医院消毒质量和感染控制调查表.doc

医院消毒质量与感染控制调查表

一、医院的一般情况
1．医院名称 机构类型
2．医院等级 ①三级 ②二级 ③一级 ④个体诊所。
3．职工人数 实际床位数 2008年日平均门诊量
2008年营业额为 万元。
4．主要专科特色 。
二、医院感染控制的管理与组织协调机构
1．有无医院感染管理委员会 ①有②无。主任委员 ①院长②副院长③其他。 委员会成员数 。委员会成员参加医院感染知识培训占委员会总人数比例 。
2．是否成立医院感染管理科 ①是②否。如无，属哪个部门管 ①医务科②护理部③预防保健科。 有无独立的办公地点 ①有②无， 有无配医院感染实验室 ①有②无。与预防保健科的工作关系为 。
3．医院给予医院感染管理专职机构2008年度专项工作经费预算为 万元，其中日常工作 万元、添置办公、消毒、实验设备 万元、暴发调查或应急专项 万元 ，培训 万元。
4．医院感染管理委员会有无定期召开会议 ①有②无。必要时是否召开 ①是②否
如有，每年召开会议的次数 次，会议记录本的内容中有无解决院内感染的措施。
医院感染管理科有无参与医院建筑的扩建改建工作 ①有②无。　
5．医院内感染控制专职人员情况一览表：
姓名
性别
年龄
专业
职称
第一
学历
最后
学历
院感科
工作年限
有无医院感染专业上岗证
备注

6．有无开展医院感染环境监测和消毒灭菌效果的监测 ①有②无。
监测方式 ①科室自查 ②医院感染科抽查③ 科室自查＋医院感染科抽查 监测频率：科室 医院感染科
常规监测项目结果报告部门包括（选择） ①上级部门，反馈频率为 ②医院内部，反馈频率为 。
2008年医院感染环境卫生和消毒灭菌效果监测汇总表
监测项目
科室自测
院感科监测
CDC监测
监测
份数
合格率
％
监测
份数
合格率
％
监测
份数
合格率
％
压力蒸汽灭菌器监测（生物监测）

环氧乙烷灭菌炉监测（生物监测）

干热灭菌炉监测 （生物监测）

使用中消毒剂监测 (化学监测)

使用中消毒剂监测 (生物监测)

无菌器械保存液 (生物监测)

空气监测

医护人员手监测

物体表面监测

消毒内镜监测

灭菌内镜及活检钳监测

灭菌医疗用品监测

透析液的监测

紫外线灯强度监测

一次性卫生用品监测

其它

其它

开展空气、物体表面等项目的动态监测及结果

7．医院有无制定医院感染管理与控制计划 ①有②无，计划完成情况 ①好②较好③一般。医院有无医院感染管理与控制总结 ①有②无，总结频次 （月 、 季度、半年、全年 ）。医院有无应对医院感染突发事件的应急预案 ①有②无，预案内容有无及时更新 ①有②无，有无医院感染突发事件的报告制度 ①有②无，有无医院感染管理专项检查记录 ①有②无。业务科室有无相应的医院感染管理的规章制度 ①有②无， 制度内容有无及时更新 ①有②无。
2008年医院感染管理工作中解决的主要存在问题及措施
① ②
③ ④
2009年医院感染管理工作中急需解决的主要问题有
8．2008年专职人员接受医院感染管理专业教育培训的次数为 次，其中国家级
省级 次、地区级 次。医院感染管理科有无对全院各类人员开展教育和培训
①有②无，如有，每年培训的次数 次，培训项目名称 培训对象及人数
9．有无医院感染管理档案 ①有②无。有无医院感染管理信息系统 ①有②无，信息系统是否网络化 ①是②否，现场了解信息系统运作情况。
10.近三年有无医院感染管理专题调查或科研成果 ①有②无 （ 项/年）。
专题、科研名称 。
如暂时没有专题调查，拟开展的项目或方向为 。
11．目前医院感染管理工作存在的主要问题有（可多选） ①医院领导重视不足 ②医院资金投入不足 ③专职人员数量不足 ④专职人员业务水平不足 ⑤临床科室理解不足 ⑥其他
三、医院感染病例监测
1．医院感染病例的报告方式 （可多选） ①网报 ②卡报③电话报告④其它_____ 报告时限 。
2．有无医院感染病例报告卡 ①有②无，如有，报告卡的格式是否统一 ①是②否，
有无医院感染病例个案表 ①有②无，如有，表格的格式是否统一 ①是②否，
有无医院感染暴发调查表 ①有②无，如有，表格的格式是否统一 ①是②否。
3．病例监测采用何种方法 ①病历案回顾性调查 ②专职人员主动下病房监测感染病例 ③临床科室医务人员发现感染病例后填报。病例调查频率为 。
有无开展医院感染漏报率调查 ①有②无。漏报率调查方法为
漏报率调查频率为 。
4.有无开展目标监测 ①有②无，开展目标监测的年限有 年，主要目标性监测的项目有 。
有无开展医院感染现患调查 ①有②无，开展现患调查的年限有 年，开展的频率为 。
5.有无开展耐药性的调查 ①有②无，耐药情况有无反馈 ①有②无， 反馈的部门为 ，反馈的形式为 ，反馈的频率为 。
开展抗菌药物合理使用的依据为 ，
主要实施部门为 ，有无开展围手术期用药监测 ①有②无
6．医院感染病例监测资料分析
医院感染监测
基本情况
监测年度
2006年
2007年
2008年
医院感染率（%）

