床旁超声在脓毒症休克患者补液中的应用价值.pdf

Vo l41 No 1Jan.&2023第41卷第1期2023年1月影像科学与光化学Imag ing Sc ienc e and Pho to c hemistr yhttp:/www.yxkxyg hx.o r g床旁超声在脓毒症休克患者补液中的应用价值郑晓宇，刘民生，张 燕，黄 滨联勤保障部队第九OO医院麻醉与围术期医学科，福建福州350025摘要：本文探讨床旁超声下腔静脉直径(IVCD)、下腔静脉扩张指数(diVC)与脓毒症休克补液容 量反应性的关系及意义。选取脓毒症休克患者140例，均给予补液治疗，分析容量反应阳性和阴性 患者临床资料差异。容量反应阳性患者吸气末IVCD、呼气末IVCD明显低于容量反应阴性患者(P0.05)。吸气末IVCD%呼气末IVCD与每搏输出量(SV)呈正相关(P0.05),diVC与SV呈 负相关(P0.05)。Lo g istic回归分析显示:吸气末IVCD、呼气末IVCDdIVC是容量反应阳性的影响 因素(P0.05)。diVC预测容量反应阳性的ROC曲线下面积为0.924,明显高于吸气末IVCD和呼 气末IVCD的0.789和0.837(P0.05)。床旁超声在脓毒症休克补液治疗中具有较好的应用价值，其测定的IVCD、dIVC是容量反应的影响因素，其中diVC预测容量反应性的价值较高。关键词：床旁超声；下腔静脉直径；下腔静脉扩张指数；容量反应性 doidoi：10.7517/issn 1674-0475.221032Application Value of Bedside Ultrasound in Fluid Infusion of Patients with Septic ShockZHENG Xiao yu,LIU Minsheng,ZHANG Yan,HUANG Bin*2022-10-22 收稿，202211-25 录用*通讯作者Department of Anesthesia and Periopercitiee Medicine,Joint Logistics Su pport Force 900 Hospital,Fu zhou 350025,Fu jian,P.R.ChinaAbstract:This paper investig ated the r elatio nship and sig nific anc e between bedside ultr aso und infer io r vena c ava diameter(IVCD),distensibility index o f the infer io r vena c ava(IVC)and fluid vo lume r espo nsiveness in septic sho c k,140 patients with septic sho c k wer eselec tedandtr eatedwithfluidther apy andthenthec linic aldatao fpatientswithpo sitiveandneg ativevo lumer eac tio nwer e analyzed Theendinspir ato r yIVCDandendexpir ato r yIVCDinpatientswithpo sitivevo lumer espo nsewer esig nific antlylo wer thantho seinpatientswithneg ativevo lumer espo nse(P005)Ther ewasapo sitivec orelatio nbetweenendinspir ato r yIVCD end expir ato r y IVCD and str o ke vo lume(SV)(P0.05),and the diVC was neg atively c o r r elated with SV(P0.05).Lo g istic r eg r essio nanalysissho wedthatendinspir ato r yIVCD endexpir ato r yIVCDanddIVC wer etheinfluenc ing fac to r so fpo sitive vo lumer espo nse(P005)Thear eaunder theROCc ur veo fpo sitivevo lumer espo nsepr edic tedbydIVCwas0924 whic hwas sig nific antlyhig her thanthato fIVCDattheendo finspir atio n(0789)andexpir atio n(0 837)(P005)Bedsideultr aso und hasag o o dapplic atio nvalueinthetr eatmento fseptic sho c kfluidinfusio n TheIVCDanddIVCar etheinfluenc ing fac to r so f vo lumer espo nse anddIVChasahig her valueinpr edic ting vo lumer espo nseKey words：bedside ultr aso und；infer io r vena c ava diameter；distensibility index o f the infer io r vena c ava；vo lume r espo nsiveness脓毒症休克属于临床危重疾病，病死率较髙，严 学状态、维持重要脏器的血液灌注一直是临床治疗重地影响了患者生命安全,目前改善患者血流动力 的重要目标，但是在开展治疗的患者中会由于血管187188影像科学与光化学第41卷通透性提升导致白蛋白丢失，出现肺水肿和组织水 肿，影响患者治疗效果1+容量反应性指心脏对静 脉输液的反应，临床输液治疗过程中要确保患者心 脏功能稳定，对于需要进行液体复苏的患者,正确评 价容量反应性至关重要。