心脏外科术后监护.doc

心脏外科术后监护
一般情况：

理想的状态为3个100：
血压（收缩压）100mmHg
心率 100次/min
血氧饱和度 100％

1· 血压
※ 理想血压收缩压在100mmHg左右
※ CABG的患者术后血压可维持在相对稍高的水平
瓣膜＆先心术后的患者血压可维持在相对较低的水平
※ 最低血压应维持在平均动脉压>60mmHg，以维持重要脏器的灌注
2·体温
※ 术后患者应维持在正常体温，腋温36～37℃
※ 体温超过38.5℃需要降温措施
※ 小儿术后应注意保暖
※ 降温措施可选择冰袋降温，非甾体类消炎止痛药或酒精擦浴
※ 一般不需使用激素，中枢性高热除外
3·呼吸
※ 正常成人呼吸次数为12～20次/min
※ 儿童呼吸偏快，应依据年龄不同判断
※ 呼吸次数过快或过慢应寻找原因，从病因上解决问题
4·脉搏/心率
※ 术后成人理想脉搏/心率为100次/min
※ 儿童心率偏快，应根据不同年龄判断心率的合适范围
※ 成人心率<60次/min，应予以增快心率药物，如阿托品或异丙肾上腺素，药物效果不佳可使用临时心脏起博器
※ 成人心率>100次/min，如循环稳定应寻找诱因，循环不稳定者应予以药物处理
5· 尿量
※ 应维持患者尿量1mL/kg/h以上
※ 尿量减少应判断原因：肾前性、肾性、肾后性
※ 肾前性：最常见，可能为容量不足或心功能不全或大剂量血管活性药物引起肾动脉收缩所致，一般平均血压低于60mmgH。应补充容量或改善心功能，尽可能避免使用大剂量血管活性药物。
※ 肾性：一般术前有慢性肾脏疾病病史或术前即存在肾功能不全，长期的肾前性原因也可导致肾性肾功能不全。
※ 肾后性：多见于尿管意外夹闭。儿童常为尿管中结晶或杂质阻塞。

术后高血压：

※ 术后高血压加重心脏负担，同时可能会引起胸腔/纵隔引流增加
※ 术后高血压应首先寻找诱因，如容量过多，外周血管阻力过高以及快要苏醒的患者
※ 容量过多的患者应使用快速利尿剂，如速尿10～20mg静推
※ 外周血管阻力高的患者可使用血管扩张剂，如硝酸甘油、硝普钠等
※ 心率快，血压高，不存在心功能不全的患者可使用静脉β－受体阻止剂，如倍它乐克、艾斯洛尔
※ 单纯高血压而心率不快的患者可使用压宁定等血管扩张剂，5～10mg 静脉注射起，可逐渐加大剂量，甚至持续泵点，以控制血压至理想水平
※ 即将苏醒的患者可使用镇静剂，如异丙酚等

术后低血压：

※ 术后低血压可导致重要器官灌注不足而引起严重并发症，如心、脑、肾等器官功能衰竭，或严重代谢紊乱
※ 首先应寻找低血压以原因，如心功能不全，血容量不足，外周血管阻力过低，严重的代谢性酸中毒，低钙血症等
※ 根据不同的原因应采用不同的措施
※ 血容量不足的患者可表现为心率快，血压低，甚至主要脏器或外周组织灌注不良等。可适当补充胶体，如白蛋白、血浆等，维持CVP在5～10mmHg
※ 心功能不全的患者表现为在有充足的血容量的情况下心率快，血压低，常术前既有心功能不全的症状、体征或检查。应适当使用正性肌力药物，如多巴胺，多巴酚，肾上腺素，米力农等
※ 外周血管阻力低的患者常由心功能不全或血容量不足引起，在纠正其他原因不能改善的情况下，可使用血管收缩剂，如苯肾，肾上腺素，去甲肾上腺素
※ 纠正严重的代谢性酸中毒或低钙血征

术后低心排血量综合征( low cardiac output syndrome ,LCOS )：

1·表现为在有充足血容量的情况下，血流动力学监测表现为CO<2.0L/min/m2， SBP<90mmgH，MBP<60mmgH。
2·临床上常表现为意识烦躁或不清，尿量减少甚至无尿，外周皮肤温度降低等器官灌注不足的表现。
3·处理应先纠正诱因，如解决心肌缺血，严重瓣膜病变，严重酸碱失衡，电解质紊乱等。
4·药物处理：首先使用正性肌力药物,如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素及米力农。如果2 种或2 种以上的正性肌力药物用至极量(多巴胺≥10 μg·kg - 1·min - 1 ,多巴酚丁胺≥15 μg·kg - 1·min - 1,肾上腺素≥0.15 μg·kg - 1·min - 1及米力农≥0.5 μg·kg - 1·min - 1 ) ,仍存在LCOS 时,置入IABP ;如仍存在LCOS 时,置入离心泵行联合左心室辅助。

