神经系统查体专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,临 床 场 景,1,、当你面对一位在街上突然晕倒病人,他是心脏病发作还是脑卒中？,2,、当你面对一位感到下肢麻木无力病人,他是脊髓疾病还是骨关节疾病？,3,、当你面对一位突发恶心、呕吐病人,是应该去看消化科？,还是应该做脑,CT?,还是应马上脱水降颅压处理？,神经系统查体专家讲座,第1页,需要器具,叩诊锤,检眼镜,棉签,128 Hz,音叉,笔式电筒,大头针等等,神经系统查体专家讲座,第2页,神经系统查体和全身查体关系,全身查体,神经系统查体,神经系统查体专家讲座,第3页,神经系统检验包含,意识状态,脑神经,运动神经,感觉神经,神经反射,自主神经检验,神经系统查体专家讲座,第4页,一、意识状态检验,清醒度和注意力,定向力,记忆力,语言功效,计算力,神经系统查体专家讲座,第5页,1.,清醒度和注意力,清醒度,：,对刺激反应能力,注意力,:,正数,6,位数,(538792),倒数,4,位数,意识障碍？,神经系统查体专家讲座,第6页,2.,定向力,时间、地点、人物定向力,纪录方法,:,人物,:,“,他是医生,”,地点,:,“,在医院,”,但不知道在那家医院,时间,:,“,年,”,但不知几月几日,神经系统查体专家讲座,第7页,3.,记忆力,近记忆,:,首先告诉患者,3,个东西，请其记住，,3,5,分钟后让他回想（如天空、旗杆、绵羊）,远记忆,:,问询他个人重大生活事件发生时间,(,如结婚时间、大儿子出生日期,),神经系统查体专家讲座,第8页,4.,语言功效,自发性语言,:,注意患者语言流利性、用词准确,性、语句长短、速度和丰富程度。,理 解 力,:,患者是否能了解简单问题和命令？,命名能力,:,让患者叫出常见物体名字,复述能力,:,患者能否重复医生说简单词句,神经系统查体专家讲座,第9页,1,、,运动性失语,：,语言运动中枢受损（主侧半球额下回后部）支配着人说话,-,不能表示，能够了解,2,、,感觉性失语,：,语言感觉中枢，位于主侧半球颞上回后部。支配了解能力,-,能够表示，不能了解,3,、,混合性失语,-,不能表示，不能了解,失 语 症 类 型,神经系统查体专家讲座,第10页,Eg,：,100-7=?,93-7=?,86-7=?,5.,计算力,神经系统查体专家讲座,第11页,二,.,脑 神 经,脑神经,12,对,意义：用于颅脑损害定位,按次序检验，防止漏诊,神经系统查体专家讲座,第12页,1,、嗅神经,（,1,）方法,:,醋、酒、烟等,（,2,）意义,嗅觉改变见于创伤、前颅凹占位病变。,鼻粘膜炎症及萎缩,禁用刺激性气味,除非怀疑颅前凹病变，不然临床上普通不检验此神经,神经系统查体专家讲座,第13页,2,、,-,视神经,（,1,）视力（第五节）,（,2,）视野,方法,结果判断 视野计,意义：视神经通路损害,（,3,）眼底检验（第五节）,神经系统查体专家讲座,第14页,视力检验,视 力 表,数 指,指 动,光 感,全 盲,无,神经系统查体专家讲座,第15页,3,、,动眼神经,-,滑车神经,-,展神经,-,眼球运动神经,观察是否有上睑下垂,眼球各向运动,瞳孔光反射,(,直接、间接光反射,),瞳孔调整反射、辐凑反射,神经系统查体专家讲座,第16页,4,、,V,三叉神经,-,混合神经,运动纤维,：,检验颞肌和咀嚼肌力量,感觉纤维,：,面部皮肤、鼻、咽口粘膜,异常,：咀嚼肌张力减弱或萎缩，见于一侧三叉神经运动纤维受损。,检验角膜反射,神经系统查体专家讲座,第17页,5,、,VII,面神经,观察两侧额纹、眼裂、鼻唇沟及口角是否对称,病人做以下动作,:-,左右是否对称,皱眉、皱额,抵抗阻力闭眼,鼓腮,示齿,神经系统查体专家讲座,第18页,异 常,1,：周围性面瘫,：患侧额纹降低、眼裂增大、鼻唇沟变浅，不能皱额、闭眼，露齿时口角歪向健侧，鼓腮及吹口哨病侧漏气。