建设工程质量检测见证取样委托书.docx

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建设工程质量检测见证取样委托书（混凝土、砂浆抗压试件）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称试件名称砼试块检验项目抗压强度检验类别委托检验检测编号试件规格 150×150×150 工程部位强度等级制作日期试压日期养护条件样品数量 3块送样状态表面平整、无缺棱掉角等缺陷配比编号备注取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书年月日表格编号：QXJC—4215—2011 委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号 150×150×150 工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴证人监理人签名通讯地址委托人委托人签名检测依据 GB/T50081-2002 GBJ107-87 检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。 4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。 5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（混凝土、砂浆抗压试件）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称试件名称砂浆试块检验项目抗压强度检验类别委托检验检测编号试件规格 70.7×70.7×70.7 工程部位强度等级制作日期试压日期养护条件样品数量 3块送样状态表面平整、无缺棱掉角等缺陷配比编号备注取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书年月日表格编号：QXJC—4215—2011 委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号 70.7×70.7×70.7 工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴证人监理人签名通讯地址委托人委托人签名检测依据 JGJ/T70-2009 检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。 4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。 5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（抗渗抗压试件）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称试件名称抗渗试块检验项目抗渗性能检验类别委托检验检测编号试件规格 175×185×150 工程部位强度等级制作日期试压日期养护条件样品数量 6块送样状态表面平整、无缺边沿等缺陷配比编号备注取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书年月日表格编号：QXJC—4215—2011 委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号 175×185×150 工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴证人监理人签名通讯地址委托人委托人签名检测依据 GB/T50082-2009 检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。 4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。 5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（钢筋焊接、机械连接）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验送样状态无烧伤缺陷符合要求样品名称钢筋焊接检测编号连接方法电渣压力焊试件性质试焊（或）成品焊级别、直径牌号母材检验编号本批接头施焊日期月日起月日起月日起月日起月日止月日止月日止月日止试件数量拉伸 3 根弯曲施工部位代表数量 300根检验项目抗拉强度备注取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书年月日表格编号：QXJC—4215—2011 委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴证人监理人签名通讯地址委托人委托人签名检测依据 JGJ18-2003 检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。 4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。 5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（钢筋试件）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验进场时间样品名称钢筋检测编号试件名称热轧带肋钢筋生产厂家按合格证填写合格证编号炉（罐）号级别、直径牌号 HRB335（或） HRB400 试件数量拉伸 2 根弯曲 2 根工程部位代表数量送样状态型钢规格检验项目直径、理论重量、抗拉强度、屈服强度、断后伸长率、冷弯（或）直径、理论重量、抗拉强度、屈服强度、最大力总伸长率、冷弯备注理论重量：5根试件取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书年月日表格编号：QXJC—4215—2011 委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴证人监理人签名通讯地址委托人委托人签名检测依据 GB1499.2-2007 检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。 4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。 5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（钢筋试件）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验进场时间样品名称钢筋检测编号试件名称热轧光圆生产厂家按合格证填写合格证编号炉（罐）号级别、直径牌号 HPB235 试件数量拉伸 2 根弯曲 2 根工程部位代表数量送样状态型钢规格检验项目直径、理论重量、抗拉强度、屈服强度、断后伸长率、冷弯（或）直径、理论重量、抗拉强度、屈服强度、最大力总伸长率、冷弯备注理论重量：5根试件取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书年月日表格编号：QXJC—4215—2011 委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴证人监理人签名通讯地址委托人委托人签名检测依据 GB1499.1-2008 检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。 4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。 5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（钢筋焊接、机械连接）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验送样状态无横向裂纹、无烧伤样品名称钢筋焊接检测编号连接方法闪光对焊试件性质试焊（或）成品焊级别、直径牌号 HRB335 HRB400 母材检验编号本批接头施焊日期月日起月日起月日起月日起月日止月日止月日止月日止试件数量拉伸 3 根弯曲 3根施工部位代表数量 300根检验项目抗拉强度、冷弯备注取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书年月日表格编号：QXJC—4215—2011 委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴证人监理人签名通讯地址委托人委托人签名检测依据 JGJ18-2003 检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。 