常见的心律失常：

1·阵发性室上速
※ 纠正诱因，如补钾，控制高温，止痛等
※ 循环不稳定，需使用药物处理：西地兰 0.2～0.4mg，静脉推注；可达龙75～150mg 缓慢静推，效果不佳可持续泵点。药物治疗无效可使用同步直流电复律。

2·快速房颤
※ 治疗同阵发性室上速

3·室颤
※ 静推肾上腺素0.5～1mg，可反复使用，逐渐加大剂量，1mg/2mg/3mg。效果不佳也可以尝试可达龙。
※ 电击除颤，200ws起，可逐渐加大至360～400ws

4·心动过缓
※ 纠正诱因，如高钾血症等
※ 选择654－2 5～10mg静推或阿托品0.1～0.mg静推
※ 药物治疗不佳需使用临时心脏起博

术后大出血

※ ACT正常值80～120s，有个体差异，术前应测患者生理值
※ 如ACT明显延长，考虑为肝素反跳，可使用鱼精蛋白25～50mg缓慢静脉推注，复查ACT至正常或接近正常
※ 凝血功能化验检查明显异常可适当补充凝血物质，如氨甲环酸0.4～1.0g，立止血1～2KU，甚至凝血酶原复合物＆纤维蛋白原
※ 加大peep至8cmH2O以上（注意循环状态）
※ 经过上述处理后，成人>200mL/h，连续3h以上；儿童>4mL/kg/h，连续3h以上，考虑为外科出血，需进行开胸止血术。

术后肺不张：
※ 术后肺不张是心脏术后严重的并发症
※ 临床表现为高热，心动过速，甚至氧合下降
※ 使用敏感抗生素
※ 翻身扣背，雾化吸入，体位引流
※ 大剂量静脉使用沐舒坦，最大用至1g/d
※ 正压通气10～15min，一天4次

水电解质酸碱失衡：

1·高钾血症
※ 停止一切含钾的药物
※ 10％氯化钙10ml或10%葡萄糖酸钙20ml静推
※ 5％碳酸氢钠100～200ml 静滴
※ 高糖胰岛素静滴：10％Glucose+R-insulin (2～4g Glucose ＋ 1IU R－insulin )
※ 速尿 10～40mg 静推
※ 严重者使用紧急床旁血液透析或滤过

2·低钾血症
※ 成人瓣膜或CABG术后血清钾离子浓度应维持在4～5mmol/L，平均4.5mmol/L；儿童先心术后血清钾离子浓度维持在3.5～4.0mmol/L
※ 原则：见尿补钾
※ 中心静脉补钾：每100ml 尿补10～20ml 1.5% KCL
※ 儿童血钾超过4.5mmol/L 停止补钾

3· 代谢性酸中毒
※ HCO3- <16 mmol/L 需要药物处理
※ 常用药物 碳酸氢钠 12mmol/g 1.5％为等渗液
乳酸钠 9mmol/g 1.9%为等渗液
THAM 8mmol/g 3.64%为等渗液
※ 计算公式：
所需碱液（mmol）＝BE×体重（kg）×0.6
＝（24－HCO3-）×体重（kg）×0.6
※ 一般先快速补充所计算碱量的1/2，复查后酌情补充

4· 代谢性碱中毒
※ 常为使用利尿剂等引起
※ 常用药物为盐酸精氨酸，肾功能不全的患者禁用
※ 计算公式：
盐酸精氨酸（g）＝希望HCO3-下降的量（mmol）×体重（kg）/9.6

心脏外科常用药物及配置：

多巴胺，多巴酚 kg×3/50mL 1mL=1ug/kg/min
剂量范围：1～15 ug/kg/min
肾上腺素，异丙肾上腺素 kg×0.03/50mL 1mL=0.01ug/kg/min
剂量范围：0.01～0.1 ug/kg/min
硝酸甘油 50mg/50mL 1mL=16.6ug/min
剂量范围：20～200 ug/min
利多卡因 2％利多卡因不稀释 3mL=1ug/min
剂量范围：1～4 ug/min
可达龙 300mg/50mL 1mL=6mg(24h<1.2g)
剂量范围：24h<1.2g或20mg/kg
万可松 0.08～0.12mg/kg，3分钟达气管插管状态
阿端 0.07～0.1mg/kg，3分钟达气管插管状态
KCL 1.5g/100mL，中心静脉，尿量调节速度
剂量范围：10~20mL/100mL尿量
安力农 kg×3/50mL 1mL=1ug/kg/min
剂量范围：5～10 ug/kg/min
米力农 kg×0.3/50mL 1mL=0.1ug/kg/min
剂量范围：0.375～0.75 ug/kg/min
心脏术后呼吸机的使用：

