千伏变电施工电力验收记录表式.docx

：施工项目部标准化工作模板

编制与使用总说明
一、《国家电网公司施工项目部标准化工作手册（220kV及以上变电工程分册）》推广使用后，《国家电网公司变电工程建设监理工作表式（2007版）》表式废止。
二、本分册工作模板适用于国家电网公司系统220kV及以上变电工程项目。
三、本分册工作模板中同类表式的编号填写格式要求：
（1）表式编号分两部分填写：

专业编号按各专业的拼音字母缩写，如：
XMB：项目管理变电部分；
AQB：安全管理变电部分；
ZLB：质量管理变电部分；
ZJB：造价管理变电部分；
JSB：技术管理变电部分。
（2）流水号统一用三位数字填写，按形成的先后顺序编号，第一份为001，第二份为002，……。
四、本分册各模板内容填写要求：
（1）工程名称：以施工图设计文件名为准。
（2）施工项目部名称以项目部公章为准。按填写、使用说明要求盖公司章外，所有需要盖公章的，一律盖项目部公章。
（3）承包单位填写内容部分采用打印方式，项目监理部审查意见、建设管理单位审查意见采用手写方式。
（4）所有姓名、日期的签署采用手写方式。
（5）项目监理部审查意见如果在栏内写不下，可附页，并注明“具体意见附后”字样。附页内容采用打印方式，并手写签署姓名、日期，加盖项目监理部章。
（6）一式多份文件应全部为原件归档。文件的份数根据各参建单位留存和各工程档案归档要求确定。移交归档的文件在移交前由组卷单位负责保管。
（7）建设单位（章）代表建设管理单位或建设管理单位基建部门盖章。
五、施工现场使用时建议可不打印各模板的填写、使用说明。

