居民健康档案.docx

编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□

居民健康档案

姓 名：

现 住 址： 西夏区南梁农场

户籍地址： 西夏区南梁农场

联系电话：

乡镇（街道）名称： 贺兰山西路街道办事处

村（居）委会名称： 南梁农场社区

建档单位： 南梁农场卫生院

建 档 人：

责任医生：

建档日期： 年 月 日

个人基本信息表
姓名： 编号□□□-□□□□□
性 别
0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号

工作单位

本人电话

联系人姓名

联系人电话

常住类型
1户籍 2非户籍 □
民 族
1汉族 2少数民族 □
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□
文化程度
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □
职 业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 9.学生10.学龄前儿童11.无 □
婚姻状况
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗
4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他
□/□/□
药物过敏史
1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他
□/□/□/□
暴 露 史
1无 有：2化学品 3毒物 4射线
□/□/□
既 往 史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 　6恶性肿瘤
7脑卒中 8重性精神疾病　9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病
13其他
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月
手 术
1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间
□
外 伤
1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间
□
输 血
1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间
□
家 族 史
父 亲
□/□/□/□/□/□
母 亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子 女
□/□/□/□/□/□
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中
8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他
遗传病史
1无 2有：疾病名称 □
残疾情况
1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾
6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
□/□/□/□/□/□
生活环境*
厨房排风设施
1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱
□
燃料类型
1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他
□
饮水
1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他
□
厕所
1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕
□
禽畜栏
1单设 2室内 3室外
□

填表说明
1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字,条件不允许的情况,填写不详.
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。
（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血 填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。
12.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。城市居民可选填。
13. 新生儿需在满月前完成建档。
14. 电子档案需在纸质建档时间起一个月内完成。
15. 医疗费用支付方式填写//，如参加城镇职工保险，同时参加商业医疗保险。
健康体检表
姓名： 编号□□□-□□□□□
体检日期
年 月 日
责任医生

内 容
检 查 项 目
症
状
1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮
11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况
体 温
℃
脉 率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血 压
左 侧
/ mmHg
右 侧
/ mmHg
身 高
cm
体 重
kg
腰 围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意
□
老年人生活自理能力自我评估*
1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）
3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分）
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式

饮食习惯
1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟　　　2已戒烟 3吸烟 　
□
日吸烟量
平均 支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不 2偶尔 3经常 4每天
□
日饮酒量
平均 两
是否戒酒
1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是 2否
□
饮酒种类
1白酒2.啤酒3红酒 4黄酒 5其他
　　　　　　　　　　　 □/□/□/□

职业病危害因素接触史
1无 2有（工种 从业时间 年）
毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有
放射物质 防护措施1无 2有
物理因素 防护措施1无 2有
化学物质 防护措施1无 2有
其他 防护措施1无 2有
□
□
□
□
□
脏
器
功
能
口 腔
口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹
齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)
咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生
□
□
□
视 力
左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）
听 力
1听见 2听不清或无法听见
□
运动功能
1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作
□
查
体
眼 底*
1正常 2异常
□
皮 肤
1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着
7其他
□
巩 膜
1正常 2 黄染 3充血 4其他
□
淋巴结
1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他
□
肺
桶状胸：1否　　2是
□
呼吸音：1正常 2异常
□
罗 音：1无 　 2干罗音 3湿罗音 4其他
□
心 脏
心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐
杂音：1无 2有
□
□
腹 部
压痛：1无 2有
包块：1无 2有
肝大：1无 2有
脾大：1无 2有
移动性浊音：1无 2有
□
□
□
□
□
下肢水肿
1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 　
□
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
□
肛门指诊*
1未及异常 2 触痛　 3包块　 4前列腺异常 5其他 　　
□
乳 腺*
1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他
□/□/□/□
妇科*
外阴
1未见异常 2异常
□
阴道
1未见异常 2异常
□
宫颈
1未见异常 2异常
□
宫体
1未见异常 2异常
□

附件
1未见异常 2异常
□
其 他*

辅
助
检
查
血常规*
血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L
其他　　　　　　　　　　　　　　　　　
尿常规*
尿蛋白　　　　尿糖　　　　尿酮体　　　　尿潜血　　　　　
其他　　　　　　　　　　　　　　　　　
空腹血糖*
_________________mmol/L 或 ___________________mg/dL
心电图*
1正常 2异常
□
尿微量白蛋白*
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　mg/dL
大便潜血*
1阴性 2阳性　　　
□
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性 2阳性
□
肝功能*
血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L
白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L
结合胆红素 μmol/L
肾功能*
血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L
血钾浓度 mmol/L 　血钠浓度 mmol/L

血 脂*
总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L

胸部X线片*
1正常 2异常
□
B 超*
1正常 2异常
□
宫颈涂片*
1正常 2异常
□
其 他*

中医体质辨识*

平和质
1是 2基本是
□
气虚质
1是 2倾向是
□
阳虚质
1是 2倾向是
□
阴虚质
1是 2倾向是
□
痰湿质
1是 2倾向是
□
湿热质
1是 2倾向是
□
血瘀质
1是 2倾向是
□
气郁质
1是 2倾向是
□
特秉质
1是 2倾向是
□
现存主要健康问题

脑血管疾病
1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作

6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎

6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭
6 心前区疼痛 7其他
□/□/□/□/□
血管疾病
1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他
□/□/□
眼部疾病
1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障
5其他 　　　　
□/□/□
神经系统疾病
1未发现 2有
□
其他系统疾病
1未发现 2有
□
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
原 因
医疗机构名称
病案号
/

/

家 庭
病床史
建/撤床日期
原 因
医疗机构名称
病案号
/

/

主要用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律　2间断　3不服药
1

2

3

4

5

6

非免疫
规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1

2

3

健康
评价
1体检无异常 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □
2有异常
异常1 　　　　　　　　　　　　　　
异常2 　　　　　　　　　　　　　　
异常3 　　　　　　　　　　　　　　
异常4 　　　　　　　　　　　　　　
健
康
指
导

1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
　　　　　　　　　　　□/□/□/□
危险因素控制： □/□/□/□/□/□
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
5减体重（目标 ）
6建议接种疫苗
7其他