新地质灾害防治工程常用表格.docx

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地质灾害防治工程常用表特别声明：本表格由三峡大学建筑设计研究院地质灾害防治工程秭归监理部整理、编定，版权所有，如要使用，请联系。表1目录表1－1.工程设计图文件签审单表1－2.施工组织设计审批表表1－3.工程测量成果报审单表1－4.工程测量记录表1－5.工程测量复核记录表1－6.进场设备报审表表1－7.进场材料检验报审单表1－8.工程主材料报审汇总表表1－9.单位工程开工申请书表1－10.分部（分项）工程开工申请书表1－11.分部（分项）工程开工许可证（在监理工作管理用表中使用）表1－12.工程分（转）包申请表（此表删除）表1－13.工程承包单位暂停工程报告表1－14.工程复工申请书表1－15.工程事故报告单表1－16.事故处理报告表1－17.工程质量缺陷处理申报表表1－18.工程变更申请报告表1－19.合同工程项目延长工期申报表表1－20.工程索赔申报表表1－21施工现场施工表表1－22施工影响签证表表1－23工程测量交桩签证单表1－24监理通知书回复表1-1 工程设计图文件签审单设计（勘察）单位：合同号 NO：设（勘）序号设计文件名称文图号报送份数监理单位签审记录设计︵勘察︶单位报送记录本批报送图纸件，文字报告和说明件。设计（勘察）单位：（公章）单位负责人：日期：年月日监理单位审签意见监理单位：（公章）审签人：日期：年月日说明：一式三份报业主单位，审签后返回报送单位一份。表1-2 施工组织设计审批表工程名称合同号 NO：施致监理单位：现报上工程的施工组织设计（见附件），请予以审查和批准。承包单位：（公章）技术负责人：单位负责人：：日期：年月日监理单位审批意见 □ 同意 □ 修改后再报 □ 不同意（以下写出具体意见）监理单位：（公章）项目监理负责人：总监理工程师：日期：年月日业主单位审核意见业主单位：（公章）核准人：日期：年月日说明：一式三份，监理单位审批后，送业主单位审定。审定后由监理单位退承包单位一份。表1-3 工程测量成果报审单工程名称合同号 NO：施承包单位报送记录致监理单位：根据合同要求，我单位已完成的测量工作，施测成果经验收合格，特报审批。承包单位：（公章）技术负责人：单位负责人：：日期：年月日工程部位和编号测量单位施测项目 □地形测量 □控制测量 □施工测量 □变形测量 □剖面测量 □收方测量 □ 施测内容测量说明承包单位复检记录复检人：复检日期：年月日报送附件记录 1. 2. 3. 4. 5. 6. 监理单位审签意见结论：□合格 □纠正差错后合格 □纠正差错后再报 □ 监理单位：（公章）审签人：日期：年月日说明：一式三份，监理单位审签后，返回申报单位一份，送业主单位一份。表1-4 工程测量记录承包单位合同号 NO：施工程名称图纸编号工程部位测量项目使用仪器测量单位坐标依据施测日期施测人高程依据复测日期复测人气象条件复测及检测人中误差测量负责人测量示意图测量成果测量点号坐标高程备注 X Y Z 说明：一式二份，一份作为工程测量报审附件。表1-5 工程测量复核记录工程名称合同号 NO：施复核部位测量单位原测施人复核测量人原施测日期 _______年_____月_____日复核测量日期 _______年_____月_____日测量复核情况︵草图︶备注说明：一式二份，一份作为工程测量报审附件。表1-6 进场设备报审表工程名称合同号 NO：施承包单位报送记录致监理单位：下列设备已按合同规定进场，并计划投入工程运用，请你查验签证，准予使用。承包单位：（公章）单位负责人：日期：年月日序号设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用工程项目备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 监理单位意见 1. 准予进场使用的设备； 2. 更换后再报的设备； 3. 还需补充的设备； 4. 监理单位：审签人：日期：年月日说明：一式三份，监理单位审签后，返回承包单位一份，送业主单位一份。