药剂科工作流程图20180918.doc

药剂科各项工作流程图目 录1.四查十对操作流程22.调剂差错管理流程33.药品召回流程44.药品质量问题报告流程55.药品不良反应报告及处理流程66.患者不安全用药的相关处置流程77.门诊处方调剂流程88.西药房工作流程99.中心药房工作流程1010.中药房工作流程1111.模糊医嘱的澄清流程1212.住院药房医嘱审核流程1213.住院药房（门诊药房）药品效期管理流程1314.药库工作流程1415.药库药品效期管理流程1516.药品验收流程1617.假、劣药品调剂药品导致人身伤害处置流程1718.突发事件药事管理应急预案流程1819.突发事件药品供应应急预案流程1920.备用药品管理流程2021.麻、精、高危药品管理流程2122.麻醉药品、一类精神药品报损、销毁流程2223.输液反应处置流程2324.超说明书用药监控流程2425.药品采购流程2526.药品储存与养护操作流程2627.细菌耐药监测与预警管理流程271.四查十对操作流程调剂人员查用药合理性查配伍禁忌查药品查处方对药品性状、用法用量对临床诊断对药名、剂型、规格、数量对科别、姓名、年龄发药人员查药品查药品查姓名、年龄查标签(药袋)对姓名、年龄，并交待用法及注意事项对药品有无变质、是否超过有效期对与处方内容是否相符对药名、规格、剂量、用法与处方 方内容是否相符2.调剂差错管理流程发现差错报告部门负责人核对相应处方和药品报药剂科主任查找患者 严 重 事 件报医务科事件处理填写报告 3.药品召回流程收到存在安全隐患可能的信息药品安全隐患的调查反馈到投诉人或医院药品质量管理领导小组质量安全与管理小组组织召回是否存在药品安全隐患的评估（一级24h内）（二级7d内） NO当继续使用被召回药品将对治疗或患者的健康造成不良影响时，应采用一级召回 药剂科各部门负责接收退回的药品，通知各科室停止销售和使用， 填写药品召回登记表，报告质量管理人员YES召回决定/确定召回等级当使用被召回药品不会对治疗或患者的健康造成不良影响时，应采用二级召回 质量控制小组调查评估报告和召回计划上报制定召回计划/通告发放药库负责接收各药房撤架和患者退回的药品，按退药管理制度的规定办理手续并记录，统一、专人妥善保管。从患者处召回，按照退药处理。汇总药品召回登记表，召回实施情况定期上报医院药品质量领导小组，启动召回如需销毁，报医院药品质量领导小组，由药监部门监督销毁验收/取样待处理召回产品的处理质量控制小组总结报告，上报医院药品质量领导小组召回总结报告4.药品质量问题报告流程属生产厂家药品质量问题的，联系相关供应商进行处理通过电话、书面、或院内药品质量监控平台上报重大质量问题及时上报医务等相关部门并根据要求及时处理药库收集登记并上报药房收集登记并上报药房反映药品质量问题病区反映药品质量问题病人反映药品质量问题5.药品不良反应报告及处理流程可疑即报原则发现患者发生疑是药品不良反应如实记录入病历停止怀疑药品给药并对症处理通过药品不良反应/不良事件报告系统填写报表若为新的或严重的药品不良反应药品不良反应监测小组进行必要的调查、分析、初步评价做好相关医疗记录，保存药品，必要时全院暂停使用该药品药品不良反应监测员按规定时限向区药品不良反应中心报告6.患者不安全用药的相关处置流程医务人员发现并报告不安全用药情况患者发现并报告其不安全用药情况药学部药学部鉴别不安全用药的性质，详细登记患者相关信息、所使用药物情况、所造成人身损害的程度。相关登记材料科室备份，同时上报医务科立即组织相关科室对患者实施相应的急救或处理医务科医务部在妥善处理患者的人身损害及相关治疗后，根据患者不安全用药的性质作出相应处理意见，下发至相关科室并上报医院相关部门落实对相关责任人的处理必要时上报院领导7.