4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。 5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（钢筋焊接、机械连接）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验送样状态表面平整、无凹陷焊接样品名称钢筋焊接检测编号连接方法电弧焊试件性质试焊（或）成品焊级别、直径牌号 HRB335 （或） HRB400 母材检验编号本批接头施焊日期月日起月日起月日起月日起月日止月日止月日止月日止试件数量拉伸 3 根弯曲施工部位代表数量 300根检验项目抗拉强度备注取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书年月日表格编号：QXJC—4215—2011 委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴证人监理人签名通讯地址委托人委托人签名检测依据 JGJ18-2003 检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。 4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。 5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（钢筋焊接、机械连接）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验送样状态无缺陷符合要求样品名称钢筋焊接检测编号连接方法机械连接试件性质试焊（或）成品焊级别、直径牌号 HRB335 HRB400 母材检验编号本批接头施焊日期月日起月日起月日起月日起月日止月日止月日止月日止试件数量拉伸 3 根弯曲施工部位代表数量 300根检验项目抗拉强度备注取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书年月日表格编号：QXJC—4215—2011 委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴证人监理人签名通讯地址委托人委托人签名检测依据 JGJ/T107-2010 检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。 4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。 5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（石子砂）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验样品名称普通混凝土用碎石样品数量 100Kg 品种规格 20-40mm、16-31.5mm 10-20mm、5-25mm 代表数量 400m ³ 送样状态无杂物、无污染符合检测要求工程部位生产厂家全称检验项目筛分析、表观密度、堆积密度、含泥量、泥块含量、针片状颗粒含量备注：取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书年月日表格编号：QXJC—4215—2011 委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴证人监理人签名通讯地址委托人委托人签名检测依据 JGJ52-2006 检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。 4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。 5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（石子砂）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验样品名称普通混凝土用砂样品数量 60Kg 品种规格代表数量 400m ³ 送样状态无杂物、无污染符合检测要求工程部位生产厂家全称检验项目筛分析、表观密度、堆积密度、含泥量、泥块含量备注：取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书年月日表格编号：QXJC—4215—2011 委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴证人监理人签名通讯地址委托人委托人签名检测依据 JGJ52-2006 检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。 4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。 5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（水泥）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验工程部位样品名称水泥水泥品种普通硅酸盐水泥强度等级 P.O42.5R 或P.O42.5 生产厂家依据合格证填写全称出厂日期出厂编号代表数量 200T 送样状态无受潮、无杂物、封样完好样品数量 12Kg 检验项目抗压强度、抗折强度、凝结时间、安定性、标准稠度备注：取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书年月日表格编号：QXJC—4215—2011 委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴证人监理人签名通讯地址委托人委托人签名检测依据 GB175-2007 检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。 4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。 5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（水泥）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验工程部位样品名称水泥水泥品种复合硅酸盐水泥强度等级 P.C 32.5R 或 P.C 32.5 生产厂家依据合格证填写全称出厂日期出厂编号代表数量 200T 送样状态无受潮、无杂物、封样完好样品数量 12Kg 检验项目抗压强度、抗折强度、凝结时间、安定性、细度、标准稠度备注：取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书年月日表格编号：QXJC—4215—2011 委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴证人监理人签名通讯地址委托人委托人签名检测依据 GB175-2007 检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。 4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。 5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（砖、砌块）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验工程部位样品名称蒸压加气砼砌块生产厂家依据合格证填写全称生产日期强度等级（级别） A3.5 B06 （或） A2.5 B05 代表数量 1万检验项目抗压强度、体积密度送样状态无弯曲、疏松、无油污样品数量 18块规格尺寸 100×100×100 备注：取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书年月日表格编号：QXJC—4215—2011 委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴证人监理人签名通讯地址委托人委托人签名检测依据 GB11968-2006 检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。 4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。 5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（砖、砌块）委托编号样品编号

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