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外科围手术期抗菌药物应用分析

黎碧云 （福建省厦门市第二医院药学部 361026）

摘要 目的：了解外科围手术期抗菌药物的使用情况，以促进医院抗菌药物的合理使用。方法：采取随机抽样，对2009年度普外、泌尿外科、胸外科、妇产科等手术科室198份病例进行回顾性调查。结果：围手术期预防用药率为98.98%，平均用药时间3.50天，术后联合用药率为35.35%，术后用药＜48h为45.46%。结论：我院手术科室围手术期预防用药没有严格执行临床指导原则，还存在一些问题。针对此问题，应继续加大力度对临床进行抗菌药物规范使用的宣传，召开课题研讨，加强沟通协调，通过行政干预，促进围手术期预防应用抗菌药物更加合理，减少或避免抗菌药物的各种不良反应及耐药性的产生，以达到安全、有效的目的。
关键词：外科；围手术期；抗菌药物；合理用药

1 资料与方法
1.1 对象：2009年度我院出院病例198例。　　
1.2 调查方法：以随机抽取的方法抽取198份病例进行检查、登记并进行统计，检查统计项目包括科室、性别、年龄、手术名称及持续时间、手术种类（切口类型）、术前及术后用药情况（具体的品种：药物选择、剂量、频次、溶媒选择、给药途径、用药时间、是否联合用药和更换药物等）。

2 结果
2.1 病例基本情况
按科室分布计：普外49例、泌尿外科12例、胸外科26例、骨科27例，妇产科63例，耳鼻喉科16例，神经外科5例，按手术种类计，清洁手术（Ⅰ类切口手术）78例，清洁—污染手术（Ⅱ类切口手术）120例；按性别计，男90例，女108例；按年龄计，＜14岁11例，≥14岁且≤70岁185例，＞70岁2例，平均年龄33.5岁，最大78岁，最小1.5岁。平均住院时间13.2天/人。
2.2 抗菌药物品种选择
2.2.1 I类切口手术有预防指征共33例
其中手术时间手术＞3h的1例；年龄＞70岁2例；涉及重要器官5例；有异体植入物：骨科17例+普外8例。
2.2.2 药物选择的适宜性
①选择药物超出“相关管理规定” ：预防用药首选β-内酰胺+酶抑制制（哌拉西林舒巴坦9例、美洛西林舒巴坦2例、替卡西林钠克拉维酸钾5例、头孢哌酮舒巴坦1例）17例；无过敏史选择克林霉素2例；对头孢过敏患者，首选阿奇霉素1例。
②药物选择起点高：选择头孢呋辛7例、头孢美唑4例，预防厌氧菌首选替硝唑、奥硝唑共7例。
2.2.3 联合用药
在198例手术中，术后联合用药有70例（预防厌氧菌选择替硝唑、奥硝唑有7例），联合用药率为35.35%。
2.2.4 更换药物
①更换抗菌药物有1例，并且无理由说明。
②术前、术后用药不一致4例。
2.3抗菌药物的使用
（1）单次剂量：没有发现不正确
（2）给药频次: 没有发现不正确
（3）溶剂选择：没有发现不正确
（4）给药途径不当：没有发现不正确
2.4抗菌药物使用时机及使用时间
（1）用药时间
①术前：未在术前2h内给药16例；急诊手术5例；术前2-0.5h给药177例，合格率为89.39%。
②术中：手术＞3h，术中未追加1例。
③术后：不符合《抗菌药物临床应用指导原则》和“38号文件”（术后用药时间＞48h），用药时间过长：本次抽查中I类切口手术78例，围手术期平均用药时间3.35天，其中术后未用2例，最长的用药时间为14天。II类切口手术118例，围手术期平均用药时间为3.59天，其中用药时间最短的为1.5天，最长的为11天。
（2）出院带药情况：无感染指征出院带药2例。
2.5其他
（1）术后切口感染：198例手术中无一例术后切口感染，感染率为0%。
（2）超过围手术期病原菌检测情况：无1例做病原菌检测。

