从伏邪认识多发性硬化病因病机的探讨及启示.pdf

2023 年第 24 卷第 7 期761临床研究与经验761从伏邪认识多发性硬化病因病机的探讨及启示邓 亮1，刘建春1，王 青2，殷金珠3，尉杰忠1，马存根1，2（1.山西大同大学中医药健康服务学院/山西大同大学附属医院神经内科，山西 大同 037009；2.山西中医药大学神经生物学研究中心/国家中医药管理局多发性硬化益气活血重点研究室，山西 晋中 030619；3.山西省卫生健康委员会神经疾病防治重点实验室/国药同煤集团总医院，山西 大同 037003）摘要 多发性硬化（multiplesclerosis，MS）是中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘性疾病，特点为病灶部位分布广泛且病程缓解与复发反复出现，其临床症状、体征复杂多样。目前，关于多发性硬化的病因病机尚无统一的认识。研究表明，伏邪是多发性硬化发病和复发的关键，正虚邪盛是多发性硬化伏邪形成的主要病机。本研究着重从伏邪导致MS的病因病机进行探讨，认为肝、肾、脾三脏功能失调，邪气深伏体内，治疗当兼顾透达邪气，为中医临床审证求因、辨证论治提供更多思路。关键词 多发性硬化；伏邪；病因病机；脾；肝；肾中图分类号：R277.7 文献标识码：A DOI：10.19763/ki.2096-7403.2023.07.13Discussion and Enlightenment on etiology and pathogenesis of multiple sclerosis from the perspective of hidden pathogenDengLiang1，LiuJianchun1，WangQing2，YinJinzhu3，YuJiezhong1，MaCungen1，2（1.SchoolofChineseMedicine，ShanxiDatongUniversity/DepartmentofNeurology，AffiliatedHospitalofShanxiDatongUniversity，DatongShanxi037009；2.NeurobiologyResearchCenter，ShanxiUniversityofChineseMedicine/InvigoratingQiandActivatingBloodKeyLaboratoryofMultipleSclerosisCirculation，NationalAdministrationofTraditionalChineseMedicine，JinzhongShanxi030619；3.KeyLaboratoryofPreventionandTreatmentofNeurologicalDiseases，HealthCommissionofShanxiProvince/SinopharmTongmeiGroupGeneralHospital，DatongShanxi037003）Abstract Multiplesclerosis（MS）isachronicinflammatorydemyelinatingdiseaseofthecentralnervoussystem，whichischaracterizedbyawidedistributionoflesionsandtherecurrenceofthecourseofremissionandrelapse.Itsclinicalsymptomsandsignsarecomplexanddiverse.Atpresent，thereisnounifiedunderstandingoftheetiologyandpathogenesisofMS.ManystudieshaveshownthathiddenpathogenisthekeytotheonsetandrecurrenceofMS，anddeficienthealthyqiandexcessivepathogenicfactorsarethemainpathogenesisofhiddenpathogeninMS.ThisstudyfocusesontheetiologyandpathogenesisofMScausedbyhiddenpathogen.Itisbelievedthatthedysfunctionofliver，kidneyandspleeniscausedbytheexcessivepathogenicfactorsinthebody，andthetreatmentforMSshouldeliminatepathogenicfactors，whichprovidesmoreideasfortheclinicaldeterminationofetiologicfactorsbasedondifferentiationandsyndromedifferentiationofMSintraditionalChinesemedicine.Keywords