住院病人病情评估表.doc

景阳县人民医院
住院病人病情评估表
科室 床号 住院号
一
般
资
料
姓名 性别 年龄 职业 民族
初步诊断 入院时间
入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第 次入院
联系人 电话 与患者关系 态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾

基

本

情

况

评

估

病情简介：
过敏药物或食物：□无 □有：
手术外伤史：□无 □有：
个人特殊嗜好：□无 □有：
家族遗传及传染病史：□无 □有：
大小便：□正常 □异常： 意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它 自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
.体格检查：T ℃  P  次/min  R  次/min  BP mmHg 体重 kg
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
风险因素评估
（根据各专业特点制定）：

其

它
不良后果及预后：

患者及家属注意事项：

诊疗计划:：

评估等级：  □ 一般   □ 病重  □ 病危 处置结果： □  收治    □ 转院
护理等级：  □特级护理   □一级 护理 □二级 护理 □三级护理

收集资料时间 提供资料者签名

评估医师签名 主治医师签名 科主任签名
景阳县人民医院
住院病人再评估表
科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号

病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例：□否 □是 原因：

患者目前情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
症状：
体格检查：：T ℃  P  次/min  R  次/min  BP mmHg 体重 kg阳性体征：□无 □有：

重要的辅助检查：□无 □有：

特殊的阴性体征：□无 □有：

观察病情：□及时 □不及时 原因
危急值处理：□及时 □不及时 原因
科室讨论：□及时 □不及时 原因
病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它
会诊：□否 □是 会诊科室（□院内、□院外 □远程）
转科或转院 ：□否 □是
评估等级：  □ 一般   □ 病重  □ 病危
护理等级：  □特级护理   □一级 护理 □二级 护理 □三级护理

出院前评估

出院时患者情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
症状：
. 体格检查：：T ℃  P  次/min  R  次/min  BP mmHg 体重 kg
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：

特殊的阴性体征：□无 □有：
出入院诊断：□符合 □不符合
出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是 □否 原因

评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评估时间