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1、 地质灾害防治工程常用表 特别声明：本表格由三峡大学建筑设计研究院地质灾害防治工程秭归监理部整理、编定，版权所有，如要使用，请联系。 表1目录 表1－1.工程设计图文件签审单 表1－2.施工组织设计审批表 表1－3.工程测量成果报审单 表1－4.工程测量记录 表1－5.工程测量复核记录 表1－6.进场设备报审表 表1－7.进场材料检验报审单 表1－8.工程主材料报审汇总表 表1－9.单位工程开工申请书 表1－10.分部（分项）工程开工申请书 表1－11.分
2、部（分项）工程开工许可证 （在监理工作管理用表中使用） 表1－12.工程分（转）包申请表 （此表删除） 表1－13.工程承包单位暂停工程报告 表1－14.工程复工申请书 表1－15.工程事故报告单 表1－16.事故处理报告 表1－17.工程质量缺陷处理申报表 表1－18.工程变更申请报告 表1－19.合同工程项目延长工期申报表 表1－20.工程索赔申报表 表1－21施工现场施工表 表1－22施工影响签证表 表1－23工程测量交桩签证单 表1－24监理通知书回复 表1-1 工程设计图文件签审单 设计（勘察）单位：
3、 合同号 NO：设（勘） 序号 设计文件名称 文图号 报送份数 监理单位签审记录 设 计 ︵ 勘 察 ︶ 单 位 报 送 记 录 本批报送图纸 件，文字报告和说明
4、 件。 设计（勘察）单位：（公章） 单位负责人： 日期： 年 月 日 监 理 单 位 审 签 意 见 监理单位：（公章） 审签人： 日期： 年 月 日 说明：一式三份报业主单位，审签后返回报送单位一份。 表1-2 施工组织设计审批表 工程名称 合同号 NO：施 致监理单位：
5、 现报上 工程的施工组织设计（见附件），请 予以审查和批准。 承包单位：（公章） 技术负责人： 单位负责人：： 日期： 年 月 日 监理单位审批意见 □ 同意 □ 修改后再报 □ 不同意 （以下写出具体意见） 监理单位：（公章） 项目监理负责人： 总监理工程师： 日期： 年 月
6、 日 业主单位审核意见 业主单位：（公章） 核准人： 日期： 年 月 日 说明：一式三份，监理单位审批后，送业主单位审定。审定后由监理单位退承包单位一份。 表1-3 工程测量成果报审单 工程名称 合同号 NO：施 承包单位报送记录 致监理单位： 根据合同要求，我单位已完成 的测量工作，施测成果经验收合格，特报审批。 承包单
7、位：（公章） 技术负责人： 单位负责人：： 日期： 年 月 日 工程部位 和编号 测量 单位 施测项目 □地形测量 □控制测量 □施工测量 □变形测量 □剖面测量 □收方测量 □ 施测内容 测量说明 承包单位复检记录 复检人： 复检日期： 年 月 日 报送附件记录 1. 2. 3. 4. 5. 6. 监理单位审签意见 结论：□合格 □纠正差错后
8、合格 □纠正差错后再报 □ 监理单位：（公章） 审签人： 日期： 年 月 日 说明：一式三份，监理单位审签后，返回申报单位一份，送业主单位一份。 表1-4 工程测量记录 承包单位 合同号 NO：施 工程名称 图纸编号 工程部位 测量项目 使用仪器 测量单位 坐标依据 施测日期 施测人 高程依据 复测日期 复测人 气象条件 复测
9、及检测人 中误差 测量负责人 测量示意图 测量成果 测量点号 坐 标 高 程 备 注 X Y Z 说明：一式二份，一份作为工程测量报审附件。 表1-5 工程测量复核记录 工程名称 合同号 NO：施 复核部位 测量单位 原测施人
10、 复核测量人 原施测日期 _______年_____月_____日 复核测量日期 _______年_____月_____日 测量复核情况︵ 草图︶ 备 注 说明：一式二份，一份作为工程测量报审附件。 表1-6 进场设备报审表 工程名称 合同号 NO：施 承包单位报送记录 致监理单位： 下列设备已按合同规定进场，并计划投入 工