表1-7 进场材料检验报审单承包单位合同号 NO：施工程名称工程施工时段材料记录材料名称规格数量产地或厂家合格证编号出厂编号材料外观进场日期检查日期使用部位归档编号储存情况储存地点或库号抽检方式抽样数量主要质量检测指标试验项目编码试验项目规定值试验值试验结论承包单位填报记录经自检合格并审核无误，申报进场使用。填报人：单位负责人：日期：年月日监理单位意见审签人：日期：年月日附件目录 1，准予进场使用的设备； 3， 2，更换后再报的设备； 4，说明：一式三份，监理单位签证后，返回承包单位一份，送业主单位一份。表1－8 工程主材报审汇总表工程名称：承包单位：合同号： NO：施序号材料名称规格单位申报数量使用工程部位或单元工程名称设计工程量或材料用量消耗定额或损耗率监理确认量说明 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 承包单位填报人：承包单位负责人：监理单位审核人：填报日期：年月日说明：一式三份，监理单位审核后，返回承包单位一份，送业主单位一份。表1-9 单位工程开工申请书工程名称合同号 NO：施致监理单位：鉴于申报工程的施工组织设计已经完成，施工设备已经基本调集进场，人员以及施工组织已经到位，开工条件已具备。申请本工程开工，计划开工日期为年月日，请审批。承包单位：（公章）单位负责人：日期：年月日承包单位申报记录申请开工单位名称及编码计划工程计划首批开工部分工程项目名称及编码附件目录 □施工组织设计 □控制性施工进度计划 □施工设备表 □施工组织及人员计划 □ □ 监理单位签批记录开工指令于申报文件通过审议后转文发送。监理单位：（公章）签批人：日期：年月日说明：一式三份，监理单位审批后，返回承包单位一份，送业主单位一份。表1-10 分部（分项）工程开工申请书工程名称合同号 NO：施单位工程名称单位工程批文编号申请开工分部（分项）工程及编码工程部位申请开工日期年月日计划工期年月日至年月日施工准备工作检查记录序号检查内容检查结果 1 设计文件、施工技术及措施、施工交底记录 2 施工安全、工程管理和质量保证措施 3 主要设备机具的到位情况 4 劳动组织及人员组合安排完成情况 5 建筑材料、成品或半成品报检合格情况 6 水、电、风等必要的辅助生产设施就绪情况 7 场地平整、交通、通讯、临时设施和准备工程就绪情况 8 测量复核记录 9 10 11 附件目录 □分部（分项）工程施工措施计划 □分部（分项）工程施工措施计划 □ □ 承包单位申报记录本工程开工条件已经具备，施工准备已经就绪，报请检查并批准按申请日期开工。承包单位：（公章）单位负责人：日期：年月日监理单位审签意见监理单位：（公章）审签人日期：年月日说明：一式三份，监理单位审批后，返回承包单位一份，送业主单位一份。表1-11 分部（分项）工程开工许可证工程名称合同号 NO：监致施工承包单位：你单位年月日报送的分部（分项）工程开工申请（申请号：NO：）已经通过审议，从即日起可适时安排开工。施工过程中，请加强现场调度和质量管理，注意安全生产，严格按章作业，文明施工，做到确保工程质量要求和施工进度要求，确保工程的顺利进展。监理单位：（公章）签署人：日期：年月日批准开工工程项目及编码计划施工时段年月日至年月日附录说明：一式三份，承包单位、业主单位各一份。表1-12 工程分（转）包申请表工程名称合同号 NO：施承包单位分包理由分包单位分包单位负责人分包合同要素工程名称合同工期从年月日到年月日共计天合同名称承包方式 □联营承包 □包工包料 □包工不包料 □劳务同工 □ 材料供应结算方式 □按业主供应价结算 □按协议价结算 □自行采购 □ 工程结算方式 □总价承包 □单价承包 □协议结算 □ 管理费率工程总造价的 % 合同总价（万元）资质预审记录营业执照 □ 有 □ 无用工手续 □ 齐备 □ 基本齐备 □ 无资质等级设备投入税务申报手续 □ 有 □ 无资信条件附件目录 □ 营业执照复印件 □ 资质等级证复印件 □ 税务证明复印件 □ 施工（勘察）设备和质检仪器明细表 □ 分包单位项目人员明细表 □单位业绩及证明复印件 □ 承包单位申报记录报送分（转）包单位有履行合同能力，并由我保证工程按总承包合同文件规定进行。承包单位：（公章）单位负责人：日期：年月日监理单位审签意见 □批准 □不批准 □补充资料再报 □ 监理单位：（公章）审签人：日期：年月日说明：一式三份，监理单位审批后，返回承包单位一份，送业主单位一份。