3 讨论与分析
3.1过分依赖抗菌药物预防感染
198例中Ⅰ类切口手术78例（有33例Ⅰ类切口手术存在高危因素，有用抗生素指征），Ⅱ类切口手术120例，可是本次检查只有2例术后没有使用抗生素，其他均使用抗生素，围手术预防用药率为98.98%，临床科室对滥用抗生素危害认识不足，过分依赖抗菌药物预防感染。
3.2抗菌药物应用指征掌握不严、疗程过长
《抗菌药物临床应用指导原则》指出：Ⅰ类清洁手术时间＜2h，术前用药1次即可，除了手术范围大、时间长、污染机会增加（消化道、呼吸道与女性生殖道手术）；存在术后感染的高危因素（高龄、营养不良、糖尿病、免疫功能低下等）；一旦感染后果严重的手术（颅脑、心脏大血管、门脉高压症手术等）；有异物植入的手术（人工关节、心脏瓣膜置换、血管移植术等）或术前已经发生细菌污染（如开放创伤）时，可再用一次或数次到24h，特殊情况可以延长到48h，Ⅱ类切口预防用药时间亦为24h，必要时延长到48h[1]。
然而本次检查发现：术后预防用药时间偏长，Ⅰ类切口平均用药3.35天/人，Ⅱ类切口平均用药3.59天/人，术后用药＞48h为54.54%，超过了指导原则规定的围手术期预防用药时间。围手术期预防用药时间过长，主要原因是临床医师对手术感染存在忧虑。
3.3抗菌药物选用不合理
根据《抗菌药物临床应用指导原则》结合38号：围手术预防用药要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和患者有无易感染等因素，按照《常见手术预防抗菌药物表》中规定的手术名称来合理选择抗菌药物，一般选用对G+ 杆菌作用强的，对G-－杆菌兼有作用的一、二代头孢菌素类抗菌药物。
本次检查发现：预防用药有首选β-内酰胺+酶抑制制剂、三代头孢菌素、依替米星、阿奇霉素、替硝唑、奥硝唑等，主要表现为用药起点较高，价格昂贵，广谱。由于手术切口部位的感染主要是由G+ 杆菌引起，《常见手术预防抗菌药物表》要求使用一二代抗菌药物，部分手术可以采用头孢曲松，而三代头孢菌素是针对G-杆菌作用强的广谱抗生素；β-内酰胺+酶制剂适用于因产β-内酰胺酶而对β-内酰胺类药物耐药的细菌感染，不用于围手术期预防用药；氨基糖苷类因具有肾毒性、耳毒性和神经肌肉阻滞作用，也不用于围手术期预防用药；大环内酯类抗生素是抑制剂，一般也不推荐做围手术期用药；对于头孢菌素过敏时针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对G-杆菌科选用氨曲南。
3.3抗菌药物用药时机不当
预防用药的给药时机极为关键，因为最需要提供保护的时间是术后的最初3 h，即在细菌定植发生之前，因此抗菌药物必须在手术前给予，即术前0.5～2h内给药或麻醉开始时给药，使手术切口暴露局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度；手术时间＞3h，或失血量＞1500ml，可术中给予第2剂，以保证在整个手术期间切口部位有充分的有效浓度，使病原菌不能定植和引起感染[2]。本次检查发现：198例中术前30分钟未用抗生素有16例；手术＞3h，术中未追加1例。说明还有部分医生没有意识到把握预防性给药时机的重要性。
3.5联合用药
根据《指导原则》围手术期用药应以单一用药为主，对于单一药物不能有效控制的混合感染，可以联用，但必须有明确的指征。本次检查发现：外科阑尾手术和妇科经阴道的手术多采用联合用药，主要以甲硝唑+头孢菌素类联用（预防厌氧菌选择替硝唑、奥硝唑有7例），联合预防用药率为35.35%。甲硝唑属硝基咪唑类抗菌药物，对大多数厌氧菌具有强大抗菌作用，而且目前外科感染的致病菌以革兰氏阴性菌和厌氧菌为主[3] ，因而该类药与抗生素联用可扩大抗感染范围和增强抗菌作用，提高疗效，其联用是合理的。

4.结论
本次调查可见我院手术科室围手术期预防用药基本符合《抗菌药物临床应用指导原则》，还存在一些问题。针对这些问题，应继续加大力度对临床进行抗菌药物规范使用的宣传，召开课题研讨，加强沟通协调，通过行政干预，促进围手术期预防应用抗菌药物更加合理，减少或避免抗菌药物的各种不良反应及耐药性的产生，以达到安全、有效的目的。

参考文献
[1]中华外科杂志编辑委员会，中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南［J］.中华外科杂志,2006，44（23）：1594-1596.
[2]景莉，曾仁杰，赵晓丹.23例围手术患者预防性应用抗菌药调查与分析［J］.中国药房，2004，15（4）：228.
[3]王佩，李玉珍，黄靖等.万古霉素预防手术部位感染的临床应用分析［J］.中国医院用药评价与分析，2005，5（3）：157.

作者简介：黎碧云，女（1967.8-）。毕业于中国药科大学，主管药师，从事临床药学工作，联系电话：[phone]，E-mail：lby670809@.