11、程运用，请你查验签证，准予使用。 承包单位：（公章） 单位负责人： 日期： 年 月 日 序号 设备名称 规格型号 数 量 进场 日期 技术 状况 拟用工程项目 备 注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 监理单位意见 1. 准予进场使用的设备；
12、2. 更换后再报的设备； 3. 还需补充的设备； 4. 监理单位： 审签人： 日期： 年 月 日 说明：一式三份，监理单位审签后，返回承包单位一份，送业主单位一份。 表1-7 进场材料检验报审单 承包单位 合同号 NO：施
13、工程名称 工程 施工时段 材料记录 材料名称 规格 数量 产地或厂家 合格证编号 出厂编号 材料外观 进场日期 检查日期 使用部位 归档编号 储存情况 储存地点或库号 抽检方式 抽样数量 主要质量检测指标 试验项目编码 试验项目 规定值 试验值
14、 试验结论 承包单位填报记录 经自检合格并审核无误，申报进场使用。 填报人： 单位负责人： 日期： 年 月 日 监理单位意见 审签人： 日期： 年 月 日 附件目录 1， 准予进场使用的设备； 3， 2， 更换后再报的设备； 4， 说明：一式三份，监理单位签证后，返回承包单位一份，送业主单位一份。 表1－8 工程主材报审汇总表
15、 工程名称： 承包单位： 合同号： NO：施 序号 材料名称 规格 单位 申报数量 使用工程部位或单元工程名称 设计工程量或材料用量 消耗定额或损耗率 监理确认量 说明 1 2 3 4 5 6
16、 7 8 9 10 11 12 13 承包单位填报人： 承包单位负责人： 监理单位审核人： 填报日期： 年 月 日 说明：一式三份，监理单位审核后，返回承包单位一份，送业主单位一份。 表1-9 单位工程开工申请书 工程名称
17、 合同号 NO：施 致监理单位： 鉴于申报 工程的施工组织设计已经完成，施工设备已经基本调集进场，人员以及施工组织已经到位，开工条件已具备。申请本工程开工，计划开工日期为 年 月 日，请审批。 承包单位：（公章） 单位负责人： 日期： 年 月 日 承包单位申报记录 申请开工单位名称及编码 计划工程 计划首批开工部分工程项目名称及编码 附件
18、目录 □施工组织设计 □控制性施工进度计划 □施工设备表 □施工组织及人员计划 □ □ 监理单位签批记录 开工指令于申报文件通过审议后转文发送。 监理单位：（公章） 签批人： 日期： 年 月 日 说明：一式三份，监理单位审批后，返回承包单位一份，送业主单位一份。 表1-10 分部（分项）工程开工申请书 工程名称 合同号 NO：施 单位工程名称 单位工程批文编号 申请开工分部
19、分项）工程及编码 工程部位 申请开工日期 年 月 日 计划工期 年 月 日至年 月 日 施工准备工作检查记录 序号 检 查 内 容 检查结果 1 设计文件、施工技术及措施、施工交底记录 2 施工安全、工程管理和质量保证措施 3 主要设备机具的到位情况 4 劳动组织及人员组合安排完成情况 5 建筑材料、成品或半成品报检合格情况 6 水、电、风等必要的辅助生产设施就绪情况 7 场地平整、交通、通讯、临时设施和准备工程就绪情况 8 测量复核记录
20、 9 10 11 附件目录 □分部（分项）工程施工措施计划 □分部（分项）工程施工措施计划 □ □ 承包单位申报记录 本工程开工条件已经具备，施工准备已经就绪，报请检查并批准按申请日期开工。 承包单位：（公章） 单位负责人： 日期： 年 月 日 监理单位审签意见 监理单位：（公章） 审签人 日期： 年 月 日 说明：一式三份，监理单位审批后，返回承包单位一份，送业主单位一份。 表1-11 分部（分项）工程开工