表1-13 工程承包单位暂停工程报告工程名称合同号 NO：施致监理单位：由于已发生的本报告所列事实，依据本报告所列合同条款，我要求对报告所列工程项目暂停（或放慢工程进度）。本报告送达监理单位签收的14天后，如果本报告所列事实仍未得到纠正，我将按本报告的要求予以实施。承包单位：（公章）单位负责人：日期：年月日暂停施工或放慢工程进度的原因引用的合同条款支持文件目录附注监理单位签收记录我将即刻报告总监理工程师，以便同时转报业主单位。本签收并未表示监理单位对本报告已经确认。签收人：签收日期：年月日说明：连同支持文件一式三份，监理单位签收后，返回承包单位一份，送业主单位一份。表1-14 工程复工申请书工程名称合同号 NO：施承包单位申请意见致监理单位：工程项目，接到监理[20 ]停号工程暂停指令后，已于20 年月日时暂停施工。鉴于本工程的停工因素已经消除，特报请批准于20 年月日时复工。承包单位：（公章）单位负责人：日期：年月日简要说明监理单位审签意见 □具备复工条件，按复工指令（监理[20 ]复号）执行 □不具备复工条件，仍执行监理[20 ]停号工程暂停指令 □ 监理单位：（公章）签署人：日期：年月日附件目录说明：一式三份，监理单位审签后，返回承包单位一份，送业主单位一份。表1-15 工程事故报告单工程名称合同号 NO：施致监理单位：年月日时，在发生事故，就现场发生情况结果报告如下，待调查成果出来后，再另作详情报告。承包单位：（公章）单位负责人：日期：年月日时事故简要经过注：（工程项目部位：）事故类型 □交通事故 □人身伤害事故 □工程质量事故 □设备事故事故等级 □一般事故 □较大事故 □重大事故 □特别重大事故损失情况 □重伤人，死亡人。 □直接经济损失万元。应急措施初步处理意见监理单位签署记录监理单位：（公章）签署人：日期：年月日说明：一式三份，监理单位审签后，返回承包单位一份，送业主单位一份。表1-16 事故处理报告工程名称合同号 NO：施事故性质预计损失设计管理操作材料费人工费返工工数金额工程名称事故部位事故经过和原因分析：事故处理完成时间：事故处理意见（结论）：承包单位：（公章）技术负责人：单位负责人：：日期：年月日监理单位意见：监理单位：（公章）监理工程师：年月日项目监理负责人：年月日总监理工程师：年月日说明：一式三份，监理单位审批后，返回承包单位一份，送业主单位一份。表1-17 工程质量缺陷处理申报单工程名称合同号 NO：施单位工程名称和编码分部工程名称和编码分（单）项工程名称和编码单元工程名称和编码质量缺陷的工程部位质量缺陷情况简要说明拟采取的修复措施附件目录 □修复措施报告 □修复图纸 □ 计划施工时段承包单位申报记录承包单位：（公章）单位负责人：技术负责人：日期：年月日监理单位审批意见 □按报送措施计划执行 □修改后重新报送 □ 监理单位：（公章）签署人：日期：年月日说明：一式三份，监理单位签署后，返回承包单位一份，送业主单位一份。表1-18 工程变更申请报告工程名称九龙县白杨坪泥石流治理工程合同号 NO：施 B01 单位工程名称排导槽分部工程名称排导槽边墙分项工程名称 3号沟排导槽单元工程名称左侧边墙变更理由 3号沟左侧0+104至0+284因左侧地形较低，开挖后土方边坡极低，如按原设计仰斜式的边墙做法，后面无较硬的土体支撑（只能用土方回填）将无法使边墙稳定，因此要求交此段边墙变更为重力式断面，以保证边墙的稳定。地质鉴定意见工程量变更记录变更工程项目单位设计工程量申报变更工程量合同价格（元）变更价格（元）合同金额（元）变更金额（元） M10浆砌石 M3 340.2 257.58 274.51 274.51 93388.3 70708.3 施工承包单位报送记录本变更申报经审核无误（附件附后），报送审批。（公章）单位负责人：日期：年月日设计（设代）单位意见（公章）签署人：日期：年月日监理单位意见（公章）签署人：日期：年月日业主单位意见（公章）签署人：日期：年月日说明：一式四份，监理单位审签后，返回承包单位一份。表1-19 合同工程项目延长工期申报表工程名称合同号 NO：施致监理单位：由于本申报表所列举的原因，我单位要求对所申报的合同工程项目予以工期顺延，请审查核准。