腰突症诊疗规范.doc

建水县中医医院针推科重点病种之三
腰椎间盘突出症诊疗规范
（2008）
一、定义
本病是临床上较为常见的腰部疾患之一，是针灸科的常见病、多发病主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核有不同程度的退行性改变后，在外界因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻的组织，如脊神经根脊髓等遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木疼痛等一系列临床症状。
腰椎间盘突出症属中医学“腰痛”、“痹证”范畴。《素问·刺腰痛论篇》中提到：“衡络之脉令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰”，又云：“肉里之脉令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急。”《医学心悟》亦说：“腰痛拘急，牵引腿足”。说明本病可由外伤引起，症状为腰痛合并下肢痛，咳嗽时加重。这与西医所说的有关腰椎间盘突出症的症状基本相似。《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，表明风寒湿邪是“痹证”的病因。而本病究其本为肾气不足，腰府不坚，加之风寒湿邪，跌仆劳损而致气血凝滞，经络痹阻，不通则痛。
腰椎间盘突出症的诊断依据，病理分型，疗效标准评定参照《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1—001.9－94）
二、诊断依据
1、有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。
2、常发生于青壮年。
3、腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。
4、脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。
5、下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。
6、X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT检查可显示椎间盘突出部位及程度。
证候分类
1.血瘀证
主证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。
2.寒湿症
主证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质淡，苔薄或腻，脉沉紧或濡缓。
3.湿热证
腰部疼痛，腿膝无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。
4.肝肾亏虚：腰酸痛，腿膝无力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色，晄白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄，味臭，舌质红少苔，脉弦细数。
四、病因病理
椎间盘变性是“腰突”发生的内因，因腰椎纤维环后外侧比较薄弱，而起加固作用的后纵韧带，到腰椎时渐渐变窄，至腰4～５和骶1间，其宽度只有原来的一半，而腰骶部活动度最大，故后纵韧带变窄，造成了自然结构的薄弱点，于是纤维环破裂，髓核易向左右侧后方突出。另外，成年后椎间盘进入成熟期，软骨板穿入纤维环的血管，逐渐被纤维组织所梗塞，乃至消失，只能靠软骨板的渗透来维持营养。由于日常生活和劳动中，脊柱要负重和运动，椎间盘亦要承受来自各方的挤压、牵拉和扭转应力，因此容易发生弹性减弱，萎缩等退变，最后因外伤、积累劳损、受寒等外因导致纤维环由内向外破裂。因椎间盘缺乏足够的血供，故修复能力较弱，裂隙可逐渐发展到椎间盘边缘。如髓核尚处在胶状体和膨胀时期，则膨胀的髓核必挤于裂隙之中，影响裂隙的修复。突出的髓核可刺激和压迫神经根，甚至和神经根发生粘连，引起典型的腰腿痛症状，由于椎间盘突出，还可导致脊椎不稳、后关节错缝，这也可产生腰痛。反复发作，局部可出现无菌性炎症反应，亦可刺激神经根儿发生腰腿痛的体征。