21、许可证 工程名称 合同号 NO：监 致施工承包单位： 你单位 年 月 日报送的分部（分项）工程开工申请（申请号：NO： ）已经通过审议，从即日起可适时安排开工。施工过程中，请加强现场调度和质量管理，注意安全生产，严格按章作业，文明施工，做到确保工程质量要求和施工进度要求，确保工程的顺利进展。 监理单位：（公章） 签署人： 日期： 年 月 日 批准开工工程项目及编码 计划施工时段 年 月
22、 日至 年 月 日 附 录 说明：一式三份，承包单位、业主单位各一份。 表1-12 工程分（转）包申请表 工程名称 合同号 NO：施 承包 单位 分包理由 分包 单位 分包单位负责人 分包合同要素 工程 名称 合同工期 从 年 月 日 到 年 月 日 共计 天 合同 名称
23、 承 包 方 式 □联营承包 □包工包料 □包工不包料 □劳务同工 □ 材料供应结算方式 □按业主供应价结算 □按协议价结算 □自行采购 □ 工程结算方式 □总价承包 □单价承包 □协议结算 □ 管理费率 工程总造价的 % 合同总价（万元） 资质预审记录 营业执照 □ 有 □ 无 用工手续 □ 齐备 □ 基本齐备 □ 无 资质等级 设备投入 税务申报手续 □ 有 □ 无 资信条件 附件目录 □ 营业执照复印件 □ 资质等级证复印件 □ 税务证明复印件 □ 施工（勘察）设备和
24、质检仪器明细表 □ 分包单位项目人员明细表 □单位业绩及证明复印件 □ 承包单位申报记录 报送分（转）包单位有履行合同能力， 并由我保证工程按总承包合同文件规定进 行。 承包单位：（公章） 单位负责人： 日期： 年 月 日 监理单位审签意见 □批准 □不批准 □补充资料再报 □ 监理单位：（公章） 审签人： 日期： 年 月 日 说明：一式三份，监理单位审批后，返回承包单位一份，送业主单位一份。 表1-13 工程承包单位暂停工
25、程报告 工程名称 合同号 NO：施 致监理单位： 由于已发生的本报告所列事实，依据本报告所列合同条款，我要求对报告所列工程项目暂停（或放慢工程进度）。本报告送达监理单位签收的14天后，如果本报告所列事实仍未得到纠正，我将按本报告的要求予以实施。 承包单位：（公章） 单位负责人： 日期： 年 月 日 暂停施工或放慢工程进度的原因 引用的合同条款 支持文件目录 附
26、 注 监理单位签收记录 我将即刻报告总监理工程师，以便同时转报业主单位。本签收并未表示监理单位对本报告已经确认。 签收人： 签收日期： 年 月 日 说明：连同支持文件一式三份，监理单位签收后，返回承包单位一份，送业主单位一份。 表1-14 工程复工申请书 工程名称 合同号 NO：施 承包单位申请意见 致监理单位： 工程项
27、目，接到 监理[20 ]停 号工程暂停指令后，已于20 年 月 日 时暂停施工。鉴于本工程的停工因素已经消除，特报请批准于20 年 月 日 时复工。 承包单位：（公章） 单位负责人： 日期： 年 月 日 简要说明 监理单位审签意见 □具备复工条件，按复工指令（ 监理[20 ]复 号）执行 □不具备复工条件，仍执行 监理[20 ]停 号工程暂停指令 □ 监理单位：（公章） 签署人： 日期：
28、 年 月 日 附件目录 说明：一式三份，监理单位审签后，返回承包单位一份，送业主单位一份。 表1-15 工程事故报告单 工程名称 合同号 NO：施 致监理单位： 年 月 日 时，在 发生 事故，就现场发生情况结果报告如下，待调查成果出来
29、后，再另作详情报告。 承包单位：（公章） 单位负责人： 日期： 年 月 日 时 事故简要经过 注：（工程项目部位： ） 事故类型 □交通事故 □人身伤害事故 □工程质量事故 □设备事故 事故等级 □一般事故 □较大事故 □重大事故 □特别重大事故 损失情况 □重伤 人，死亡 人。 □直接经济损失 万元。 应急措施 初步处理意见
30、监理单位签署记录 监理单位：（公章） 签署人： 日期： 年 月 日 说明：一式三份，监理单位审签后，返回承包单位一份，送业主单位一份。 表1-16 事 故 处 理 报 告 工程名称 合同号 NO：施 事故性质 预计损失 设计 管理 操作 材料费 人工费 返工工数 金额 工程名称 事故部位 事故经过和原因分析： 事