目　　次
编制与使用总说明 96
一、项目管理部分 100
SXMB1 施工项目部成立发文 101
SXMB2 施工项目部管理人员资格报审表 102
SXMB3 项目管理实施规划报审表 104
SXMB4 强制性条文执行计划报审表 110
SXMB5 管理制度报审表 114
SXMB6 施工进度计划报审表 115
SXMB7 施工进度调整计划报审表 116
SXMB8 变更工期报审表 117
SXMB10 工程施工停电计划表 119
SXMB11 施工日志 120
SXMB13 施工月报 121
SXMB14 工程项目交底纲要 122
SXMB15 甲供设备材料需求计划报审表 123
SXMB16 乙供材料需求计划 124
SXMB17 工程开工报审表 125
SXMB18 单位（分部）工程开工报审表 127
SXMB19 工程复工申请表 129
SXMB20 工作联系单 130
SXMB21 会议记录（附件：签到表） 131
SXMB22 文件收发记录表 132
SXMB23 通用报审表 133
SXMB24 会议记录问题执行反馈表 134
SXMB25 监理工程师通知回复单 135
SXMB26 工程总结 136
SXMB27 施工单位启委会汇报表 137
二、安全管理部分 138
SAQB1 电力建设工程分包安全协议范本 139
SAQB2 安全文明施工实施细则报审表 165
SAQB3 专项应急预案报审表 171
SAQB4 主要施工机械/工器具/安全用具报审表 176
SAQB5 大中型施工机械进场/出场申报表 178
SAQB6 安全文明施工报审表 179
SAQB7 分包计划申请表 183
SAQB8 施工项目部安全管理台账目次 185
三、质量管理部分 216
SZLB1 工程创优施工实施细则报审表 217
SZLB2 质量通病防治措施报审表 221
SZLB3 施工质量验收及评定范围划分报审表（土建或电气） 223
SZLB4 工程控制网测量报审表 225
SZLB5 计量器具台账 226
SZLB6 主要测量计量器具/试验设备检验报审表 227
SZLB7 试验（检测）单位资质报审表 228
SZLB8 分包单位资质报审表 229
SZLB9 主要材料及构配件供货商资质报审表 231
SZLB10 工程材料/构配件/设备进场报审表 232
SZLB11 产品检验记录 233
SZLB12 主要设备开箱申请表 234
SZLB13 主要设备（材料）开箱检查记录表 235
SZLB14 材料试验委托单 236
SZLB15 工程材料/构配件/设备缺陷通知单 237
SZLB16 设备缺陷处理报验表 238
SZLB17 特殊工种/特殊作业人员报审表 239
SZLB18 试品/试件试验报告报验表 240
SZLB19 同条件混凝土试块养护温度记录 241
SZLB20 混凝土试块抗压强度汇总表 242
SZLB21 混凝土试块抗压强度汇总及评定表 243
SZLB22 跟踪管理记录 244
SZLB23 输变电工程施工强制性条文执行记录表 246
SZLB24 工程质量活动记录 247
SZLB25 工程质量通病防治工作总结 248
SZLB26 过程质量检查表 249
SZLB27 工程质量问题处理单 250
SZLB28 工程复工申请表 251
SZLB29 工程安全/质量事故报告表 252
SZLB30 工程安全/质量事故处理方案报审表 253
SZLB31 工程安全/质量事故处理结果报验表 254
SZLB32 工程质量问题台账 255
SZLB33 报审表 256
SZLB34 分项工程质量报验申请单 257
SZLB35 分部（子分部）工程质量报验申请单 258
SZLB36 单位（子单位）工程质量报审表 259
SZLB37 调试报告报审表 261
SZLB38 公司级专检申请表 262
SZLB39 工程质量中间验收申请表 263
SZLB40 初步竣工验收申请表 266
SZLB41 施工质量情况汇报 267
SZLB42 施工单位施工质量总结要点 270
SZLB43 工程达标投产施工汇报材料 271
SZLB44 工程创优施工汇报材料 274
SZLB45 工程质量回访单 277
SZLB46 监理工程师通知回复单 278
四、造价管理部分 279
SZJB1 资金使用计划报审表 280
SZJB2 工程预付款报审表 281
SZJB3 工程进度款报审表 282
SZJB4 工程变更单 283
SZJB5 工程变更单汇总表 284
SZJB6 索赔申请表 285
SZJB7 竣工结算工程量确认书 286
SZJB8 工程竣工结算报审表 290
五、技术管理部分 306
SJSB1 技术标准问题及标准间差异汇总表 307
SJSB2 图纸预审记录 308
SJSB3 一般施工方案（措施）报审表 309
SJSB4 特殊施工技术方案（措施）报审表 310
SJSB6 图纸收发登记表 311
SJSB7 工程变更收发登记表 312
SJSB8 交底记录 313
SJSB9 工程变更执行报验单 314
SJSB10 基建新技术应用计划表 315
SJSB11 科技项目计划申请书 316
SJSB12 施工方案目录 321

　　　　　　　 一 项目管理部分
SXMB1 施工项目部成立发文
关于成立________工程施工项目部的通知
各有关单位、部门：
为确保________工程的顺利完成，根据《国家电网公司施工项目部标准化工作手册（220千伏变电工程分册）》有关规定，成立________工程施工项目部，履行项目管理职责。其人员组成如下：
项目经理：
项目副经理：
项目总工：
项目安全员：
项目质检员：
项目技术员：
项目造价员：
项目部资料信息员：
材料员：
综合管理员：
特此通知

施工单位（章）：

________年____月____日

注 本项目部不设置的岗位可不填写。
SXMB2 施工项目部管理人员资格报审表
施工项目部管理人员资格报审表
工程名称： 编号：
致　　　　　　　　　　　　　　　监理项目部：

现报上本项目部主要施工管理人员名单及其资格证件，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。

姓名
岗位
证件名称
证件编号
发证单位
有效期

附件：相关资格证件

施工项目部（章）：
项目经理：______________
日 期：______________
监理项目部审查意见：

监理项目部（章）：
总监理工程师：______________
日 期：______________
注 本表一式____份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工项目部存____份。
填 写、使 用 说 明
（1）主要施工管理人员包括：项目经理、总工、施工员（仅土建工程需要）专职质检员、专职安全员等。
（2）按有关规定，项目经理、项目总工、专职质检员、专职安全员必须经过相关培训，持证上岗。
（3）施工项目部应对其报审的复印件进行确认，并注明原件存放处。
（4）监理项目部审查要点：
1）主要施工管理人员是否与投标文件一致。
2）人员数量是否满足工程施工管理需要。
3）更换项目经理是否经建设管理单位书面同意。
4）应持证上岗的人员所持证件是否有效。
SXMB3 项目管理实施规划报审表
项目管理实施规划报审表
工程名称： 编号：
致____________________监理项目部：
我方已根据施工合同的有关规定完成了____________________工程项目管理实施规划（施工组织设计）的编制，并经我单位主管领导批准，请予以审查。
附件：项目管理实施规划/施工组织设计

