晋升二级医院评审相关材料准备(word20160707).doc

二级医院评审相关材料准备
二级医院材料准备与评价标准操作方法深度演练
• 第一章 医院的功能和任务
• 第二章 医院服务
• 第三章 患者安全
• 第四章 医疗质量安全管理与持续改进
• 第五章 护理管理与质量持续改进
• 第六章 医院管理
• 第七章 医院运行 医疗质量与安全监测指标

医院评审相关材料准备
1、评审材料目录的编制
2、评审材料建立和收集
3、评审过程中出现的问题
4、医院评审体现软实力的10个核心内容

评审资料目录的编制
主要包括二部分：各科室的基础资料目录
创建办公室的医院评审资料目录
科室的资料目录主要分二部分：各职能科室 临床医技科室

• 具体要求 ：
提供一套操作性强 、切实可行的收集资料指引

计划的制定 ，要从五年制定，然后有三年的，再有两年的一年的，季度的，月、周计划等等

各种制度以及相关文件能达到1400多个

• 无论各种计划、流程、预案、评估报告等材料，都要原始材料 ，要求记录的真实性

• 备注:可以修订记录，但不可以太多 ，太多了就不真实了
• 评估报告的真实性，要求手写加打印
• 满意度的调查，要求双向性

• 临床科室主要包括十大项关键性资料
1、科室人员构成花名册 2、工作计划
3、工作总结 4、人才培养计划
5、各种制度 6、岗位职责（前瞻性）
7、技术水平 8、实施情况
9、制度落实的记录（所有的原始记录）
10、科室有关的护理和院感

• 要求：
材料一式两份：科室一份，医院一份，两者一样。

所有的记录要明确，标明时间、地点、参加人员、主要人员的讲话。

二个基本标准：科室目录要求尽量系统 、完整医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰

• 评审资料建立和收集
创建办对各科室上交的评审材料提出三项严格要求：
1、以求真实、准确地反映医院工作的全貌
2、内容详细完整，门类齐全
3、为保证资料的规范化、标准化、严把资料质量关

要求：各种资料的准备要求与科研成果鉴定的资料准备

• 四条具体关键性要求：

1、对所有纸质材料统一使用A4纸，不同规格纸张用A4纸表村
2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并表明原件出处
3、提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料，并有 简洁的文字说明
4、材料编号要全院统一(42131)

• 一律要求准备原件的五项内容：

1、科研成果（论文）
2、业务数据报表（三方签字）
3、病历（死亡、危重、超过30天、医疗纠纷、大额病历）
4、院务会议记录
5、总值班记录 （所有值班记录都要查）

• 上报材料基本管理方法：

1、对各科室移交的材料，需先经科室负责人签字确认 后，再添写移交收条，双方签字，一式两份，从而保 证资料的准确和完整。
2、 进行资料分类登记注册
3、将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行管理，并 根据等级医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、分类、标示和组卷。
4、 对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝三色的档案盒来区别和排列。
5、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记。
6、盒内有材料目录，并按目录与内容要求逐项存放。

总之 ：所有材料上报要三审：科主任检查签字、职能部门检查签字、主管领导签字。使检察人员查看资料一目了然，非常清晰。

• 评审过程中出现的问题
• 常见的五个记录和专家不同态度
1、不及时记录（时间过长）
2、无内容记录（空洞）
3、回顾性记录（不要总结是记录）
4、突击性记录（应对检查）
5、编写记录（类似小说）

• 要做到五个必须：
1、认真反复学习评审标准和评审文件，领会精神要领，准备资料也要有一个：认识—准备 —再认识—再准备的过程。
2、标准是客观存在，但因长期管理上的差异，对标准的理解未必准确。
3、对标准的曲解，会导致资料准备的失误，影响评审结果。
4、因此必须正确领会标准的要求，对不理解的地方向上级医疗行政部门请教。
5、要逐句逐条搞清标准的要求，使材料准备的齐全 ，无遗漏，也不张冠李戴 。

• 应对措施：健全组织、明确职责
成立二级组织
1、医院创建办公室
2、各专科小组
具体职责：
创建办成员：全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。
各专科小组成员：负责各科室的基础资料的建立和收集。

医院评审体现软实力的10个核心内容（一）

1、承担质控中心或质控任务。
2、承担卫生部专科培训基地任务。
3、承担相关工作试点任务：一项以上试点任务
4、国家临床重点专科：获得一个项目以上
5、医疗质量万里行活动效果明显 ：总分在前25名
6、优质护理服务示范工程：单项评价前十名。（※※※）
（70%）全面铺开。
7、实施临床路径
8、抗菌素临床应用管理规范
9、医院近三年无安全责任事故：有一起即为零分。
10、无重大医疗过失行为 医疗责任事故：有一起即为零 分。

• 医院评审体现软实力的10个核心内容（二）
1、平安医院
2、完成重大医疗保障任务
3、医院管理严格
4、卫生支农效果明显（ ※※）
5、落实医学检查互认工作
6、科学合理用血
7、推进预约挂号工作：增加50%医师出诊量实现3个月预约。
8、重要信息报送准时准确
9、受到卫生部、市表彰：近三个年度一次以上
10、病历首页符合率：大于 95%