五、病理分型：
1、单侧椎间盘突出：下腰痛伴一侧下肢放射痛，脊柱侧弯，腰生理前凸减小或消失，病变椎间盘患侧椎旁压痛，可沿坐骨神经向下肢放射，直腿抬高试验阳性。CT检查：椎间盘向椎管一侧突出。
2、双侧椎间盘脱出：下腰痛，伴双侧下肢放射痛，腰生理前凸减小或消失，病变椎间盘双侧椎旁均有压痛，可沿坐骨神经向下肢放射，双下肢直腿抬高试验阳性。CT检查：椎间盘向左右突出，并可有游离块。
3、中央型椎间盘脱出：除出现腰退痛的症状外，还可出现会阴部麻木和大小便功能障碍等马尾神经压迫症。CT检查：椎间盘向正中方向突出。
4、上下型椎间盘脱出：大部分患者仅有腰痛症状，X线检查病变椎间盘可见Schmorl结节。
六、治疗
1、针灸治疗
（1）体针
主穴：昆仑 大肠俞 肾俞 环跳 委中 阳陵泉,
配穴：偏寒湿者加命门、关元、足三里、阴陵泉。偏湿热者加大椎（可刺络放血）、曲池。偏瘀血者加血海、膈俞、三阴交。 如腰腿痛反复发作，出现下肢肌肉萎缩者，可加脾俞、足三里、命门。
（2）可选用温针、刺络拔罐等手法。
（3）推拿治疗的手法主要分为松解痉挛和正骨复位两大类。常用的手法有轻度按摩手法、深度按摩手法、抒法、拔络法、搓法、屈伸法、旋转摇晃法、腹部背伸法、按压与踩跷法等。
七、疗效评定：
（1）治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢复原工作。
（2）好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。
（3）未愈：症状、体征无改善。

建水县中医医院针推科重点病种之三
腰椎间盘突出症诊疗规范
（2009）
【概述】
腰椎间盘突出症又称纤维环破裂症或髓核脱出症，好发于30-50岁的通络劳动者。腰椎间盘有5个，临床以腰4-5和腰5－骶１之间突出最多，这是因为腰4-5是上身的力的支点，而腰5－骶１活动度最大，容易引起退变和损伤。另外腰3－4之间的椎间盘也可发生突出。曾有人作过统计，立场上腰4－5之间突出，约占“腰突”总数的50％；腰5－骶１之间突出则占45％左右；而腰3－4之间突出仅占5％左右，其余几个椎间盘突出则很少见。
【临床表现】
1、腰部有外伤史或积累劳损史。
2、腰痛和一侧下肢放射痛：腰部反复疼痛，逐渐向一侧下肢放射痛，程度轻重不等，严重者不能久立久坐，翻身转侧困难，咳嗽、喷嚏或大便用力时，因腹压增高而疼痛加剧。腰4－5和腰5－骶１间突出者，下肢放射痛主要沿坐骨神经路线（大腿后侧、腘窝、小腿后外侧及足背部）走行。腰2－3或腰4－5间突出，则出现股神经路线（大腿前侧、膝关节、小腿内侧）、闭孔神经路线（髋关节）疼痛发麻。中央型突出除有马尾神经症状外，还可能出现一侧或双侧下肢交替性疼痛症状。
3、腰部运动障碍　腰部各方活动均受限制，尤以后伸和前屈为最。
4、腰椎畸形　多数患者发病后即可出现腰椎侧弯，时间梢久则出现腰椎生理前凸减少或消失。
5、主观麻木感　病程较长者，常在小腿外侧、足背、足掌等处有主观麻木感觉。中央型髓核突出，可感觉鞍区麻痹。
6、患肢温度下降　患者感觉患肢不温，怕冷，经与健肢对比，患肢温度确有降低，有时足背动脉搏动亦会减弱。
7、肌萎　病程较长者，患侧臀肌、下肢肌肉萎缩，肌力略下降。腰4－5和腰5－骶1椎间盘突出，可出现臀肌和小腿肌肉萎缩；腰2－3和腰3－4椎间盘突出，可出现股四头肌肌萎。
【专科检查】
1、脊柱运动受限：腰部正常时，其运动范围为前屈90度，后伸30度；左右侧屈各为20-30度；左右旋转各为30度。
2、压痛点：若有腰间盘突出，其相应椎旁有明显的压痛点，疼痛沿坐骨神经分布区向下肢放射，亦称放射性压痛。
3、腱反射改变：腰3、4椎间盘突出时，膝反射减弱或消失，足背伸、内翻力量减弱；腰4、5椎间盘突出时，膝腱及跟腱反射存在胫后肌腱反射改变，伸趾运动无力；腰5骶1椎间盘突出时跟腱反射减弱、消失或亢进，足外翻力量减弱。
4、直腿抬高试验：腰部及小腿外侧有放射性疼痛为阳性。
5、健肢抬高试验：当健肢被动直腿抬高时，患肢坐骨神经分布区出现疼痛为阳性。
6、肌神经牵拉试验：当髋关节处于过伸位时，大腿前侧沿肌神经分布区出现牵拉放射疼痛为阳性。