1· 呼吸机使用指征
1、呼吸衰竭一般治疗方法无效
2、呼吸频率>35~40次／min或< 6~8次／min
3、呼吸节律异常、自主呼吸微弱或消失
4、呼吸衰竭伴有意识障碍
5、严重肺水肿
6、PaO2<50mmHg,尤其是吸氧后
7、PaCO2进行性升高，pH值进行性下降
动态观察病情变化，若使用常规方法不能防止病情进一步变化，应及早上机。

2· 呼吸机使用目的

l 提供足够的肺泡通气（PaCO2）
l 提供足够氧和
l 减少呼吸做功
l 维持或促进肺泡复张（peep）

3· 呼吸机常用通气模式：
1、CMV: controlled mechanical ventilation (控制通气)
2、IMV/SIMV: intermittent mandatory ventilation /synchronized ~ （间歇指令通气／同步~）
3、PSV: pressure support ventilation（压力支持通气）
4、CPAP：continuous positive airway pressure(持续呼吸道增压通气)

4·常用呼吸参数设置：
1 1、FiO2 ：
>50%时警惕氧中毒。原则是保证氧和的情况下，尽可能使用较低的FiO2。
2、VT ：
6~15mL/kg,实际应用根据血气和呼吸动力学监测不断调整。如ARDS，6~8mL/kg；COPD，6mL/kg。
以避免气道压过高为原则，即平台压<30~35cmH2O。（平均肺泡峰压，吸气末屏气0.5~2.0s测得压力为平台压）
3、RR
12~20次／min
a: 与VT相配合，保证一定的分钟通气量
b:根据原发疾病设置，如ARDS应以较快的RR辅以较小的VT以减少克服弹性阻力所作的功和减少对心血管系统的不良影响。
c: 根据自主呼吸能力而定：SIMV
4、I/E：
一般为1/2。
<1/2：延长呼气时间，有利于呼气，适用于COPD和哮喘的病人。
>1/2：延长吸气时间，甚至反比通气（>1），适用与ARDS的病人。平均气道压升高，甚至产生内源性PEEP，有利于改善气体分布和氧和。副作用：血流动力学、人机配合、需要镇静
5、触发灵敏度：
一般认为吸气开始至呼吸机开始送气，时间越短越好。设置原则：在避免假触发的情况下尽可能低。
压力触发：-1~ -3cmH2O
流量触发: 1~2L/min
5·呼吸道管理

l 加温加湿：32~36度，相对湿度100％，24h湿化液量>250mL
l 吸痰：<15s，避免交叉感染
l 雾化吸入
l 气管内滴注：稀释、化解痰液
l 气囊放气：气囊内压力<25mmHg,4小时气囊放气5分钟（放气前吸净气囊上的坠积物）。
6·呼吸机的撤离指征
l 解除呼吸衰竭的原因
l 停止镇静和神经肌阻滞
l 没有脓毒症
l 心血管状态稳定
l 电解质及代谢紊乱已纠正
l 动脉氧和充分（PaO2>60mmHg, FiO2 ≦0.5,PEEP ≦ 5cmH2O)
l 呼吸肌功能良好

6·呼吸机撤离方法：

T管间断脱机：
优点：器械简单，通气管路阻力小
缺点： a 易诱发呼吸肌疲劳，精神紧张
b 胸腔内压下降，回心血量增加，加重心衰
c 不能使用peep，难以防止未完全恢复正常的肺泡萎缩
d 耗时费力
CPAP脱机：
优点：保持气道内压在正压范围，促进氧弥散，防止肺泡萎缩，增加残气量，减少呼吸功。不开放气道，保证吸入气质量。

缺点：密切监测病人情况

CPAP在3~5cmH2O以下，维持2~4h，脱机成功。
PSV脱机：
相对较新的撤机方式
优点：减少呼吸功，更规律、更平稳，完全由患者控制，协调性好，易于接受。

逐渐减少压力支持，3.5~4.5cmH2O,维持4~6h,撤机成功。

IMV／SIMV与PSV并用脱机：
较为常用
撤机过程更加平稳，适合于撤机指标处于边缘状态的病人。

辅助次数0~4次／min，PSV5~6cmH2O，维持4~6h。

7·呼吸机撤离的护理
l 拔管前禁食
l 长期带管者提前1~2h予以地塞米松5~10mg防止喉和气管粘膜水肿
l 充分吸痰
l 吸氧，鼓励咳嗽排痰，排背雾化
l 2h后进食
l 观察呼吸、心率，30min后复查血气
l 如出现气道阻塞、呼吸窘迫、喘鸣、血气恶化等情况需及时插管

8·呼吸机测离后的监护

原则上在患者能耐受的前提下尽早撤除机械通气。如出现下列情况，需暂停撤机，或酌情部分或完全恢复机械通气支持呼吸：
1、HR上升或下降20次／min以上
2、出现心律失常
3、RR增加10次／min以上
4、SBP上升或下降20mmHg以上
5、血气恶化：PO2，CO2，PH
6、自觉明显气促，意识状态下降，出汗