双向转诊单(下转单).doc

双向转诊单（下转单） 编号：

姓名________性别___年龄____住院病历号_________联系电话______________
出院诊断
转回社区卫生服务站（中心）____________________
费别（□医疗保险 □公费医疗 □新农合 □自费 □其他）
出院指导意见：

转诊医院盖章：

医院科室联系电话：

转诊医师签名：

转诊日期： 年 月 日