出院病人满意度调查表.docx

出院病人满意度调查表

尊敬的病员（家属）同志：
本院为提高医疗服务质量，营造更好的医疗服务环境，恳请您利用几分钟的时间填写这份问卷，以提供我们改进的方向。为保障您的权益，本卷将由专人办理，并对回答内容予以保密，敬请安心作答。
一、基本情况
1、您的出院日期是： 年 月 日
2、您的住院病区是： 科 您的主治医师： 主管护士：
3、您的身份是： ①、£患者本人 ②、£家属 ③、£亲友
二、请您对本院提供的服务满意度给予评价
1、您对医院的服务设施是否满意
①、£很满意 ②、£满意 ③、£一般 ④、£不满意
1、您对医院总体印象如何?
①、£很满意 ②、£满意 ③、£一般 ④、£不满意
2、您对医院住院流程的安排是否满意
①、£很满意 ②、£满意 ③、£一般 ④、£不满意
3、您对诊疗的医生工作是否满意？
①、£很满意 ②、£满意 ③、£一般 ④、£不满意
4、您对病区护士的工作是否满意
①、£很满意 ②、£满意 ③、£一般 ④、£不满意
4、您对挂号收费处工作人员的服务是否满意
①、£很满意 ②、£满意 ③、£一般 ④、£不满意
5、您对药房工作人员的服务是否满意
①、£很满意 ②、£满意 ③、£一般 ④、£不满意
6、您对检验人员的服务是否满意
①、£很满意 ②、£满意 ③、£一般 ④、£不满意 ⑤、£未做该项检查
7、您对拍片人员的服务是否满意
①、£很满意 ②、£满意 ③、£一般 ④、£不满意 ⑤、£未做该项检查
8、您对B超、心电图工作人员的服务是否满意
①、£很满意 ②、£满意 ③、£一般 ④、£不满意 ⑤、£未做该项检查
9、您对农村合作医疗处工作人员的服务是否满意
①、£很满意 ②、£满意 ③、£一般 ④、£不满意

10、您对医院的收费是否满意
①、£很满意 ②、£满意 ③、£一般 ④、£不满意
11、您对医院的清洁卫生及就诊环境是否满意
①、£很满意 ②、£满意 ③、£一般 ④、£不满意
12、就医期间，医务人员是否就相关病情诊断、大型检查、医疗费用、预后指导、手术事项等问题与您沟通、征求您的意见
①、£有 ②、£没有
13、就医期间，您是否宴请过医务人员或给医务人员送过钱物
①、£有 ②、£没有 ③、如有，请填写钱数： 元，受贿人：
14、你询问医务人员或有意见向医院投诉，医院工作人员是否热情接待耐心解释
①、£是 ②、£否
15、您或您的家属在医院就诊时，是否被医生推诿、拒绝过
①、£是 ②、£否 ③、如有请填写医生姓名或科室：
16、您对医院医务人员廉洁行医，不以医谋私方面的总体满意度如何
①、£很满意 ②、£满意 ③、£一般 ④、£不满意
三、其他
1、如果您再次需要医疗服务的话，您会选择
①、£再来本院 ②、£到其他医院 ③、£不一定
2、当您有亲友需要医疗服务的话，您愿意介绍他们来本院就医吗？
①、£会 ②、£不会 ③、£不一定
3、您对本院还有那些意见或建议：

4、 如需要医院解答您的问题，敬请留下联系方式：
5、 姓名： 电话：