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TA8 工程报验申请表工程项目名称：新建西安至平凉铁路工程 施工合同段：XPS-2标 编号：致 西平铁路工程项目西安铁一院监理公司监理站（项目监理机构） 根据承包合同和设计文件的要求，我单位已完成下列施工项目并自检合格， 报请检查。 项目1： 项目2： 项目3： ： 附件：自检资料。 质量检查工程师（签字） 日 期 监理工程师意见： 专业监理工程师 日 期 注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。一、隧道工程洞口开挖检验批质量验收记录表04010101单位工程名称中咀二号隧道/永寿梁隧道线、线/太峪隧道分部工程名称分项工程名称验收部位施 工 单 位项目负责人施工质量验收标准名称及编号铁路隧道工程施工质量验收标准TB104172003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1开挖尺寸边 坡第4.2.1条仰 坡2基底地基承载力端 墙第4.2.2条翼 墙挡土墙一 般 项 目1洞门排水沟位 置第4.2.3条深 度坡 度2洞门截水沟位 置深 度坡 度施工单位检查评定结果专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论监理工程师年 月 日砌体工程检验批质量验收记录表 04010102 单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位项目负责人施 工 单 位施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1水 泥第4.3.1条2外加剂第4.3.2条3石材、砌块强度等级第4.3.3条4砂浆用砂第4.3.4条5砂浆用水第4.3.5条6石材类别、规格、质量第4.3.6条7砂浆配合比第4.3.7条8砂浆强度等级第4.3.8条9砌缝宽度、位置、砌筑方式第4.3.9条10砌体养护第4.3.10条一 般 项 目1沉降缝、泄水孔、第4.3.11条2砌体表面质量第4.3.12条3允 许 偏 差（mm）底、顶面高程基础25墙15砌体厚度片石基础墙料石砌块基础墙平整度料石砌块墙10施工单位检查评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日钢筋工程检验批质量验收记录04010103 04010402 04010605 04010803 04010608 单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位施 工 单 位项目负责人施工质量验收标准名称及编号铁路隧道工程施工质量验收标准TB104172003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1钢筋材质第4.4.1条2钢筋品种、级别、规格、数量第4.4.2条3钢筋连接方式第4.4.3条4钢筋接头质量第4.4.4条5钢筋加工第4.4.5条一 般 项 目1钢筋接头设置第4.4.7条2钢筋外观质量第4.4.9条3加工允许偏差（mm）受力钢筋全长L5 00010L5 000 20弯起筋弯折位置20箍筋内净尺寸54安装允许偏差（mm）双排钢筋上下排间距15同排受力筋水平间距拱 部10边 墙20分布钢筋间距20箍筋间距20钢筋保护层厚度施工单位检查评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日洞口模板及支架检验批质量验收记录表 04010104 单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位施 工 单 位项目负责人施工质量验收标准名称及编号铁路隧道工程施工质量验收标准TB104172003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1模板及支架材料质量、结构形式第4.5.1条2模板安装要求第4.5.2条3承重模板及支架拆除第4.5.3条一 般 项 目1非承重模板拆除第4.5.6条2允 许 偏 差（mm）模板轴线偏移15模板表面平整度5相邻模板高低差2底、顶面高程103预留孔洞中心线位置10尺 寸预埋件中心线位置3施工单位检查评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日混凝土（原材料及配合比）检验批质量验收记录表（） 04010105 04010403 04010405 04010406 04010407 04010608 04010804 单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位施 工 单 位项目负责人施工质量验收标准名称及编号铁路隧道工程施工质量验收标准TB104172003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1水 泥第4.6.1条2细骨料第4.6.2条3粗骨料第4.6.3条4外加剂第4.6.4条5掺和料第4.6.5条6碱活性骨料总碱含量第4.6.6条7拌合用水第4.6.7条8配合比设计第4.6.8条一 般 项 目1坍落度第4.6.13条2原材料称量允许偏差水泥掺合料水外加剂工厂和搅拌站1%工 地2%细骨料粗骨料工厂和搅拌站2%工 地3%施工单位检查评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日洞口混凝土（施工）检验批质量验收记录表（）04010105 单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位施 工 单 位项目负责人施工质量验收标准名称及编号铁路隧道工程施工质量验收标准TB104172003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1混凝土强度等级第4.6.9条2施工缝、变形缝的位置和处理第4.6.10条3混凝土运输、浇筑、间歇时间第4.6.11条4混凝土养护第4.6.12条一 般 项 目1施工配合比第4.6.14条2泄水孔位置、数量第4.6.16条4隧道门混凝土表面质量第4.6.17条5允许偏差（mm）端墙翼墙结构外形尺寸基础轴线偏差15表面平整度5高 程10结构厚度10施工单位检查评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日洞身开挖检验批质量验收记录表 04010201 单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位施 工 单 位项目负责人施工质量验收标准名称及编号铁路隧道工程施工质量验收标准TB104172003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1开挖中线和高程设计要求2欠 挖第5.2.2条一 般 项 目1炮眼痕迹保存率第5.2.3条2开 挖 断 面 允 许 超 挖 值（cm）拱 部级围岩平均线性超挖10最大超挖20级围岩平均线性超挖15最大超挖25级围岩平均线性超挖10最大超挖15边 墙平均线性超挖10施工单位检查评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日隧底开挖检验批质量验收记录表 04010202 