31、故处理完成时间： 事故处理意见（结论）： 承包单位：（公章） 技术负责人： 单位负责人：： 日期： 年 月 日 监理单位意见： 监理单位：（公章） 监理工程师： 年 月 日 项目监理负责人： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 说明：一式三份，监理单位审批后，返回承包单位一份，送业主单位一份。 表1-17 工程质量
32、缺陷处理申报单 工程名称 合同号 NO：施 单位工 程名称 和编码 分部工 程名称 和编码 分（单）项工程名称和编码 单元工 程名称 和编码 质量缺 陷的工 程部位 质量缺陷情况简要说 明 拟采取的修复措施 附件目录 □修复措施报告 □修复图纸 □ 计划施工时段 承 包 单 位 申 报 记 录
33、 承包单位：（公章） 单位负责人： 技术负责人： 日期： 年 月 日 监 理 单 位 审 批 意 见 □按报送措施计划执行 □修改后重新报送 □ 监理单位：（公章） 签署人： 日期： 年 月 日 说明：一式三份，监理单位签署后，返回承包单位一份，送业主单位一份。 表1-18 工程变更申请报告 工程名称 九龙县白杨坪泥石流治理工程 合同号 NO：施 B01 单位工程名称 排导槽 分部工程名称 排导槽边墙
34、分项工程名称 3号沟排导槽 单元工程名称 左侧边墙 变更 理由 3号沟左侧0+104至0+284因左侧地形较低，开挖后土方边坡极低，如按原设计仰斜式的边墙做法，后面无较硬的土体支撑（只能用土方回填）将无法使边墙稳定，因此要求交此段边墙变更为重力式断面，以保证边墙的稳定。 地质鉴 定意见 工程量 变更记录 变更 工程项目 单位 设计 工程量 申报变更 工程量 合同 价格 （元） 变更 价格 （元） 合同 金额 （元） 变更 金额 （元） M10浆砌石 M3 340.2 257.58 274.51 274.5
35、1 93388.3 70708.3 施工承包 单位报送 记录 本变更申报经审核无误（附件附后），报送审批。 （公章） 单位负责人： 日期： 年 月 日 设计（设代） 单位意见 （公章） 签署人： 日期： 年 月 日 监理单位 意见 （公章） 签署人： 日期： 年 月 日
36、业主单位 意见 （公章） 签署人： 日期： 年 月 日 说明：一式四份，监理单位审签后，返回承包单位一份。 表1-19 合同工程项目延长工期申报表 工程名称 合同号 NO：施 致监理单位： 由于本申报表所列举的原因，我单位要求对所申报的合同工程项目予以工期顺延，请审查核准。 承包单位：（公章） 单位负责人： 日期： 年
37、 月 日 引用数据 工程项目与申报延期天数 工程项目和编码 合同完成工期 申报顺延天数 变更后的完成工期 年 月 日 天 年 月 日 支持文件目录 □ 当日记录与签证文件 □ □ 延长工期计算书 □ □ 监理单位签证意见 □不予同意工期顺延 □同意申报单位工程项目工期顺延 天 □继续补充报送支持记录和报告 □ 监理单位：（公章） 签证人： 日期： 年 月 日 业主单位审核意见
38、 业主单位：（公章） 核准人： 日期： 年 月 日 说明：一式三份，监理单位、业主单位核准后，返回承包单位一份。 表1-20 工程索赔申报表 工程名称 合同号 NO：施 致监理单位： 由于本申报所列举的原因，根据工程承包合同文件条款 规定，我单位要求索赔金额（人民币） 元（￥ 元），特此通知
39、并请予以审核。 承包单位：（公章） 单位负责人： 日期： 年 月 日 索赔原因 □ 工程和合同重大变更 □新发现的地质问题致使设计及工程量发生重大变化 □ 未按规定向承包单位付款 □因工程设计不当而给承包单位造成损失与损害 □ 违约使合同中途终止 □延误提供图纸、签发图纸、指令 □要求进行合同、设计文件、施工规范中未规定的检验 □负责提供的书面数据不准确而给承包单位造成损失 □未按合同规定和监理已审批的施工组织工程进度计划，向承包单位提供对现场的占有权和出入权 □ 索赔详情 附