承包单位：（公章）单位负责人：日期：年月日引用数据工程项目与申报延期天数工程项目和编码合同完成工期申报顺延天数变更后的完成工期年月日天年月日支持文件目录 □ 当日记录与签证文件 □ □ 延长工期计算书 □ □ 监理单位签证意见 □不予同意工期顺延 □同意申报单位工程项目工期顺延天 □继续补充报送支持记录和报告 □ 监理单位：（公章）签证人：日期：年月日业主单位审核意见业主单位：（公章）核准人：日期：年月日说明：一式三份，监理单位、业主单位核准后，返回承包单位一份。表1-20 工程索赔申报表工程名称合同号 NO：施致监理单位：由于本申报所列举的原因，根据工程承包合同文件条款规定，我单位要求索赔金额（人民币）元（￥元），特此通知，并请予以审核。承包单位：（公章）单位负责人：日期：年月日索赔原因 □ 工程和合同重大变更 □新发现的地质问题致使设计及工程量发生重大变化 □ 未按规定向承包单位付款 □因工程设计不当而给承包单位造成损失与损害 □ 违约使合同中途终止 □延误提供图纸、签发图纸、指令 □要求进行合同、设计文件、施工规范中未规定的检验 □负责提供的书面数据不准确而给承包单位造成损失 □未按合同规定和监理已审批的施工组织工程进度计划，向承包单位提供对现场的占有权和出入权 □ 索赔详情附件 □索赔事实发生的当时记录 □索赔金额帐单 □ 监理单位意见 □不予受理 □补充报送记录 □已报请业主单位 □继续报送记录 □另行发文通知 □ □ 监理单位：（公章）签署人：日期：年月日说明：一式三份，监理单位审核后，返回承包单位一份，送业主单位一份。表1-21 施工现场会签单工程名称合同号 NO：施会签题目工程部位坐标高程情况描述处理措施签证栏监理单位：施工单位：设计单位：勘察单位：现场签证日期年月日说明：一式五份，各单位一份，送业主单位一份。表1-22 施工影响签证表工程名称合同号施工承包单位 NO：施影响时间自年月日时分至年月日时分合计：影响部位承包单位简述影响情况影响原因：损失情况：填报人：技术负责人：单位负责人：日期：年月日监理单位意见监理工程师：项目监理负责人：日期：年月日备注说明：一式三份，监理单位签证后，返回承包单位一份，送业主单位一份。表1-23 工程测量交桩签证单工程名称合同号 NO：施测量单位施测日期坐标依据高程依据测量示意图测量成果测量点号坐标高程备注 X Y Z 建设单位项目负责人年月日设计单位项目负责人年月日监理单位总监理工程师年月日施工单位项目负责人年月日说明：一式四份，建设、设计、监理、施工单位各一份。表1-24 监理通知书回复工程名称合同号 NO：监致：：回复内容：承包单位：项目负责人：技术负责人：日期：监理审核意见：监理工程师年月日项目监理负责人年月日（如需要）总监理工程师年月日说明：一式三份，送承包单位、业主单位各一份。表2 目录 1，监理日志 2，监理通知书 3，监理工程师现场检查记录 4，监理单位通知单 (此表删除) 5，设计图纸交底会议纪要 6，停工指令 7，工程复工指令 8，工程返工指令（已改） 9，监理工程师现场指示 10，监理协调会议纪要 11，工程洽商记录 (此表删除) 12，工程变更通知单 13，工程承包单位违约通知书 14，工程承包单位违规警告通知书 15，计日工工作通知单 (此表删除) 16，工程承包单位索赔签证单 17，工程业主单位索赔签证单（已改） 18，单位工程缺陷责任期终止证书 19，单位工程移交通知书 20，工程竣工移交证书 21，单位工程开工许可证（新增） 22，工程开工指令（新增）表2-1 监理日志 NO：监工程名称日期年月日星期合同号气温：最高 ℃ 最低 ℃ 气候：上午下午施工单位风向风力降雨量 mm 监理工程师监理单位必要时请施工单位签字，一式二份，送业主单位一份。表2-2 监理通知书工程名称合同号 NO：监致（被通知单位）：现正式通知以下事项：监理工程师年月日项目监理负责人年月日（如需要）总监理工程师年月日说明：一式三份，送承包单位、业主单位各一份。表2-3 监理工程师现场检查记录工程名称阿坝铝厂第七段边坡治理工程合同号 NO：监承包单位海南水文地质工程地质勘察院项目负责人许培文检查项目抗滑桩开挖检查部位护壁检查情况：对抗滑桩开挖15个桩点进行检查，大部份桩按设计要求做好护壁， 21、23、89号三个桩号做护壁时正遇支模部位有大的孤石出现，待大孤石处理后又出现了较

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