multiplesclerosis；hiddenpathogen；etiologyandpathogenesis；spleen；liver；kideny基金项目 国家自然科学基金项目（81473577）；药用资源与天然药物化学教育部重点实验室开放课题（2019004）；山西省卫健委医学科技领军团队（2020TD05）；山西省中医药管理局科研课题（2020ZYYC007）；山西省卫健委神经疾病防治研究重点实验室（2020SYS20）作者简介 邓亮，硕士，讲师，Email：通讯作者 马存根，博士，教授，博士生导师，Email：多发性硬化（multiplesclerosis，MS）是一种中枢神经系统（centralnervoussystem，CNS）炎性脱髓鞘自身免疫性疾病。近年来随着核磁共振技术在临床上的广泛应用，MS的确诊者日益增多。本病的主要特点为空间多发性和时间多发性，其确切的病因病机尚不完全清楚。临床实践证明，中药、针灸可通过调节人体的免疫功能，有效缓解MS病情，减少发作次数和改善发作严重程度，显示其独特的治疗优势1-2。故加强中医药对MS的研究、预防和治疗有着深远的意义。中医伏邪学说始于黄帝内经，邪伏体内导致疾病的慢性进展是伏邪致病的特点3。多项研究表明，伏邪是MS发病和复发的关键，正虚邪盛导致脏腑亏虚、功能失调为MS致病之本4-6，本研究着重从伏邪导致MS之病因、致病之本、病机及治则等方面阐述，以期为MS中医临床辨证论治提供更多思路。1 外感引动伏邪为MS致病之因伏邪是指藏伏于体内而不立即发病的病2023 Vol.24 No.7762临床研究与经验762邪7。伏邪致病是指感而潜伏不发或临床病愈后邪气潜伏体内，在一定诱因下导致机体再次发病。伏邪致病具有隐匿潜伏、病程缠绵、暗耗正气等特点。现代医学认为，MS发病是遗传、感染和环境因素共同作用的结果。中医学认为，MS的病因为先天不足，后天失调，外感引动伏邪发作，是内因和外因相互作用的结果。1.1 MS 的发病特征符合伏邪致病的特点伏而不发，伺时发病是伏邪的基本特征。随着时间的推移，体内外环境的变化，伏邪有可能会发生改变，伏邪在体内潜伏的位置也会发生深浅的变化，即伏邪在时间和空间上具有动态性。当邪气在体内积聚到一定程度，待人体正气衰弱之际，或因外邪诱发“伺机”而导致相关疾病，即伏邪能够自我积聚，导致疾病反复发作，甚至屡发屡重8-9。MS患者不论是因病毒感染、自身免疫反应，还是遗传因素致病，通常不是立即发病，而是存在一个积累的过程。MS起病年龄多在青壮年，以突发或渐进性视力减退、肢体乏力、麻木、共济失调、言语不清等为临床表现。临床特点为CNS白质散在多发性脱髓鞘和继发性胶质增生形成硬化斑块，累及脑室周围白质、视神经、脊髓、脑干及小脑等处。病程以反复发作或进展性加重为特点，呈现症状和体征的空间多灶性及病程的时间多发性4。MS发病具有时间和空间多发性，首发之后，可有数月或数年的缓解期，以后会出现复发、缓解、进行性加重，符合伏邪致病特点，由此认为外邪触动伏邪、正虚邪盛是MS致病之因。MS患者由于邪伏于内，若正气不足，感邪发病，则出现肢体乏力、视力下降等症状；若正气尚足，感邪不发，邪气潜伏于内，积聚到一定程度，新感引动体内伏邪后导致疾病复发。如此正邪相争，更耗正气，正是其复发病情较重的主要原因5-6。随后由于病情反复会演变为继发进展型，病变损伤逐渐加重。1.2 MS 的遗传易感性与伏邪伏而不发、伺时发病的特征相符合遗传易感性在MS发病中起着重要作用，具有明显的家族倾向性，原因是患者亲属与患者有共同的遗传物质，如兄弟姊妹可同时罹患。研究认为，MS患者一级亲属患病危险较一般人群大1215倍，单卵孪生的患病一致率为25%50%9。流行病学资料显示，MS发病多在2040岁10，这与邪气伏藏，留而不发，伺时发病的特点相符合。2040岁这个时期正是人体正气逐渐充盈之时，正气充盈至足以抗邪的程度则邪气得以外发，正盛即要祛邪。即使人体正气未发生明显变化，所伏之邪气也可以由少到多，由弱到强，正邪相争故而发病11。个体差异、先天禀赋不同导致MS的遗传易感性，与伏邪伏而不发、伺时发病的特征相符合。2 正虚邪盛导致脏腑亏虚、功能失调为MS致病之本人体发病是正邪斗争的过程，决定发病与否的关键因素是正气的强弱。