兽药GSP认证.doc

附件1

吉林省兽药GSP检查验收申请书

申请单位： （公章)

填报日期： 　年 月 日

受理部门：

受理日期： 　　年 月 日

填 报 说 明

1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

企业名称

地 址

邮 编

经营方式
零 售
经营范围
兽药
经济性质
个体
开 办
时 间

职工
人数

年平均销售额（万元）

法定代表人
(企业负责人)

职 务

学历/技
术职称

质量责任人

职 务

学历/技
术职称

质量管理
机构责任人

职 务

学历/技
术职称

联系人

电 话

传 真

企

业

基

本

情

况

(可附页)

一年内有无经销假劣药品的问题:

县级畜牧业

管理部门受理意见

年 月 日（公章）
市级畜牧业

管理部门受理意见

年 月 日（公章）
省级畜牧业

管理部门受理意见

年 月 日（公章）
注：1、经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。
2、经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、兽用生物制品、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品）、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品等。）
3、经济性质系指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业、个体工商户。
4、企业所属非法人分支机构，应另表说明。