7、仰卧挺腹试验：当挺腹而出现腰及下肢放射性疼痛或挺腹的同时屏气咳嗽而出现腰及下肢疼痛为阳性。
8、屈颈试验：当颈部逐渐屈曲致颏部抵到胸部，腰及下肢出现放射性疼痛时，即为阳性。
【诊断要点】
1、中医诊断要点
腰椎间盘突出症属于中医的腰痛或痹证范畴，由于人体肝肾亏虚，气虚血瘀，骨骼经筋失养；气血营卫失和，感受风、寒、湿、热等邪气，侵袭肌肤经络，筋骨血脉，邪恋正衰，气血痹阻，出现腰及下肢肌肉、关节疼痛、麻木，甚至活动受限等症状为特征的一类疾病。
2、西医诊断要点
（1）突出间隙的压痛和叩击放射痛。（2）典型的腰腿痛：腰3－4以上突出，表现为腰痛和患侧下肢的股神经痛，小腿内侧发麻，以及膝反射减弱或消失；腰4－5以下突出，则发生腰痛和患侧大腿后缘、小腿后外缘疼痛，足背发麻，跟腱反射减弱或消失，踇指背屈减弱或消失。（3）专科检查。（4）X线表现为腰椎侧凸，生理曲度变直腰椎间隙狭窄，椎体前后缘唇样增生。X线椎管造影表现为椎间盘突出处有造影剂充盈缺损。(5)有条件者行CT或MRI检查。
【鉴别诊断】
中医鉴诊：
1、腰软：腰部软弱无力，伴头软、手足软、五迟、五软等症。
2、腰重:腰部沉重感，伴形瘦腹大，脐肿，溺痛等症。
3、肾着：腰以下痛、腰中冷、身重、腹重等症。
西医鉴诊：
1、腰椎结核 腰痛可伴发坐骨神经痛，常有全身症状，持续进行，低热，血沉增快，下腹部有时可触及到冷脓肿。X线片显示椎间隙模糊、变窄，椎体边缘有相对性骨质破坏。
2、马尾神经瘤 以神经纤维瘤较多见，临床表现为一般腰痛及压痛不明显，不同部位的肿瘤有相应的神经痛，症状持续进行，无间歇缓解，有以卧床时疼痛加重，也不能寐。严重时肿瘤压迫马尾神经，发生下肢感觉和运动障碍和排尿排便障碍。脑脊液检查，总蛋白量增高，脊髓造影有占位性病变。
3、强直性脊柱炎 病变为进行性，早期有腰痛伴坐骨神经痛，病变自双侧骶髂关节发展到腰椎关节，逐渐延及至胸椎和颈椎，血沉增快，病灶周围肌肉张力增高，关节出现强直，后期不难鉴别。
4、椎弓峡部裂 腰痛常伴有坐骨神经痛，病变多数发生在第五腰椎，摄腰椎双斜位x线片，表现为椎弓峡部有裂隙和骨缺损。
5、腰椎椎管狭窄 腰痛阵发，可由于不对称放射痛，既可出现坐骨神经痛，也可发生股神经痛，腰肌张力增高，俯仰活动受牵制，行走时小腿疼痛无力和麻木，休息后缓解，呈间歇性跛行。直腿高举试验阴性，咳嗽、打喷嚏无影响，脊髓造影和CT检查有助于明确诊断。
6、腰椎转移性癌 多有前列腺和宫颈癌转移而来，腰部持续性痛，夜间加重，伴有消瘦、贫血、乏力、血沉增快，X线摄片能明确诊断。
【优化治疗方案】
1、中医针灸治疗
（1）取穴
1）中央型腰突症
主穴：肾俞、白环俞、膀胱俞、腰俞、环跳、承扶、殷门、委中。
配穴：上髎、关元俞、腰阳关、秩边、承山、昆仑、阿是穴
2）腰3－4椎间盘侧突
主穴：肾俞、白环俞、中膂俞、腰俞、环跳、承扶、委中、阳陵泉、足三里。
配穴：腰阳关、秩边、条口、悬钟、丘墟、足临泣、阿是穴。
3）腰4－5椎间盘侧突
主穴：肾俞、白环俞、中膂俞、腰俞、环跳、承扶、殷门、委中、阳陵泉、足三里。
配穴：腰阳关、中渎、膝阳关、外丘、悬钟、丘墟、足临泣、三阴交、商丘。
4）腰5－骶1椎间盘侧突
主穴：肾俞、关元俞、气海俞、腰俞、环跳、风市、委中、阳陵泉。
配穴：腰阳关、承扶、殷门、承山、昆仑、悬钟、风市、丘墟、足临泣。
（2）方法：每次选3－5穴，每日一次，病情好转改为隔日一次。
（3）手法：除急性损伤外，肾俞使用补法，余穴强刺激或中等刺激，使针感向远端放射。其中，肾俞为直刺并微斜向椎体，深度1－1.5寸。环跳直刺，深2－3.5寸。督脉穴以气至为度。
（4）辩证取穴
1）寒湿阻络
治则：散寒祛湿，温经通络止痛
处方：主穴加腰阳关
方法：腰部穴针后加灸
2）湿热阻络
治则：清热利湿，舒筋活络，通经止痛
处方：主穴加膀胱俞、阴陵泉、三阴交
方法：提插捻转泻法
3）瘀血阻络
治则：活血化瘀、痛经活络、理气止痛
处方：主穴加病变夹脊穴、次髎、三阴交
方法：提插捻转泻法
4）肾气不足
治则：滋补肝肾
处方：主穴加命门、太溪、三阴交
方法：提插捻转补法
2、穴位注射疗法
取穴：阿是穴、肾俞、白环俞、相应夹脊穴
药物：当归注射液、红花注射液、丹参注射液、川芎注射液等加入5%或10%的葡萄糖注射液5～10ml中选上述1～2穴穴位注射；或者选维生素B1注射液或者B12注射液等选上述1～2穴穴位注射；