寻找可靠指标对患者治疗 期间容量反应变化进行正确评估对于指导治疗、评 价预后具有重要意义。床旁超声作为临床无创且便 捷的检查方法在脓毒症休克患者中应用较多，下腔 静脉直径(IVCD)属于动态参数指标，由于下腔静脉 壁薄，血管的顺应性好,因此通过观察直径可以了解 体液容量变化情况，下腔静脉扩张指数(diVC)则通 过计算获得，可以对患者心输出量变化情况进行分 析，但是目前将两项指标在临床评价容量反应性方 面的报道较少2。本研究基于脓毒症休克患者血流 动力学改变情况，使用床旁超声测定IVCD、dIVC，分析两项指标与容量反应性变化情况的关系，旨在 探究床芳超声在脓毒症补液治疗中的应用价值。1资料与方法1.1 一般资料一般资料选取2020年1月至2022年3月在我院治疗的 脓毒症休克患者140例，包括男男性80例和女性60 例，年龄4270岁，体质量指数19.2024.50 kg/m2+纳入标准:诊断符合拯救脓毒症运动:脓毒症与脓 毒性休克治疗国际指南(2016版)中的标准3；年 龄$18岁;存在低灌注表现;接受补液治疗;患者家 属知情同意。排除标准:有心律失常、瓣膜疾病、心 力衰竭等严重心脏疾病患者;有活动性出血、慢性阻 塞性肺疾病、恶性肿瘤等其他严重疾病患者;腹腔内 压力增高者。1.2方法方法给予抗炎、液体复苏、纠正体内酸碱失衡、器官 功能支持等常规西医治疗+复苏目标:患者血乳酸 水平正常同时平均动脉压达到65 mmHg，必要时给 予患者血管活性药物如去甲肾上腺素;评价患者情 况采取机械通气、镇静镇痛等对症支持治疗+采用德国Mer c k(默克)PiCCO单参数COD分 析仪,型号:PiCCO,在颈内静脉将双腔Ar r o w导管 置入，将PiCCO导管经股动脉置入，连接测压装置，接入心电监护仪，在PiCCO脉波轮廓温度稀释获取 中心静脉压(CVP)、心率(HR)、平平均动脉压(MAP)，经肺热稀释测量心输出量(CO)、每搏输出 量(SV)。根据补液前后SV变化情况判断容量反 应性,SV变化值=(补液后SV补液前SV)/补液 前SVX100%,如果SV变化值$15%则为容量反 应阳性，否则为容量反应阴性。本次研究容量反应 阳性患者92例，容量反应阴性患者48例。用 So no Site(Bo thel，Wash)M-Tur bo 床 超声诊断仪,探头为3.5 MHz微凸阵探头,患者仰 卧，探头放置在剑突下，对肝后下腔静脉直径测量,测量的范围为从血管壁一侧内部边缘至另一侧内部 边缘，记录吸气末IVCD和呼气末IVCD。采取M 模式采集23个呼吸周期下腔静脉直径情况，记录 患者下腔静脉最大直径(IVCDmax)及下腔静脉最 小直径(IVCDmin),根据 diVC=(IVCDmax IVCDmin)/IVCDminX100%,计算 diVC。1.3统计学处理统计学处理数据统计分析采用SPSS 22.0软件，计量资料 采用均数士标准差(Js)表示,组间比较使用t检 验;计数资料采用例数(百分比)”()表示，组间 比较使用才检验;多因素分析采用Lo g istic回归分 析;预测价值采用受试者操作特征(ROC)曲线分 析。P0 05表示差异具有统计学意义。2结果2.1容量反应阳性和阴性患者临床资料比较容量反应阳性和阴性患者临床资料比较容量反应阳性患者吸气末IVCD、呼气末IVCD 明显低于容量反应阴性患者(P0.05)；容量反应 阳性患者diVC明显高于容量反应阴性患者(P0.05)。见表 1。2.2 IVCD、dIVC与补液前与补液前SV的相关性分析的相关性分析相关性分析结果显示：吸气末IVCD、呼气末 IVCD与补液前SV呈正相关(r=0 332和0.315,P0.05),diVC与补液前SV呈负相关(r=0443!P005)。2.3容量反应阳性的多因素分析结果容量反应阳性的多因素分析结果将吸气末IVCD、呼气末IVCD.dIVC作为自变第1期郑晓宇等:床旁超声在脓毒症休克患者补液中的应用价值189量，是否为容量反应阳性作为因变量进行Lo g istic 回归分析，结果显示：吸气末IVCD、呼气末IVCD,diVC是容量反应阳性的影响因素(PV0.05)。见 表2。