素问 刺法论篇 曰“正气存内，邪不可干”；灵枢 口问 云“邪之所在，皆为不足”。正气不足是发病的内因，邪气必然伏于正气亏虚之处。MS由于邪伏于体内，耗伤正气，日积月累，导致脏腑亏虚，功能失调，其病位在CNS，发病与肝、肾、脾关系最为密切。2.1 MS 与肾肾为先天之本，内宅元阴元阳、肾精肾气，肾中精气乃机体生命活动之本。肾主生殖、遗传，主骨生髓，素问 六节脏象论篇 曰“其充在骨”，指出肾中精气之外现在骨。肾中精气空虚，不能滋养骨髓，骨弱无力，可见身躯酸软、肢体运动障碍，甚至瘫痪。脑为髓海，主管人的生命活动。肾的精气充养脑髓，肾中精气充盈则髓海得养，就能充分发挥其神明之府的功能。若肾精不足，髓海空虚，脑神失司，神经传导失常，可出现共济失调、目眩昏花等运动、感觉异常12。现代研究表明，MS有明显的遗传倾向，中医理论中与遗传相关的脏腑是肾。遗传与肾关系密切，胚胎由父母先天之精相合而成，若父母先天禀赋不足，肾气亏虚，则导致胎儿出生以后，易于感触外邪而发病；或父母身中邪气，传于后代，导致后代患病，则呈现出患病的遗传相关性13。MS患者病程通常有初发期急性起病，以后缓解与复发缓慢进行性加重的表现。MS患者由于先天禀赋不足或素体正气亏虚，固护乏力，邪伏于2023 年第 24 卷第 7 期763临床研究与经验763体内脑、脊髓等正气薄弱之处，由新感诱发而导致发病，进入急性发作期；在缓解期，由于无力抗击伏邪，遗留伏邪进一步聚集，正虚邪恋，虚实夹杂，导致MS迁延难愈，日积月累，必愈损人体精血，久必伤肾，最终不可避免地导致疾病不断进展。素问 海论篇云“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。MS表现的多种症状，如眩晕、视力下降、肢体瘫软、行动不稳，均与肾精亏虚、髓海失充有关。随着MS复发次数的增加及病情演变会产生新的病灶或症状，致残程度加重14。2.2 MS 与肝肝主疏泄与藏血。肝主疏泄是指肝具有疏通、畅达全身气机，促进精血津液的运行输布、脾胃之气的升降以及舒畅情志等作用。肝在体合筋，在窍为目，肝主藏血是指肝贮藏充足的血液，可濡养筋脉及形体官窍，使其发挥正常生理功能。如素问 五脏生成篇 曰：“故人卧血归于肝。肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”肝血或肝阴不足，不能荣筋养目，头目失濡，则出现头晕头痛、两目干涩、视物昏渺，甚则青盲；筋脉得不到濡润，则出现肢体麻木、筋脉拘挛不利、手足震颤、关节拘急、抽搐等。同时患者易于感受外风，也与血虚失于涵养有关。故古人有“治风先治血，血行风自灭”之说15-16。MS多发于高纬度地区，女性比较多见。女子以肝为先天，以血为本。肝在五行中属木，主风，易受风寒侵袭，高纬度地区气候寒冷，MS患者邪伏体内，易伤肝经。MS多数症状均与肝有着密切的关系。内经 云“诸风掉眩，皆属于肝”。肢体震颤、动摇、头晕眩、眼球震颤等症状皆为肝血不足，血虚生风、筋目失养所致；MS病程长，复发缓解病情缠绵，患者多长期受疾病折磨，心情不舒，肝之疏泄失职，气机不得畅达，日久肝气郁结，则见精神抑郁、胸胁胀闷或烦躁易怒、头晕胀痛、失眠多梦等症状17。PattenSB等18研究显示MS患者患抑郁症概率明显高于非MS患者，两者有明显的相关性。肝肾同居下焦，肝藏血，肾藏精，精血相互化生，相互滋养。MS患者由于肝肾不足，相互化生乏源，则出现肢体无力、眼部症状、感觉及情绪异常等。2.3 MS 与脾脾为后天之本，气血生化之源，主运化，主肌肉。脾气不但能将饮食物化为水谷精微，为化生精气血津液提供充足的养料，而且能将水谷精微吸收并转输至全身的肌肉及五脏六腑，使其发挥正常功能，并能充养先天之精，是维持人体生命活动的根本19。如素问集注 五脏生成篇 所说“脾主运化水谷之精，以生养肌肉”。素问 阴阳应象大论篇 说“清阳实四肢”，即四肢的营养输送全赖于清阳的升腾宣发。脾气健运，则四肢营养充足，活动灵活有力；倘若脾失健运，清阳不升，营养物质失于输布，则四肢营养不足，出现肌肉瘦削，软弱无力，甚至痿废不用。正如 素问 太阴阳明论篇 所云“四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾乃得禀也”19。MS临床症状多样，病名多变，当代大多数医家将MS归为中医学“痿证”范畴来进行研究。健脾胃、生精气是治疗痿证的基本原则。素问 痿论篇 称“治痿独取阳明”“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋立骨而利机关”，阳明即足阳明胃经，与脾胃有着密切的关系。