春 加味大柴胡汤辅助治疗急性结石性胆囊炎（肝胆湿热证）的疗效观察 中国中医急症，（）：李军祥，陈?，梁健 胆石症中西医结合诊疗共识意见（年）中国中西医结合消化杂志，（）：，：，（）：，（）：段玉灵，范国鑫，李凯，等 影响 胆道支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸疗效的危险因素 中国普通外科杂志，（）：贺伟，母齐鸣，王刚，等 恶性梗阻性黄疸患者经 后出血的危险因素分析及模型预测 国际外科学杂志，（）：，庄东海，张振，吴善彬 超声内镜引导下胆汁引流治疗 治疗失败的恶性梗阻性黄疸患者疗效初步研究 实用肝脏病杂志，（）：张井虹，尚海涛，刘军舰，等 茵陈五苓散对阻塞性黄疸湿重于热证患者术后肝功能损害影响的随机对照试验 中医杂志，（）：刘锐，黄坤，陈伟伟，等 胆道支架治疗恶性梗阻性黄疸早期疗效及其影响因素 中国介入影像与治疗 年第 卷月第 期河南中医 学，（）：张世杰，吕云福，宫晓光，等 大鼠梗阻性黄疸自然消退的原因和手术减黄时间的研究 中华实验外科杂志，（）：万巍，许晨，杨魏，等 高位恶性梗阻性黄疸介入治疗预后因素分析 介入放射学杂志，（）：韩方歧 大柴胡汤对梗阻性黄疸术后患者的影响 光明中医，（）：谢璐帆，蔡艳阳，杨京京，等 沈敏鹤应用大柴胡汤治疗胰腺癌梗阻性黄疸经验 浙江中西医结合杂志，（）：陈将南，劳洪明，钱俊文 术治疗恶性梗阻性黄疸的临床效果及肝功能指标的影响 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