表表1容量反应阳性和阴性患者临床资料比较临床资料容量反应阳性(n=92)容量反应 性(n=48)P性别男 女54(58 70)26(5417)0264060738(41 30)22(4583)年龄(岁)5559433568038216320105体质量指数(kg/m2)2586192258020101730863APACHE H评分(分)2230332219231406550514SOFA评分(分)1030172102218002570797HR(次/min)1223899212002100213320185MAP(mmHg)6220510611450711700244CO(L/min)50512150811301420887吸气末IVCD(mm)1292182147210263450000呼气末IVCD(mm)993155125516293470000dIVC(%)30242561729282274310000表表2多因素分析结果因素SE WaldsPOR(95%CI)吸气末IVCD03320143 539000000717(05420950)呼气末IVCD04310162 707800000650(04730893)diVC10210271 1419400002776(16324722)2.4 吸气末吸气末IVCD、呼气末呼气末IVCD、dIVC预测容量预测容量 反应阳性的价值反应阳性的价值diVC预测容量反应阳性的ROC曲线下面积 为0.924,明显高于吸气末IVCD和呼气末IVCD 的 0.789 和 0.837,P0 05。见图 1图1吸气末IVCD,呼气末IVCD,diVC预测容量 反应阳性的ROC曲线图脓毒症休克属于ICU常见的危重疾病,多数患者合并心血管功能紊乱，当出现严重感染后心室功 能损伤，因此心肌顺应性降低侗时体内大量炎症介 导致一氧化氮释放增多，导致 内皮 损伤,微血管通透程度增加，最终引发组织水肿和血流分 布异常4。脓毒症休克早期患者 通透性改变表现为循环系统低容量，经过容量复 环系统呈现高动力状态，体循环阻力降低，灌注压不足,心输出量增加，因此 者容量反应对于指导临床 并 后具有重要的意义近年来，超声作为 学 方法在临床广泛应用，通过收缩期主动脉或者肺动脉血流量分析了解患者血流 变化，但是有学者认为该方法 较单一，无法对血流动力学参数直接监测，同时人为因素对测量 影 异 产生影响67。本研究选择采用床旁超声对IVCD、dIVC指标 进行分析，人体下腔静脉顺应性好，本研究中容量反 应阳性患者吸气末IVCD、呼气末IVCD明显低于 容量反应阴性患者。在自主呼吸过程中吸气过程患 者胸膜腔的压力降低，患者腹腔内压力显著升高,因3190影像科学与光化学第41卷此下腔静脉的回流会增加，引发下腔静脉发生塌陷陷,管腔减小，而在呼气时呈现出相反的状态;低血容量 的患者中,下腔静脉直径会缩小,当当容量超负荷后下 腔静脉直径增加，因此对于下腔静脉的变异情况进 行测定能够对患者容量反应情况进行体现：8,9：+本 研究发现,吸气末IVCD、呼气末IVCD与SV呈正 相关,diVC与SV呈负相关。有学者研究中发现存 在容量反应患者补液前IVCDmax及IVCDmin会 显著增大,IVCD变化值越明显说明患者容量反应 性越好，且补液前IVCDmax、IVCDmin和SV呈中 度相关,提示上述指标在预测容量反应性方面具有 较好的价值口01口，结论同本研究基本一致。本研究通过Lo g istic回归分析发现吸气末 IVCD、呼气末IVCD、dIVC是容量反应阳性的影响 因素，其中diVC预测容量反应阳性的ROC曲线下 面积为0.924,具有较高的临床预测价值。但是研 究发现下腔静脉直径仅能在一定范围内具有预测容 量反应性的作用,仅可以作为定性检验，而开展机械 通气的患者,IVCD则并不适用，机械通气的患者吸 气 IVC!呼气 小!吸 气 时腔内压力增加导致右心房压力增加，同时腹内压增 加并不明显，因此下腔静脉随着呼吸运动形成周期 性塌陷，这值得引起重视，这是本研究采用diVC作 为重要的评价指标的原因，因为该指标受到呼吸运 动的影响小口213*+有学者通过超声检查对下腔静 脉呼吸变异指数进行测定，存在容量反应的患者下 腔静脉直径缩小,呼吸变异指数升高,进一步印证了 超声 通 下腔静脉 变化分析在展机械通气患者中容量反应性变化口4*+本研究以脓毒症休克患者为研究对象,分析了 IVCD、diVC同容量反应之间的关联性，对于监测患 者血流动力学变化情况非常具有临床价值，同时床 旁超声检查方便获取，具有无创性，通过对IVCD、diVC变化分析可以对脓毒症休克患者容量反应性 方面进行预判，指导临床开展治疗。但是由于纳入 病例数量少，而且下腔静脉宽度在腹内压增高时可 能存在不能准确测量的情况，可能导致最终结果产 生一定的偏倚，今后需要增加样本量、开展前瞻性试 验进一步论证分析。综上所述,床旁超声在脓毒症休克补液治疗中 具有较好的应用价值，其测定的IVCD、dIVC是容 量反应的影响因素，其中diVC预测容量反应性的 价值较高+参考文献：杨昆，毕庆思.老年脓毒症休克患者腹内压对容量反应性 的影响中国老年学杂志，2021,41(9)1875-1878.李尧炜，李晓峰，梁彦平，等.下腔静脉呼吸变异指数、血清 脑钠肽水平对脓毒症休克患者容量反应性的预测效能山 东医药，2020,60(15)：8-84.唐轶珂，祝益民.脓毒症/脓毒性休克的循环管理拯救脓毒 症运动:脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南(2016版)解 读实用休克杂志(中英文)，2017,1(2)120122.刘博通，李 泉，韩晶岩.微血管屏障损伤引起的微血管渗漏 及中医固摄理论和方药的机理中国病理生理杂志，2021,37(9)1679-1692吴 朝，董晓琴，赵 鸿，等.脓毒症及脓毒性休克诊断与治 疗研究进展中华实用诊断与治疗杂志，2018,32(11)：1126-1128余琨，陈妮，张伟，等.重症超声在脓毒性休克血流动 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