医院感染例次率（%）

漏报率（%）

出院人数

医院感染的死亡人数

现患调查（次）

现患率（%）

感染率居前
三位的科室
①　　
②　　
③
①　　
②　　
③
①　　
②　　
③
居前三位的
感染病原体
①　　
②　　
③
①　　
②　　
③
①　　
②　　
③
居前三位的
医院感染部位
①　　
②　　
③
①　　
②　　
③
①　　
②　　
③
手术例数

手术切口感染率（％）

住院病人抗感染
药物使用率

病原学检查阳性率

重大医院
感染事件（次）

其他

四、重点部门消毒管理
1．手术室
手术室消毒管理现场评价表
项 目
分值
得分
手术室划分为无菌区、清洁区、污染区，各区域之间有清晰的标志。
10

手术室通道分为无菌通道和清洁通道，换车不在洁净区内进行。
10

室内建筑材料易清洁、耐腐蚀，墙壁与地面、天花板交界处呈弧形，天花不设人孔，地面不设地漏。
10

手术人员着装正确，口罩、帽子佩戴合乎要求，无自己的衣服（含袜子）外露，不戴手饰、搽亮甲油或戴假指甲。
10

医务人员外科洗手设施齐全，洗手消毒方法正确。
10

手术室使用的各种灭菌设备（高压蒸汽灭菌炉、小型快速灭菌炉、环氧乙烷灭菌炉、过氧化氢、过氧乙酸灭菌器等）严格按照国家的要求进行监测，有记录。
10

手术室自行处理手术器械，其器械清洗、包装、灭菌等区域的建设与布局符合供应室要求。
10

手术室器械消毒灭菌方式选择正确，有监测记录。
10

不同区域的清洁工具不能混用，有明显标志。
10

感染手术病人实施相应的隔离措施，有感染手术间。
10

手术室各种消毒灭菌设备名称登记：
硬式内镜清洗、消毒灭菌方法登记：

手术室消毒剂品种、浓度登记：

皮肤粘膜消毒剂：
物体表面：
地面：
手消毒：
器械消毒：
器械灭菌：
2．供应室
供应室基本情况：
脉动真空灭菌炉 台，预真空灭菌炉 台， 下排气压式灭菌炉 台 ， 干热灭菌炉 台 ， 环氧乙烷灭菌炉 台， 等离子过氧化氢 台 。
器械清洗方式 ①手工②机器③超声清洗④加酶清洗
器械消毒方式 ①化学消毒剂浸泡②机器热消毒
供应室消毒管理现场评价表
项 目
分值
得分
消毒供应室布局合理，路线强行通过无逆流。
10

供应室运送车辆洁、污分开，有高压水枪冲洗。
10

建筑材料易清洁、耐腐蚀，室内墙壁及天花板无裂隙，地漏必须在排水口的下部设置高水封装置并加密封盖，无菌存放间无地漏。
10

各区具有完善的空气消毒设施、个人防护用品，如个人防护眼镜、防水围裙、防水鞋、胶手套等。
10

制定严格的消毒隔离制度及灭菌效果监测制度，执行良好。
10

污染区、清洁区和无菌区缓冲间的洗手设备采用流动水，开关采用肘式、脚踏式或感应式，有洗手液和干手物品。
10

器械清洗后有检测程序，包装规格符合要求。
10

工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，每个手术包有中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验。生物监测每月进行，低温灭菌应每锅进行生物监测。灭菌器新启用和维修后进行生物监测，有记录。
10

环氧乙烷低温灭菌室有独立的排风系统。
10

一次性使用的无菌医疗用品拆除外包装后再在无菌区内存放。
10

供应室清洁区、无菌区空气消毒方法 。
3．内镜室
内镜室一般情况
1．胃镜数量 支，其中电子胃镜 支。肠镜数量 支，纤支镜 支，其他 支，活检钳 支。
2．胃镜日检查例数 例/日，每周胃镜检查人数 。肠镜日检查例数 例/日，每周肠镜检查人数 。
3．胃镜检查时间 肠镜检查时间
4、胃镜消毒方法：
肠镜消毒方法：
活检钳灭菌方法：

内镜室消毒管理现场评价表
项 目
分值
得分
设有诊查区、洗涤消毒区、清洁区，分区明确。
10

内镜使用后立即用湿纱布擦去外表面污物，步骤时间符合规范要求。
10

内镜清洗加酶，清洗纱布一次性使用，清洗刷一用一消毒。
10

内镜消毒时间（含特殊传染病人使用）符合规范要求。
10

不同部位内镜的清洗消毒工作的设备分开使用。
10

每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。
10

活检钳一人一用一灭菌，活检钳备用保存符合无菌物品的要求。
10

每天用75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜或镜房内。
10

工作人员自我防护符合要求，清洗消毒室通风良好，无刺激性气味。
10

内镜室做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容与实际工作吻合。
10

五、消毒产品使用情况
1．消毒产品进货有无索证制度 ①有②无。现场查证 ，其中索证产品有 。
2．消毒员对消毒产品使用是否符合使用说明 ①是②否。不符合原因
六、医疗废物及污水处理
1．医疗废物的处理
①医疗废物收集有无设专人负责管理 ①有②无。
②医疗废物有无按规定分类收集 ①有②无。
③医疗废物有无专用包装物、容器符合要求，按规定使用 ①有②无。
④有无按规定进行医疗废物贮存、运送 ①有②无。
⑤医疗废物有无按规定交集中处置中心 ①有②无。
2．医院污水的处理（了解全院放射科、感染科、检验科等部门的污水处理方法及消毒措施）
①有无集中式污水处理池 ①有②无。
②有无消毒处理设施并能正常工作 ①有②无。
③有无按要求进行监测 ①有②无。监测合格率为 。

调查人员： 被查单位代表签名：
调查日期：20 年 月 日