施工项目部（章）：
项目经理：______________
日 期：______________
监理项目部审查意见：

监理项目部（章）：
总监理工程师：______________
专业监理工程师：____________
日 期：____________
建设管理单位审批意见：

建设管理单位（章）：
项目经理：______________
日 期：______________
注 本表一式____份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工项目部存____份。
填 写、使 用 说 明
（1）项目管理实施规划（施工组织设计）应由施工项目部组织编制，施工单位技术管理部门审核，施工单位总工批准。文件的编审批程序应符合施工单位的体系文件规定，文件封面的落款为施工单位名称，并加盖施工单位章。
（2）监理项目部应从文件的内容是否完整，施工总进度计划是否满足合同工期，是否能够保证施工的连续性、紧凑性、均衡性；总体施工方案在技术上是否可行，经济上是否合理，施工工艺是否先进，能否满足施工总进度计划要求，安全文明施工、环保措施是否得当；施工现场平面布置是否合理，是否符合工程安全文明施工总体策划，是否与施工总进度计划相适应，是否考虑了施工机具、材料、设备之间在空间和时间上的协调；资源供应计划是否与施工总进度计划和施工方案相一致等方面进行审查，提出监理意见。
附件：

________工程
项目管理实施规划/施工组织设计

施工单位（章）
________年____月____日
批 准：____________ ________年____月____日

审 核：____________ ________年____月____日

编 写：____________ ________年____月____日
目 次
（不限于）
1 工程概况和特点
1.1 工程简述
1.2 工程性质及特点
1.3 工程规模
1.4 工期要求
1.5 工程涉及的主要单位
1.6 电气施工依据及内容
2 施工现场组织机构
2.1 施工现场组织机构
2.2 施工现场组织原则
2.3 项目管理机构人员及部门职责
3 施工现场平面布置
3.1 施工现场总体平面布置
3.2 施工现场临时用电、临时用水总体布置
3.3 施工现场消防总体布置
4 施工方案
4.1 施工技术和资料准备
4.2 材料准备
4.3 施工机具准备
4.4 施工力量配置
4.5 施工工序总体安排
4.6 主要工序和特殊工序的施工方法
4.7 工程成本的控制措施
5 工期及施工进度计划
5.1 工期规划
5.2 施工进度计划网络图
5.3 工程综合进度保证措施
5.4 主要施工设备及材料供应计划
5.5 设计图纸交付计划
6 质量管理目标、质量保证体系及技术组织措施
6.1 质量目标、管理组织机构及职责
6.2 质量管理措施
6.3 质量体系及管理方针
6.4 质量管理及检验的标准
6.5 质量保证技术措施
7 安全管理
7.1 安全目标承诺
7.2 安全管理组织机构
7.3 安全管理主要职责
7.4 安全管理制度及方法
7.5 安全组织技术措施
7.6 重要施工方案及特殊施工工序的安全过程控制
8 环境保护及安全文明施工
8.1 文明施工和环境保护目标
8.2 环境因素分析及控制措施
8.3 加强施工管理、严格保护环境
8.4 安全文明施工目标、组织机构
8.5 安全文明施工实施方案
8.6 文明施工考核、管理方法
9 计划、统计与信息管理
9.1 计划、统计报表的编制与递交
9.2 信息管理
SXMB4 强制性条文执行计划报审表
强制性条文执行计划报审表
工程名称： 编号：
致____________________监理项目部：
我方已根据施工合同的有关规定完成了____________________工程项目的施工强制性条文实施计划编制，并经我单位主管领导批准，请予以审查。
附件：强制性条文执行计划

施工项目部（章）：
项目经理：______________
日 期：______________
监理项目部审查意见：

监理项目部（章）：
总监理工程师：______________
专业监理工程师：____________
日 期：____________
建设管理单位审批意见：