单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位施 工 单 位项目负责人施工质量验收标准名称及编号铁路隧道工程施工质量验收标准TB104172003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1欠 挖第5.3.1条2边墙基础与隧底清理第5.3.2条3基底加强处理第5.3.3条一 般 项 目1水沟开挖第5.3.4条2隧底允许最大平均超挖值第5.3.5条施工单位检查评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日喷射混凝土支护检验批质量验收记录表04010301 04010602 单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位施 工 单 位项目负责人施工质量验收标准名称及编号铁路隧道工程施工质量验收标准TB104172003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1水 泥第6.2.1条2细骨料第6.2.2条3粗骨料第6.2.3条4外加剂第6.2.4条5拌合用水第6.2.5条6配合比设计第6.2.6条7 喷射混凝土强度第6.2.7条8喷射混凝土厚度第6.2.8条9钢纤维质量第6.2.9条10养 护第6.2.10条一 般 项 目1喷射方式、喷射工艺第6.2.11条2坍落度第6.2.12条3施工配合比第6.2.13条4外观质量第6.2.15条5允许偏差水 泥2%粗、细骨料3%水、外加剂2%施工单位检查评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日锚杆检验批质量验收记录表 04010302 04010603 单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位施 工 单 位项目负责人施工质量验收标准名称及编号铁路隧道工程施工质量验收标准TB104172003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1锚杆材料质量第6.3.1条2锚杆类型、规格、性能第6.3.2条3锚杆安装数量第6.3.3条4浆液配比与砂浆强度第6.3.4条5 锚杆孔灌浆效果第6.3.5条一 般 项 目1锚杆孔位置、方向、垫板第6.3.6条2锚杆用钢筋外观质量第6.3.8条3安装允许偏差（mm）锚杆孔距150锚杆孔深50施工单位检查评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日钢筋网检验批质量验收记录表04010303 04010604 单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位施 工 单 位项目负责人施工质量验收标准名称及编号铁路隧道工程施工质量验收标准TB104172003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1钢筋网材料质量第6.4.1条2钢筋类型、规格、性能第6.4.2条3钢筋网制作第6.4.3条一 般 项 目1钢筋网固定第6.4.5条2钢筋网施工工艺第6.4.6条3钢筋外观质量第6.4.8条4允许偏差（mm）网格尺寸105搭接长度50施工单位检查评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日钢架检验批质量验收记录表 04010304 04010605 单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位施 工 单 位项目负责人施工质量验收标准名称及编号铁路隧道工程施工质量验收标准TB104172003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1钢架材料质量第6.5.1条2材料品种、级别、规格、数量第6.5.2条3钢架的弯制及结构尺寸第6.5.3条4钢架安装位置、接头连接、纵向拉杆第6.5.4条5 钢架缝隙回填第6.5.5条一 般 项 目1钢架材料外观质量第6.5.6条2钢架落底接长和钢架间连接第6.5.7条3钢架安装允许偏差（mm）间 距100横向偏差50高程偏差50垂直度偏差2保护层厚度5施工单位检查评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日管棚检验批质量验收记录表04010305 04010606 单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位施 工 单 位项目负责人施工质量验收标准名称及编号铁路隧道工程施工质量验收标准TB104172003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1钢管材料质量第6.6.1条2钢管品种、级别、规格、数量第6.6.2条3管棚接长第6.6.3条一 般 项 目1浆液强度、配合比及注浆效果第6.6.5条2管棚施工允许偏差（mm）钻孔外插角1孔 距150孔 深50施工单位检查评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日超前小导管检验批质量验收记录表04010305 04010607 单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位施 工 单 位项目负责人施工质量验收标准名称及编号铁路隧道工程施工质量验收标准TB104172003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1小导管材料质量第6.7.1条2小导管品种、级别、规格和数量第6.7.2条3小导管与支撑结构连接第6.7.3条4小导管纵向搭接长度第6.7.4条一 般 项 目1小导管注浆浆液强度、配合比、注浆效果第6.7.6条2小导管施工允许偏差（mm）钻孔外插角2孔 距50孔 深施工单位检查评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日衬砌模板检验批质量验收记录表 04010401 单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位施 工 单 位项目负责人施工质量验收标准名称及编号铁路隧道工程施工质量验收标准TB104172003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1模板台车、移动台架要求第7.2.1条2模板安装要求第7.2.2条3衬砌承重模板及支架拆除第7.2.3条一 般 项 目1非承重模板及支架拆除第7.2.4条2模板安装允许偏差（mm）边墙脚15起拱线10拱 顶模板表面平整度5相邻段表面高低差103允许偏差（mm）预留孔洞中心线位置10尺 寸预埋件中心线位置3施工单位检查评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日衬砌混凝土（施工）检验批质量验收记录表（）04010403 单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位施 工 单 位项目负责人施工质量验收标准名称及编号铁路隧道工程施工质量验收标准TB104172003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1混凝土强度等级