现代著名医家邓铁涛先生据其多年临床经验认为，MS发病与脾胃虚弱、气血不足有着密切的关系，正虚为本，邪实为标20。证治汇补 有“凡人病后手足痿弱者，皆属于气虚。所谓脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，故不用是也”。故MS患者邪伏体内，日久难去，疾病缓解反复复发，导致脾胃受损，脾失运化，水湿转输障碍，则生痰阻脉，经络不通，发为肢体活动不利；脾胃枢机不利则出现开窍不利、言语不清、吞咽困难等症状。3 肝、肾、脾三脏虚损，功能失调、痰瘀互结为伏邪引发MS之病机MS发病与肝、肾、脾关系最为密切。肾为先天之本，脾为后天之本，先天温养激发后天，后天补充培育先天；肾藏精化气，肝藏血，肝肾精血的充养是脑髓功能充分发挥的保证；肝主疏泄，调畅气机，协调脾胃升降；脾气健旺，有利于肝疏泄功能的发挥。肝气疏泄失常，脾首当其冲为其所害，两脏在气的运行方面相互影响，相辅相成。2023 Vol.24 No.7764临床研究与经验764MS患者由于邪伏体内，日久难去，导致脏腑虚弱，尤其是肝脾肾三脏虚损，运转失常，配合失和，化生痰瘀，阻气滞血，导致疾病缠绵难愈。或由肾精亏虚，脾失先天温煦，导致脾肾阳虚；肝失先天滋养，导致肝肾阴虚；或由肝失疏泄，使脾的运化功能失常、血运不畅和津液的输布代谢障碍；或由脾伤而致脾失健运，痰浊内生，气血生化不足，气虚无力推动血运，使瘀血内停，阻塞经脉，最终形成痰浊、瘀血等病理产物21。4 扶正固本，三脏共治，兼以透邪，为伏邪引发MS之治则与其他疾病相比，MS邪伏的部位在CNS，临床症状表现多样。伏邪的基本特点是“潜伏”“深藏”，祛除伏邪不宜直攻，直攻不但不易祛除邪气，反易伤及正气。透法是祛除伏邪重要的治疗法则，透法之意在于透邪外达，不闭门留寇。或透邪达表，或透邪清里，或疏泄气机等，在辨证论治的同时，轻清宣泄，因势利导，给伏邪以出路，把伏邪透出去。其关键在于一定要将邪除尽、除透，否则邪伏残留，导致疾病反复，功亏一篑。所以MS的治疗以扶正祛邪贯穿始终，王松龄教授认为MS病机复杂，证候常相兼出现，不可单单责之于一脏，治疗时要肝、脾、肾共治，扶正祛邪并顾12。坚持病证结合，治随证变，辨证调整用药，兼顾病因，透达伏邪，方能有效防治MS复发。5 结 语综上所述，MS临床症状复杂，变化多端。外邪引动伏邪为MS致病之因，正虚邪盛导致脏腑亏虚、功能失调为MS致病之本。肝、肾、脾三脏虚损，功能失调，痰瘀互结，为伏邪引发MS之病机；扶正固本，三脏共治，兼顾透邪，为伏邪引发MS之治则。治疗MS要将扶正祛邪贯穿始终，坚持审证求因，辨证论治，这样才能做到防治结合，有效改善患者症状，减少复发。参考文献1 帕丽丹吾术尔，刘丰.多发性硬化的中医药治疗进展J.新疆中医药，2006，24（4）：95-98.2 李璟，赵海音.秦亮甫治疗多发性硬化的临床经验J.上海中医药杂志，2007，41（2）：12-14.3 崔志忠，刘珊珊，招远祺.从“伏寒理论”假说论治多发性硬化J.中国中医基础医学杂志，2019，25（9）：1207-1208，1211.4 王立新.从伏邪学说论治多发性硬化J.南京中医药大学学报，2014，30（6）：507-509.5 赵雪松，樊永平.从伏邪学说探讨多发性硬化的治疗思路J.北京中医药，2018，37（1）：66-69.6 彭皓均，吴彦，吴智兵，等.以“伏气学说”探讨多发性硬化的病因及发病规律J.广州中医药大学学报，2014，31（4）：648-650.7 李经纬，余瀛鳌，蔡景峰，等.中医大辞典M.北京：人民卫生出版社，1995：526.8 姜宜惠.内伤伏邪的理论研究D.哈尔滨：黑龙江中医药大学，2010.9 袁卫玲，张青青，王敏.伏邪辨识过敏性鼻炎滞后发病探析J.中华中医药杂志，2019，34（2）：524-526.10 王维治.神经病学M.北京：人民卫生出版社，2006：1140，1142.11 李坤宁，张庆祥，徐成岩，等.伏邪病因病机特点的探析J.中国中医急症，2019，28（12）：2170-2173.12 李小芳，刘志华，李方方，等.王松龄教授从肝、脾、肾共治多发性硬化经验J.中医研究，2021，34（10）：74-77.13 朱文浩，高颖.论多发性硬化与肝肾的关系J.中国中医急症，2012，21（12）：1918-1919.14 王丹，贺从从，武继涛，等.郑绍周基于伏毒论治多发性硬化经验J.中医学报，2022，37（5）：1010-1014.15 张法英，李黎，刘洋.多发性硬化的病因病机探讨J.中国中医基础医学杂志，2015，21（4）：380，394.16 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