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视力健康服务档案姓名：性别：家庭联系方式：首次检查日期：档案编号：主诉双眼□ 右眼□ 左眼□ 视物不清（）年（）个月现病史从（）年（）月开始视力下降，无红痛史，到当地医院诊治□，或其他□，采用方法为：配眼镜□，或其他□，效果好□，效果不佳□，现视力情况为：无变化□，继续下降□，稳定□。既病史过敏史□ 做近视治疗□ 做过弱视治疗□ 早产□ 母乳喂养□ 体质较差□ 遗传因素父母均无近视□ 父母均近视□ 父亲近视□ 父亲近视□ 祖父母近视□ 环境行为因素弹琴□ 拉小提琴□ 绘画□ 书法□ 喜欢手工□ 喜欢玩小玩具□ 看书时间长□ 看电视□ 玩电脑□ 写字姿势不正确□ 握笔姿势不正确□ 视力检查远视力：右：左：矫正视力：右：左：近视力：右：左：检影验光 OD：（） DS 联合（） DC （）视力（） OS：（） DS 联合（） DC （）视力（）家长签名：视力健康服务档案结论屈光不正 1. 2. 3. 弱视 1. 2. 3. 其他结论近视干预方案近视原因异常因素□ 看书时间长□ 姿势不正确□ 其他□ 发展局势低度近视□ 中度近视□ 高度近视□ 高度近视和眼底病变□ 营养、饮食方案叶黄素饮食建议：加负担方案 1．舒目镜 2．青少年近视控制镜行为干预减少以下项目的从事时间：弹琴□拉小提琴□绘画□书法□喜欢手工□喜欢玩小玩具□看书时间长□看电视□玩电脑□ 纠正写字姿势□ 经常望远□ 注意休息和用眼卫生□ 多食果蔬和鱼类□ 少吃甜食和辛辣刺激性食物□ 其他□ 视力跟踪服务日志日期裸视眼力戴镜视力检影验光瞳距 CM 爱眼小结右眼左眼右眼左眼年月日年月日年月日年月日年月日年月日注：为了您的视力健康，此表格至少每三个月纪录一次。视力跟踪服务日志日期裸视眼力戴镜视力检影验光瞳距 CM 爱眼小结右眼左眼右眼左眼年月日年月日年月日年月日年月日年月日注：为了您的视力健康，此表格至少每三个月纪录一次。视力跟踪服务日志日期裸视眼力戴镜视力检影验光瞳距 CM 爱眼小结右眼左眼右眼左眼年月日年月日年月日年月日年月日年月日注：为了您的视力健康，此表格至少每三个月纪录一次。视力跟踪服务日志日期裸视眼力戴镜视力检影验光瞳距 CM 爱眼小结右眼左眼右眼左眼年月日年月日年月日年月日年月日年月日注：为了您的视力健康，此表格至少每三个月纪录一次。视力跟踪服务日志日期裸视眼力戴镜视力检影验光瞳距 CM 爱眼小结右眼左眼右眼左眼年月日年月日年月日年月日年月日年月日注：为了您的视力健康，此表格至少每三个月纪录一次。视力跟踪服务日志日期裸视眼力戴镜视力检影验光瞳距 CM 爱眼小结右眼左眼右眼左眼年月日年月日年月日年月日年月日年月日注：为了您的视力健康，此表格至少每三个月纪录一次。视力跟踪服务日志日期裸视眼力戴镜视力检影验光瞳距 CM 爱眼小结右眼左眼右眼左眼年月日年月日年月日年月日年月日年月日注：为了您的视力健康，此表格至少每三个月纪录一次。视力跟踪服务日志日期裸视眼力戴镜视力检影验光瞳距 CM 爱眼小结右眼左眼右眼左眼年月日年月日年月日年月日年月日年月日注：为了您的视力健康，此表格至少每三个月纪录一次。视力跟踪服务日志日期裸视眼力戴镜视力检影验光瞳距 CM 爱眼小结右眼左眼右眼左眼年月日年月日年月日年月日年月日年月日注：为了您的视力健康，此表格至少每三个月纪录一次。视力跟踪服务日志日期裸视眼力戴镜视力检影验光瞳距 CM 爱眼小结右眼左眼右眼左眼年月日年月日年月日年月日年月日年月日注：为了您的视力健康，此表格至少每三个月纪录一次。 12

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