建设管理单位（章）：
项目经理：______________
日 期：______________
注 本表一式____份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工项目部存____份。
填 写、使 用 说 明
（1）施工强制性条文实施计划应由施工项目部组织编制，施工单位管理部门审核，施工单位分管领导批准。文件的编审批程序应符合施工单位的体系文件规定，文件封面的落款为施工单位名称，并加盖施工单位章。
（2）监理项目部、业主项目部应从文件的内容是否完整等方面进行审查，提出意见。
附件：

________工程
施工强制性条文执行计划

施工单位（章）
________年____月____日
批 准：____________ ________年____月____日

审 核：____________ ________年____月____日

编 写：____________ ________年____月____日

为贯彻落实国家电网科〔2009〕642号关于《输变电工程建设标准强制性条文实施管理规程》通知的要求，强化电力建设贯彻执行国家质量安全法律法规和强制性技术标准力度，确保电力建设工程施工质量安全，编制施工强制性条文实施计划应包括如下部分：
1 工程概况
2 编制目的
3 编制依据
4 施工强条实施组织机构
5 施工强制性条文实施措施
附表：
A 施工强条实施计划表
B 电气施工强条执行记录表
C 施工安全强条执行记录表
SXMB5 管理制度报审表
管理制度报审表
工程名称： 编号：
致____________________监理项目部：
现报上____________________工程的管理制度，请予审查。
附件：管理制度清单

施工项目部（章）：
项目经理：______________
日 期：______________
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：_____________
日 期：_____________
总监理工程师审批意见：

监理项目部（章）：
总监理工程师：______________
日 期：______________
注 本表一式____份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部、施工项目部各存____份。
填 写、使 用 说 明
（1）本表用于过程控制，不需要移交。
（2）施工项目部将有关质量、安全、技术的现场管理制度应报监理项目部审查，如果管理制度全部包含在《项目管理实施规划》中，则不需要单独报审。
（3）施工管理网络已含在项目管理实施规划（施工组织设计）中，故这里不需要单独报审。
（4）专业监理工程师审查要点：管理制度是否健全，内容是否完整，是否具备可操作性。
SXMB6 施工进度计划报审表
施工进度计划报审表
工程名称： 编号：
致____________________监理项目部：
现报上____________________工程施工进度计划，请审查。
附件：____________工程施工进度计划（横道图）

施工项目部（章）：
项目经理：______________
日 期：______________
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：____________
日 期：____________
总监理工程师审批意见：

监理项目部（章）：
总监理工程师：______________
日 期：______________
注 本表一式____份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工项目部存____份。
SXMB7 施工进度调整计划报审表
施工进度调整计划报审表
工程名称： 编号：
致____________________监理项目部：
现报上____________________工程施工进度调整计划，请审查。
附件：____________施工进度调整计划

施工项目部（章）：
项目经理：______________
日 期：______________
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：____________
日 期：____________
总监理工程师审查意见：

监理项目部（章）：
总监理工程师：______________
日 期：______________
注 本表一式____份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工项目部存____份。
SXMB8 变更工期报审表
变更工期报审表
工程名称： 编号：
致____________________监理项目部：
我项目部承担____________________工程施工任务，根据合同规定应于________年____月____日竣工，由于____________________原因，现申请变更工期至________年____月____日竣工，请审批。
附件：变更工期说明

施工项目部（章）：
项目经理：______________
日 期：______________
监理项目部审查意见：

监理项目部（章）：
总监理工程师：______________
日 期：______________
建设管理单位审批意见：

建设管理单位（章）：
项目经理：______________
日 期：______________
注 本表一式____份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工项目部存____份。
填 写、使 用 说 明
（1）当由于某种原因，使工程施工进度受阻，而且即使利用其承诺投入的资源（包括承诺投入的备用资源）也已无法消除已发生的工期延误时，施工项目部可申请变更工期，报监理项目部审查。
（2）监理项目部审查要点：
1）造成工序延误的原因是否非施工项目部的责任；
2）被延误的工期是否影响计划总工期；
3）施工项目部是否已采取有效措施，仍无法消除已发生的工期延误；
4）所附依据性文件和证明文件是否齐全；
5）工期计算是否正确。
如果上述部分项目已在临时延期申请中进行过审核，则可以相应省略。
SXMB10 工程施工停电计划表
工程施工停电计划表
工程名称： 填报单位： 联系人：
序号
施工范围
主要施工内容
停电设备
及范围
计划配合
停电起止时间
计划配合
停电天数
备注

