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1、视力健康服务档案 姓名： 性别： 家庭联系方式： 首次检查日期： 档案编号： 主诉 双眼□ 右眼□ 左眼□ 视物不清（ ）年（ ）个月 现病史 从（ ）年（ ）月开始视力下降，无红痛史，到当地医院诊治□，或其他□，采用方法为：配眼镜□，或其他□，效果好□，效果不佳□，现视力情况为：无变化□，继续下降□，稳定□。 既病史 过敏史□ 做近视治疗□ 做过弱视治疗□ 早产□ 母乳喂养□ 体质较差□ 遗传因素 父母均无近视□ 父母均近视□ 父亲近视□ 父亲近视□ 祖父母近视□ 环境行为因素
2、 弹琴□ 拉小提琴□ 绘画□ 书法□ 喜欢手工□ 喜欢玩小玩具□ 看书时间长□ 看电视□ 玩电脑□ 写字姿势不正确□ 握笔姿势不正确□ 视力检查 远视力：右： 左： 矫正视力：右： 左： 近视力：右： 左： 检影验光 OD：（ ） DS 联合 （ ） DC （ ）视力 （ ） OS：（ ） DS 联合 （ ） DC （ ）视力 （ ） 家长签名： 视力健康服务档案 结论 屈光不正 1. 2.
3、 3. 弱视 1. 2. 3. 其他结论 近视干预方案 近视原因 异常因素□ 看书时间长□ 姿势不正确□ 其他□ 发展局势 低度近视□ 中度近视□ 高度近视□ 高度近视和眼底病变□ 营养、饮食方案 叶黄素 饮食建议： 加负担方案 1．舒目镜 2．青少年近视控制镜 行为干预 减少以下项目的从事时间：弹琴□拉小提琴□绘画□书法□喜欢手工□喜欢玩小玩具□看书时间长□看电视□玩电脑□ 纠正写字姿势□ 经常望远□ 注意休息和用眼卫生□ 多食果蔬
4、和鱼类□ 少吃甜食和辛辣刺激性食物□ 其他□ 视力跟踪服务日志 日期 裸视眼力 戴镜视力 检影验光 瞳距 CM 爱眼小结 右眼 左眼 右眼 左眼 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：为了您的视力健康，此表格至少每三个月纪录一次。 视力跟踪服务日志 日期 裸视眼力 戴镜视力 检影验光 瞳距 CM 爱眼小
5、结 右眼 左眼 右眼 左眼 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：为了您的视力健康，此表格至少每三个月纪录一次。 视力跟踪服务日志 日期 裸视眼力 戴镜视力 检影验光 瞳距 CM 爱眼小结 右眼 左眼 右眼 左眼 年 月 日 年 月 日
6、 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：为了您的视力健康，此表格至少每三个月纪录一次。 视力跟踪服务日志 日期 裸视眼力 戴镜视力 检影验光 瞳距 CM 爱眼小结 右眼 左眼 右眼 左眼 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
7、 年 月 日 注：为了您的视力健康，此表格至少每三个月纪录一次。 视力跟踪服务日志 日期 裸视眼力 戴镜视力 检影验光 瞳距 CM 爱眼小结 右眼 左眼 右眼 左眼 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：为了您的视力健康，此表格至少每三个月纪录一次。 视力跟踪服务日志 日
8、期 裸视眼力 戴镜视力 检影验光 瞳距 CM 爱眼小结 右眼 左眼 右眼 左眼 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：为了您的视力健康，此表格至少每三个月纪录一次。 视力跟踪服务日志 日期 裸视眼力 戴镜视力 检影验光 瞳距 CM 爱眼小结 右眼 左眼 右眼 左眼 年 月 日
9、 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：为了您的视力健康，此表格至少每三个月纪录一次。 视力跟踪服务日志 日期 裸视眼力 戴镜视力 检影验光 瞳距 CM 爱眼小结 右眼 左眼 右眼 左眼 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
10、 年 月 日 年 月 日 注：为了您的视力健康，此表格至少每三个月纪录一次。 视力跟踪服务日志 日期 裸视眼力 戴镜视力 检影验光 瞳距 CM 爱眼小结 右眼 左眼 右眼 左眼 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：为了您的视力健康，此表格至少每三个月纪录一次。 视力跟踪服务日志 日期 裸视眼力 戴镜视力 检影验光 瞳距 CM 爱眼小结 右眼 左眼 右眼 左眼 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：为了您的视力健康，此表格至少每三个月纪录一次。 12
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