,2,：中枢性面瘫,：健侧下半部分面肌无力、鼻唇沟变浅、口角下垂，皱额、闭眼无影响。,周围性面瘫,中枢性性面瘫,神经系统查体专家讲座,第19页,6,、,VIII,听神经,听力检验,前庭功效检验,Weber,试验,Rinne,试验,神经系统查体专家讲座,第20页,7,、,IX,舌咽神经,X,迷走神经,患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？,让患者作吞咽动作,让患者发“啊”音，并观察软颚上抬度。,测咽反射,意义：一侧神经受损，该侧软腭上提减弱，腭垂偏向,健侧,；舌后,1/3,味觉减退为舌咽神经功效受损。,神经系统查体专家讲座,第21页,8,、,XI,副神经,观察胸锁乳突肌与斜方肌有没有萎缩,抵抗阻力耸肩,抵抗阻力转头,结果判定：,副神经受损一侧肌张力减退,神经系统查体专家讲座,第22页,9,、,XII,舌下神经,观察患者是否有构音障碍,让患者伸出舌头，观察是否有偏斜,意义：,单侧舌下神经麻痹，舌伸向患侧偏斜，见于脑血管病变；,双侧舌下神经麻痹，舌不能伸出口外，伴语言及及吞咽困难。,神经系统查体专家讲座,第23页,三,.,运动系统,观察,能否自主运动,患者姿势,是否有肌肉萎缩,步态,神经系统查体专家讲座,第24页,（一）,肌张力（,muscle tone,）,嘱患者放松,伸、屈患者腕、肘、肩关节,伸、屈患者膝、踝关节,.,正常被动活动关节时，一直存在适当阻力，为正常肌张力。,神经系统查体专家讲座,第25页,观察,阻力增高（肌张力高）,阻力降低（肌张力低）,神经系统查体专家讲座,第26页,肌张力增高,类型,病灶定位,折刀样,-,上运动神经元,(,锥体束系统,),铅管样,-,基 底 节,(,锥体外系统,),神经系统查体专家讲座,第27页,（二）肌 力,(muscle power),嘱患者抵抗阻力活动肌肉，检验肌力。,检验时需双侧对比。,肌力分级从,0,5,级。,神经系统查体专家讲座,第28页,肌 力 分 级,分级,描述,0,级,无肌纤维活动,1,级,有肌肉活动，无关节运动,2,级,相关节运动，但不能抵抗重力,3,级,能够抵抗重力，但不能抵抗阻力,4,级,能够抵抗阻力，但较正常差,5,级,正常肌力,神经系统查体专家讲座,第29页,异常情况,-,瘫痪,1,、分类,完全瘫痪,：肌力消失,不完全瘫痪,：自主运动时肌力减退,2,、常见名称,-,部位和组合,单瘫,：单一肢体瘫痪,-,脊髓灰质炎,偏瘫,：一侧肢体瘫痪,-,中枢神经系统疾病,截瘫,：双下肢瘫痪,-,脊髓疾病,交叉瘫,：一侧脑干损害,同侧周围性脑神经麻痹、对侧肢体中枢性偏瘫,神经系统查体专家讲座,第30页,上运动神经元和下运动神经元损害判别,表现,上运动神经元,下运动神经元,肌无力,是,是,肌萎缩,否,是,肌束震颤,否,是,腱反射,亢进,减弱,肌张力,增高,下降,瘫痪,痉挛性,驰缓性,神经系统查体专家讲座,第31页,（四）去脑强直,去脑强直（,decerebrate rigidity,）,去皮层强直（,decorticate rigidity,）,神经系统查体专家讲座,第32页,(,五,),不随意运动,1,、震颤,静止性震颤：帕金森病,姿势性震颤：甲亢、焦虑、肝昏迷等。,动作性震颤：小脑疾病,2,、手足搐搦：低钙血症、碱中毒,3,、舞蹈样运动：儿童脑风湿性病变,神经系统查体专家讲座,第33页,（六）,共济运动,1,、共济失调（,ataxia,）,:,小脑、前庭神经及椎体外系等结构发生改变时，动作协调发生障碍。