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华 山 医 院 第 3 页 共 3 页

医 药 卫 生 人 员 进 修

申 请 表

进 修 科 室_________________________________
姓 名_________________________________
选 送 单 位_________________________________

年 月 日

姓 名

性 别

出生年、月

民 族

健康状况

身份证号码

最高学历

从事专业

职 称

毕业院校

何时参加工作

进修期限

进修专业1

进修形式

进修专业2

何时获得医师（护士）资格证书

工作单位

录取通知邮寄地址（省份）

邮编

电子邮箱

单位电话\传真
(区号)

手机号

主 要 学 历
起 止 年 月
学 校 名 称

主 要 经 历
起 止 年 月
工 作 单 位 名 称
职 称

备注：进修形式是指学习班进修、个别进修、短期学习和项目进修
本人政治表现

本人专业水平与进修目的或要求

申 请 者 签 名___________________
选 送 单 位 意 见

负责人签字（必需）：________________
部门：_______________________ （单位盖章）
日期：_________年____月____日
接受单位审核意见

（盖章）________年____月____日

填表说明：
为保证进修生质量，根据本院要求，此表必须由派送单位人事部门签署意见后加盖单位公章寄出。并随此表附上：申请人的执业医师执业证、执业医师资格证、护士执业证书（注册）、大型仪器上岗证（B超、心超、CT、MRI、放射科等）、职称证、毕业证书等复印件。证书不全者将不予办理进修申请。
复旦大学附属华山医院