3、牵引禁忌：
（1）全身明显衰竭的患者。如有心血管系统、呼吸系统疾病，心脏功能较差的患者。（2）年龄较大，而且明显有骨质疏松现象的患者。（3）虽然有腰痛或坐骨神经病症状，但病因是因结核或肿瘤引起，腰椎有破坏性改变的患者。（4）腰骶部外伤后仍处于急性期的患者。（5）虽然明确诊断后确可进行牵引治但因牵引而症状加重或疼痛剧烈的患者。
4、推拿
原则：（1）降低椎间盘内压力，增加椎间盘外压力，促使突出物回纳，为纤维环的修复创造有利条件。（2）改变突出物的位置，松解粘连，解除或减轻对神经根的压迫。（3）加强局部气血循环，促使受损伤的神经恢复正常功能。
方法：（1）解除腰臀部肌肉痉挛。（2）拉宽椎间隙，降低椎间盘内压力。（3）增加椎间盘外压力。（4）调节后关节，松解粘连。（5）促使受损的神经根恢复功能。
5、辨证施药
（1）血瘀证
治法：活血化瘀，通络止痛
方药：桃红四物汤加减：桃仁10g 红花10g 当归10g 川芎10g芍药10g 生地10g
加减：发热者加柴胡10g、黄芩10g；关节肿甚者加泽泻15g、车前草15g；目赤者加菊花15g、决明子10g；急性发病全身发热，甚至高热可加白花蛇舌草30g，半枝莲15g，金银花15g；腰痛明显者加杜仲10g、千年健15g；颈项背痛甚者加羌活15g、葛根10g、姜黄10g；湿热重者加萆薢10g、豨莶草15g；膝关节灼热肿胀有积液者加白芥子10g。
中成药可选用活血胶囊4粒(院内制剂)：每次4粒，一日三次；痛舒胶囊：每次4粒，一日三次；
（2）寒湿证
治法：温经散寒，祛风除湿，通络止痛
方药：苡仁汤和桂枝汤加减
苡仁20g 苍术15g 羌活10g 独活15g 防风15g 川乌10g 麻黄10g 桂枝10g 当归10g川芎10g 生姜10g 甘草10g
加减：脊背疼痛甚者加重羌活用量；腰痛明显者加杜仲10g、千年健15g、老鹳草15g；下肢痛甚加川牛膝15g；
中成药可选用天龙胶囊(院内制剂)：每次4粒，一日三次；祖师麻片：每次3片，一日三次；汉桃叶片：每次4片，一日三次。
（3）湿热证
治法：清热通络，祛风除湿
方药：白虎桂枝汤加味
石膏10g 知母10g 粳米10g 银花10g 连翘10g 黄柏10g 海桐皮10g 姜黄10g 威灵仙10g 防己10g 桑枝10g
加减：皮肤有红斑者酌加丹皮、生地、地肤子、赤芍等凉血散风。
（4）肝肾亏虚证
治法：益肾强督，活血化痰，通络止痛。
方药：独活寄生汤加减。独活15g 桑寄生20g 秦艽10g 杜仲20g 怀牛膝20g 当归15g 赤芍10g 熟地20g 土鳖虫15g 骨碎补20g 鸡血藤20g 蜈蚣2条。
加减：阴虚明显加生地15，丹皮15g；阳虚明显加肉桂心10g、湿浊较重者加防己10g、生薏仁30g、茯苓15g；痰瘀互结者加白芥子10g、胆南星10g、水蛭10g；关节肿痛加虎杖20g、木瓜20g；关节屈伸不利加木瓜10g、伸筋草15g。
中成药可选用甲珠胶囊（院内制剂）：每次4粒，一日三次；
6、其他疗法
（1）液体疗法
1） 复方丹参注射液10～16ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴，每日一次，10～15天为1疗程。
2） 血塞通粉针剂400mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴，每日一次，10～15天为1疗程。
【疗效评定】
1、治愈：腰腿痛消失，值腿抬高70°以上，能恢复原工作。
2、好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。
3、未愈：症状、体征无改善。
【注意事项】
1、本病治疗期间，须用宽皮带固定腰部。
2、卧硬板床休息。
3、腰部尽量减少前俯后仰活动或震动。
4、注意腰部保暖。
5、中央型突出的患者，不宜作推拿手法治疗。
【预后】
1、单侧型：只限于单侧神经根受压，预后好。
2、双侧型：双侧神经根受压，预后较差。
3、中央型：保守治疗预后不良，大多建议手术治疗。

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