,2,、检验方法,指鼻试验,指指试验,轮替动作,跟膝胫试验、昂 伯 氏 征,神经系统查体专家讲座,第34页,共济失调类型,定位,肢体共济失调 小脑半球及其联络通路,(,指鼻试验、轮替运动,),躯干共济失调 小脑蚓部及其联络通路,(,昂伯氏征,),神经系统查体专家讲座,第35页,四,.,感觉功效,检验标准,每一步检验前向病人解释检验目标和方法,检验过程中一直要求患者闭上眼睛,左右对比,肢体近端和远端对比,检验感觉障碍时，尽可能勾勒出感觉障碍范围,神经系统查体专家讲座,第36页,1.,浅感觉,痛觉：注意有没有痛觉过敏、减退、消失与范围等改变，痛觉障碍见于脊髓丘脑侧束病损,温度觉：温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束病损,轻触觉：触觉障碍见于脊髓后索病损,神经系统查体专家讲座,第37页,2,、位置觉,握住病人大脚趾两侧，并上下活动,.,分别演示上、下位置,嘱病人闭眼，再次上下活动其大脚趾，让其判断上或下。,神经系统查体专家讲座,第38页,3,、振动觉,将振动音叉头放在病人中指或大脚趾关节处。,让病人判断是否有振动感。,神经系统查体专家讲座,第39页,假如出现感觉突然改变,感觉平面,时尤其注意,因为这往往提醒脊髓损害，,可能需要紧急处理。,神经系统查体专家讲座,第40页,感觉平面,神经系统查体专家讲座,第41页,五,.,神经反射,检验标准,检验前病人必须保持放松，肢体自然放置。,腱反射强度和敲击力量相关，所以敲击力量要适中,病人担心影响腱反射检验时，可嘱其同时用力收缩其它肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。,纪录时用,0,4,个“,+,”,描述反射强度。,神经系统查体专家讲座,第42页,腱反射敲击手法,神经系统查体专家讲座,第43页,1.,深腱反射：,刺激骨膜、肌腱引发反射,腱反射分级标准,分级,描述,0,消失,1+or+,反射减弱,2+or+,正常,3+or+,反射增强，无阵挛,4+or+,反射增强，有阵挛,神经系统查体专家讲座,第44页,深腱反射定位,反射,包括神经根,肱二头肌,颈,5,6,桡骨膜,颈,6,肱三头肌,颈,7,8,膝反射,腰,2,4,踝反射,骶,1,神经系统查体专家讲座,第45页,肱二头肌反射,神经系统查体专家讲座,第46页,肱三头肌反射,神经系统查体专家讲座,第47页,桡 反 射,神经系统查体专家讲座,第48页,膝 反 射,神经系统查体专家讲座,第49页,跟腱反射,神经系统查体专家讲座,第50页,2,、病理反射,病理反射（锥体束征）：,锥体束病损及休克、昏迷时大脑失去了对脑干和脊髓抑制作用，而出现异常反射。,Babinski,征,Oppenheim,征,神经系统查体专家讲座,第51页,病 理 反 射,Babinski,Oppenheim,Gordon,神经系统查体专家讲座,第52页,3,、浅反射：,浅反射：刺激皮肤和粘膜引发反射。,包含：,角膜反射,腹壁反射,提睾反射,神经系统查体专家讲座,第53页,意义,1,、角膜反射：,直接反射消失、间接反射存在,该侧面神经瘫痪（传出障碍）,直接、间接反射都消失,三叉神经病变（传入障碍）,完全消失,深昏迷病人,神经系统查体专家讲座,第54页,意义,2,、,腹壁反射,上部反射消失,胸髓,7,8,节段病损,中部反射消失,胸髓,11,12,节段病损,双侧上、中、下全部消失,昏迷、急腹症病人,一侧反射消失,同侧锥体束病损,神经系统查体专家讲座,第55页,意义,3,、提睾反射,双侧反射消失,腰髓,1,2,节段病损,一侧反射减弱或消失,锥体束病损,神经系统查体专家讲座,第56页,4.,脑膜刺激征,颈项强直,Kernig Sign,Brudzinski Sign,神经系统查体专家讲座,第57页,