门诊处方调剂流程医师处方 如有错误，电话或药师本人亲自联系开方医师或收费人员修改，按修改后处方调配确认处方的合法性，严格执行“四查十对”审 方按照顺序逐一调配并签字，根据处方填写并粘贴用药标签调 配发药人按处方顺序核对药品数量、规格、用法用量，严格执行“四查十对”如发现错误后，退回调配药师，重新审核后调配核 对同时使用2种以上方法核对患者身份，逐一交代用法、用量及注意事项发 药告知患者调配完毕8.西药房工作流程药房申领计划定期质量检查养护药库管理员审核药库管理员按出库单出库药房按出库单验收并确认按储存条件及药理分类摆放合格药品核对发药患者处方审核处方调配处方药师以上人员负责药士以上人员负责药师以上人员负责不合格药品提出退药申请并退回药库药库验收退库药品发药交代审核确认退药申请药库不合格品区 四查十对问题处方与医师联系并确认9.中心药房工作流程医师医嘱 问题医嘱联系医师修改审核生成摆药单 缺 药调 配药库 各药房 调 剂核 对发 药送药到各病区，核实核对，签字收药10.中药房工作流程处方信息由收费处传入并自动打印发药并作口头交待核对无误，药师双签名以示负责核对有误时联系收费处或医生并纠正差错审核人员核药，并核对患者缴费发票，刷就诊卡确认发药按照处方内容、要求，调配中药处方调配人员审核处方，要求四查十对季度盘点煎药人员核对、 签字，取药代煎：填写煎药单置药袋内，放在代煎药架上自煎：病房护理人员核对，签字取药专人复核签字、包装登记住院煎药本“四查十对”调配中药并签字确认，打印清单合格更改处方联系医生不合格药师审核病房电子处方门诊处方发药住院医嘱发药11.模糊医嘱的澄清流程发现模糊医嘱 药 师开立医嘱医师值班医师上级医师核实后重新下达按医嘱调剂12.住院药房医嘱审核流程专职人员接听来电审核医嘱联系医生处理医嘱有问题修改后打印医嘱汇总单正 确 无 误 医 嘱13.住院药房（门诊药房）药品效期管理流程每月由负责人对药品有效期进行检查对检查结果进行汇总药品有效期在4-6个月之间药品有效期在3个月及以内药品有效期在6个月以上提出预警、并进行登记重点预警、并进行登记继续使用主动与临床科室沟通，督促尽快使用，并定期进行用量监控与门诊药房（住院药房）调换尽快使用主动与临床科室沟通，督促尽快使用进入下个月药品效期检查周期若在当月不能用完， 与药库联系，退库处理，并进行退药登记14.药库工作流程1所有计划采购药品必须执行药品集中招标采购制度。 2药库管理人员按库存情况、销售情况做采购计划。采购计划由科主任审核，主管院领导审批后执行。 制定药品采购计划采购人员负责执行采购计划网上采购，对计划完成情况与保管员沟通，统计缺货，对未到药品及时联系商业单位查明原因，向药库负责人汇报。药品采购计划管理员对采购药品认真仔细的核对验收，验收项目包括品名、规格、生产厂家、批号、数量并核对与计划要求是否一致。对有问题的药品、发票拒绝验收，并向负责人汇报。 2核对验收完毕，在随货同行单上签名。验收合格的药品按定置管理要求转入相应库房、货架。 3采购员负责在采购网上对验收的药品确认收货。药品到货验收管理保管员负责药品入库，应将药品摆放在相应位置，批号不同者分别放置，近效期药品先发放药品入库药品在库管理养护1药品按储存要求实行分库存放、定置管理、色标管理。 2药品摆放整齐规范，位置相对固定。不同批号的同种药品分别放置，不同厂家同种药品分别放置。3按时做好温湿度记录，定期进行药品养护工作。1保管员、采购员负责药品发放。要审核药品请领单的品种、规格、数量，按早进早出、近期先出的原则发放药品。对缺药 情况向领药者作出说明及调拨，并向药库负责人汇报。 