注 1. 填报的工程项目范围指：列入年度计划的所有基建工程；其他需要主网配合停电的基建工程。
2. 表中工程计划投产年月按照省公司下达的年度计划填报。
3. 表中需要停电的主网设备指由中调管辖的上变电和线路设备；鉴于年初安排计划时部分工程初设未审方案未定的实际情况，很难准确确定停电设备范围，但对于单母线停电导致全站停电、一个耐张段施工同时跨越两条及以上110kV及以上线路的情况应力求准确，防止漏报。
4. 对于同一单元内设备多次停电，计划配合停电天次应表述清楚停几次、每次各停几天。
5. 停电复役时工程启动可在备注说明。
6. 本表拟提交基建工作会议期间会同调度、生产部门讨论，结合全业主项目部的生产检修（预试）计划和发电设备检修（预试）计划统筹平衡后发文落实。
SXMB11 施工日志
施 工 日 志
当日生产工作情况： 工程名称：
序号
单位
工程
任务
名称
计划开始
日期
计划结束
日期
施工开始
日期
施工结束日期
已完成
百分比
当天完成
百分比
备注

安全文明及环境控制情况：

质量情况：

人员工作情况：
工种
所用职工
所用劳务工
备注

施工机械使用情况：
序号
机械名称
机械型号
机械编号
使用台班数
状况检查
备注

材料使用情况：
序号
材料名称
材料类型
材料消耗数量
单位
备注

大事记：
序号
大事记
影像资料

其他情况说明：

SXMB13 施工月报
施 工 月 报
工程名称__________ 月次__________ 月报开始时间__________ 结束时间__________ 施工单位__________
一、本月进度情况
序号
单位
工程
任务
名称
计划开始日期
计划结束日期
施工开始日期
施工结束日期
本月计划完成
（完成量/总量）
本月实际完成
（完成量/总量）
权值
备注

二、下月进度计划
序号
单位
工程
任务
名称
计划开始
日期
计划结束
日期
施工开始
日期
施工结束
日期
下月计划完成
（完成量/总量）
权值
备 注

三、安全文明施工情况
事故（起）
编制安全
策划文件
施工
人数
安全分包情况
人身
重伤
机械
设备
电网
事故
分包
队伍数量
分包
队伍人数
系统外
队伍数量
系统外
队伍人数

四、重点工作情况
专 业
本月重点工作情况
下月重点工作计划
进度管理

安全管理

质量管理

技术管理

造价管理

物资供应

五、本月待协调事项
序号
提出日期
待协调事项
提出人
责任人
备注

六、上月待协调事项跟踪落实情况
序号
提出日期
待协调事项
提出人
责任人
跟踪落实情况

七、工程影像资料
序号
单位工程标准名称
单位工程名称
资料类型
资料数量
备注

注 本报表在每月23日前报送监理项目部和业主项目部。
SXMB14 工程项目交底纲要
工程项目交底纲要
项目名称

交底单位

主持人

参加部门

交底地点

交底时间

序号
项 目
交底内容
1
合同甲方
业主项目部

2
设计单位

3
监理项目部

4
工程目标
4.1
工期目标

4.2
质量目标

4.3
安全目标

4.4
环境和文明施工目标

4.5
其他

5
工程概况
5.1
站址

5.2
性质

5.3
概况

6
工程项目承包范围

7
材料供应

8
设备供应

9
施工图纸

10
工程项目特点

11
业主或其他相关方要求

12
其他要求（竣工资料等）

13
各部门意见：

14
备注：
注 本表为工程开工前施工单位对施工项目部的合同交底，亦可作为施工组织设计交底；同时还应附上会议纪要和签到表（采用SXMB21附件签到表）。
SXMB15 甲供设备材料需求计划报审表
甲供设备材料需求计划报审表
工程名称： 编号：
致____________________业主项目部：
根据实际施工情况和进度计划，现申请工程所需甲供设备材料，请审批。
附件：甲供设备材料需求计划