40、 件 □索赔事实发生的当时记录 □索赔金额帐单 □ 监理单位意见 □不予受理 □补充报送记录 □已报请业主单位 □继续报送记录 □另行发文通知 □ □ 监理单位：（公章） 签署人： 日期： 年 月 日 说明：一式三份，监理单位审核后，返回承包单位一份，送业主单位一份。 表1-21 施工现场会签单 工程名称 合同号 NO：施 会签题目 工程部位 坐标
41、 高程 情况描述 处理措施 签证栏 监理单位： 施工单位： 设计单位： 勘察单位： 现场签证日期 年 月 日 说明：一式五份，各单位一份，送业主单位一份。 表1-22 施工影响签证表 工程名称 合同号 施工承包
42、单位 NO：施 影响时间 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 合计： 影响部位 承包单位简述影响情况 影响原因： 损失情况： 填报人： 技术负责人： 单位负责人： 日期： 年 月 日 监理单位意见 监理工程师：
43、 项目监理负责人： 日期： 年 月 日 备 注 说明：一式三份，监理单位签证后，返回承包单位一份，送业主单位一份。 表1-23 工程测量交桩签证单 工程名称 合同号 NO：施 测量单位 施测日期
44、 坐标依据 高程依据 测量示意图 测量成果 测量点号 坐 标 高 程 备 注 X Y Z 建设单位 项目负责人 年 月 日 设计单位 项目负责人 年 月 日 监理单位 总监理工程师 年 月 日 施工单位 项目负责人 年 月 日 说明：一式四份
45、建设、设计、监理、施工单位各一份。 表1-24 监理通知书回复 工程名称 合同号 NO：监 致： ： 回复内容： 承包单位： 项目负责人：
46、 技术负责人： 日 期： 监理审核意见： 监理工程师 年 月 日 项目监理负责人 年 月 日 （如需要）总监理工程师 年 月 日 说明：一式三份，送承包单位、业主单位各一份。 表2 目录 1，监理日志 2，监理通知书 3，监理工程师现场检查记录 4，监理单位通知单 (此表删除) 5，设计图纸交底会议纪要 6，停工指令 7，
47、工程复工指令 8，工程返工指令 （已改） 9，监理工程师现场指示 10，监理协调会议纪要 11，工程洽商记录 (此表删除) 12，工程变更通知单 13，工程承包单位违约通知书 14，工程承包单位违规警告通知书 15，计日工工作通知单 (此表删除) 16，工程承包单位索赔签证单 17，工程业主单位索赔签证单 （已改） 18，单位工程缺陷责任期终止证书 19，单位工程移交通知书 20，工程竣工移交证书 21，单位工程开工许可证（新增） 22，工程开工指令（新增） 表2-1 监 理 日 志 NO：监 工程名称
48、 日期 年 月 日 星期 合同号 气温：最高 ℃ 最低 ℃ 气候：上午 下午 施工单位 风向 风力 降雨量 mm 监理工程师 监理单位
49、 必要时请施工单位签字，一式二份，送业主单位一份。 表2-2 监 理 通 知 书 工程名称 合同号 NO：监 致（被通知单位） ： 现正式通知以下事项： 监理工程师 年 月 日 项目监理负责人
50、 年 月 日 （如需要）总监理工程师 年 月 日 说明：一式三份，送承包单位、业主单位各一份。 表2-3 监理工程师现场检查记录 工程名称 阿坝铝厂第七段边坡治理工程 合同号 NO：监 承包单位 海南水文地质工程地质勘察院 项目负责人 许培文 检查项目 抗滑桩开挖 检查部位 护壁 检查情况： 对抗滑桩开挖15个桩点进行检查，大部份桩按设计要求做好护壁， 21、23、89号三个桩号做护壁时正遇支模部位有大的孤石出现，待大孤石处理后又出现了较
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