2发完药后再次核对出库单与实际发药情况，确认无误后，完成出库确认。 3对临床急需的药品与断货后的新到药品，待完成入库后，药库人员及时通知各调剂室领取药品出库 15.药库药品效期管理流程每月由负责人对药库药品有效期进行检查与公司协商，换新批号药品有效期在3个月及以内药库包括针剂库，片剂库，中成药库，麻醉精神药品库对检查结果进行汇总登记并告知各药房药品有效期在6个月以上药品有效期在4-6个月之间继 续 使 用重点预警，与供货单位协商提出预警，告知供货单位各公司均无现货，但医院必须使用的品种，与公司协商能否用到效期前。剩余由公司解决公司有新效期，旧的退公司并送新货与各药房联系，汇总数量进入下月份药品效期检查周期16.药品验收流程药品送达药库接收随货同行单检查药品外包装完好性，清点药品件数采购员将随货同行与采购计划进行核对合格药品移至待验区进行验收核对品名、规格、生产企业、批号、有效期、数量 是否与随货单一致，药品内外包装的各种标记、药品名称、规格、数量、批准文号、注册商标以及生产批号、生产日期、有效期等是否符合规定特殊药品双人共同验收，检查到药品最小包装中药饮片应有包装，附有质量合格的标志，每件包装上应注明品名、数量、产地、生产企业，生产日期、实施文号管理的中药饮片，在包装上注明批号文号进口药品应有进口药品注册证、进口药品检验报告书或进口药品通关单复印件；进口血液制品有生物制品进口批件复印件；进口药材应有进口药材批件复印件，复印件加盖红章。冷链药品需检查药品运输途中的实时温度记录，并记录到货时的温度。首营药品应有该批号的质量检验报告书 合格 不合格不合格药品在随货同行上做标记，移入不合格品区，与配送公司联系退货按照药品贮藏要求将药品移入各药库保管17.假、劣药品调剂药品导致人身伤害处置流程人身损害成立处置小组紧急救治调查事情的经过，评估与用药的相关性药学部了解假劣药覆盖科室及人数，了解调剂错误性质和危害程度及时召回事故处理并写出调查报告，要求 相关科室整改封存，交上级部门18.突发事件药事管理应急预案流程突发事件突发事件应急领导小组启动预案紧急情况当班工作人员药学部主任临床药学组负责突发事件中药物信息、临床药学和药物安全性方面的工作。药品调剂组进行医院日常药品的调剂工作，执行与突发事件相关的紧急调剂任务。进行有效的防护，做好用药咨询和宣专工作。药品供应保障组从多渠道获取药品信息，并根据医院制订的治疗指南或专家组意见制订采购计划，保证应急药品及消毒剂的供应。安全快速送达急救现场或相关科室，并做好应急药品的后续准备工作预案结束后，应急药品迅速还原到预案启动前状态19.突发事件药品供应应急预案流程值班人报告急救药品储备不足急救药品储备充足主任电话或手机采购电话或手机立即准备急救药品采购员通知药品供应公司，紧急配送应急药品或联系其他医院调剂使用第一时间供应药品管理员及时药品入库，第一时间出库送药无法第一时间货到，想办法其他渠道调拨，或者选择替换品种，同时上报主管领导供应完成质量安全与管理小组组织召回质量安全与管理小组组织召回质量安全与管理小组组织召回质量安全与管理小组组织召回质量安全与管理小组组织召回质量安全与管理小组组织召回质量安全与管理小组组织召回质量安全与管理小组组织召回20.备用药品管理流程储备药品常用药品急救药品麻醉精神药品专柜储存双人双锁存放急救车或专用抽屉固定基数建立账目专册登记固定数量建立账目专人负责专用处方开具排号编列定位存放定期检查注射药/内服药/外用药/化学试剂分柜存放。高危药品单独存放并有醒目标志。护士用予患者回收空安瓶设近效期警示表设近效期警示表专人负责计数、记录使用后及时添加使用后及时添加21.