施工项目部（章）：
项目经理：______________
日 期：______________
监理项目部审查意见：

监理项目部（章）：
总监理工程师：______________
日 期：______________
建设管理单位审批意见：

建设管理单位（章）：
项目经理：______________
日 期：______________
注 本表一式____份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工项目部存____份。
附件：
甲供设备材料需求计划
序号
设备名称
设备型号
单位
数量
合同交货时间
现场需求时间
备注

SXMB16 乙供材料需求计划
乙供材料需求计划
序号
材料名称
材料型号
单位
数量
设计量
需求量
现场需求时间
备注

SXMB17 工程开工报审表
工程开工报审表
工程名称： 编号：
致____________________监理项目部：
我方承担的____________________工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于________年____月____日开工，请审查。
□ 项目管理实施规划（施工组织设计）已审批；
□ 施工图会检已进行；
□ 各项施工管理制度和相应的作业指导书已制定并审查合格；
□ 安全文明施工实施细则满足要求；
□ 施工技术交底已进行；
□ 施工人力和机械已进场，施工组织已落实到位；
□ 物资、材料准备能满足连续施工的需要；
□ 计量器具、仪表经法定单位检验合格；
□ 特殊工种作业人员能满足施工需要。

施工项目部（章）：
项目经理：______________
日 期：______________
监理项目部审查意见：

监理项目部（章）：
总监理工程师：______________
日 期：_______________
建设管理单位审批意见：
□ 工程已经核准。

业主项目部经理：____________
网省公司基建部主任：________
日 期：________
注 本表一式____份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工项目部____份。
填 写、使 用 说 明
（1）监理部审查确认后在框内打“√”。
（2）网省公司基建部审查确认后在“□工程已经核准”打“√”。
（3）监理项目部审查要点：
1）工程各项开工准备是否充分。
2）相关的报审是否已全部完成，未核准项目原则上不允许开工。
3）是否具备开工条件。
（4）本文件必须由总监理工程师、业主项目部经理、网省公司基建部主任签字。
（5）本表为220kV工程的开工报审表。
SXMB18 单位（分部）工程开工报审表
单位（分部）工程开工报审表
工程名称： 编号：
致____________________监理项目部：
我方完成____________________单位工程开工前的各项准备工作，计划于________年____月____日开工，请审批。
□ 本单位组织的工程施工图会检已进行；
□ 本单位工程相关的作业指导书已制定并审查合格；
□ 施工技术交底已进行；
□ 本单位工程的施工人力和机械已进场，施工组织已落实到位；
□ 物资、材料准备能满足本单位工程连续施工的需要；
□ 本单位工程使用的计量器具、仪表经法定单位检验合格；
□ 本单位工程的特殊工种作业人员能满足施工需要；
□ 现场具备安全文明施工条件；
□ 上道工序已完工并验收合格。
施工项目部（章）：
项目经理：______________
日 期：______________
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：____________
日 期：____________
总监理工程师审批意见：

监理项目部（章）：
总监理工程师：______________
日 期：______________
注 本表一式____份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各一份、施工项目部存____份。
填 写、使 用 说 明
（1）实际使用时，应根据分部（单位）工程的特点，对开工条件的内容进行增删。
（2）专业监理工程师审查确认后在框内打“√”。
（3）专业监理工程师审查要点：
1）该分部工程各项开工准备是否充分。
2）相关的报审是否已全部完成。
3）是否具备开工条件。
SXMB19 工程复工申请表
工程复工申请表
工程名称： 编号：
致____________________监理项目部：
第__________号工程暂停令指出的____________________工程停工因素现已全部消除，具备复工条件。特报请审查，请予批准复工。
附件：整改自查报告

施工项目部（章）：
项目经理：______________
日 期：______________
监理项目部审查意见：

监理项目部（章）：
总监理工程师：______________
日 期：______________
注 本表一式____份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工项目部存____份。
填 写、使 用 说 明
（1）施工项目部在接到《工程暂停令》后，针对监理部指出的问题，采用整改措施，整改完毕，就整改结果逐项进行自查，并应写出自查报告，报监理项目部。
（2）监理项目部审查要点：
1）整改措施是否有效；
2）停工因素是否已全部消除；
3）是否具备复工条件。
（3）本文件必须由总监理工程师签字。
SXMB20 工作联系单
工 作 联 系 单
工程名称： 编号：
致：
事由

内容