麻、精、高危药品管理流程药事管理与药物治疗学委员会医 务 科护 理 部药 剂 科患者药库调剂室护理单元 双人复核 双人复核 专用药柜警示标识专用药架警示标识 22.麻醉药品、一类精神药品报损、销毁流程临床科室人员造成麻、精药品报损药房工作人员造成麻、精药品报损药库工作人员造成麻、精药品报损当事人、证明人据实填写书面材料签字后附药品残骸及时上报当事人、证明人据实填写书面材料签字后附药品残骸及时上报当事人、证明人据实填写书面材料签字后附药品残骸及时上报护士长确认、签字，科室主任、护理部主任审核、签字部门负责人确认、签字部门负责人确认、签字药学部主任审核、签字相关部门报损登记、财务处理相关药房负责人审核、签字销毁、记录卫生行政部门监督补充药品基数23.输液反应处置流程患者出现输液反应立即更换液体和输液器报告值班医生、护士长保留静脉输液通道遵医嘱给药、配合医生抢救向患者及家属做好心理疏导严密观察病情变化填写输液反应报告表并汇报将换下的输液器与液体按要求封存 向相关部门汇报药剂科、护理部、院感科药学部、消毒供应室 24.超说明书用药监控流程无正当理由超说明书用药的处方或医嘱，经核实后按医院处方点评制度进行扣罚医师应告知患者药物超范围使用的依据、治疗的步骤和可能出现的不良反应，取得患者理解后方可使用。药师在审核和调剂处方/医嘱时，发现超说明书用药（如超剂量），应审核其合理性，必要时要求医师注明原因并签名确认或者重新开具处方。医院药事管理与药物治疗学委员会讨论，审核同意后方可使用临床科室因病情治疗需要超药品说明书用药时，应提供权威的文献依据，提交用药申请报告。医院药事管理与药物治疗学委员会25.药品采购流程常规采购药品临时购进药品药房请领临床科室提交申请库房备药临床科室主任审批药学部主任审批采购单上传至“广西药械集中采购网”进行网上采购主管领导审批药学部主任审批制定Excel版采购单配送公司配送库管验收入库采购网确认收货帐管入库，财务结算采购完成26.药品储存与养护操作流程严格分类分区分库存放药品养护专人负责药品储存与日常养护确保药品质量安全保持合理的存量及科学储存专人保管、专账记录坚持日结日清，月查季盘制度，确保年账物相符率100%按规定做好“药品养护工作记录”如果在养护中发现质量问题，应悬挂黄色标示，暂停发货，并立即通知科主任及时处理中药饮片采取干燥等方法进行养护采取一系列养护方法预防药品发生质量变异做好库房温、湿度检测与记录，每日两次药品储存药品与药品，药品与墙、屋顶（房梁），药品与地面保持1030cm距离在库药品严格执行色标管理（待验区/退货区黄色；合格区绿色；不合格区红色）药品堆放稳固整齐，严禁倒置集中按批号及有效期远近依次堆放按温、湿度要求分别储存于相应的库中（常温库、阴凉库、冷藏库）熟悉药品的质量、性能及其储存要求，按规定认真做好药品储存工作退货药品和不合格药品单独存放，有明显标志危险药品严格分类存放有专门设施的仓库，有消防等安全设施二类精神药品储存在相对独立的区域内双人双锁保管、专账记录麻醉药品、一类精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品专柜存放原料药、试剂与药品分库存放易串味药品、中药饮片分库存放药品与非药品分库存放中成药与西药、内服药与外用药分区存放27.细菌耐药监测与预警管理流程检验科汇总病原学检测数据药学、检验、感控联合进行分析评价公布细菌耐药分析结果主要目标细菌耐药超过40%主要目标细菌耐药超过30%主要目标细菌耐药超过50%主要目标细菌耐药超过75%参照药敏用药慎重经验用药暂停使用通报医务人员第 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