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TA8 工程报验申请表

工程项目名称：新建西安至平凉铁路工程 施工合同段：XPS-2标 编号：
致 西平铁路工程项目西安铁一院监理公司监理站（项目监理机构）
根据承包合同和设计文件的要求，我单位已完成下列施工项目并自检合格，
报请检查。
项目1：
项目2：
项目3：
：
附件：自检资料。

质量检查工程师（签字）
日 期
监理工程师意见：

专业监理工程师
日 期
注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。

一、隧道工程
洞口开挖检验批质量验收记录表
04010101□□□
单位工程名称
中咀二号隧道/永寿梁隧道Ⅰ线、Ⅱ线/太峪隧道
分部工程名称

分项工程名称

验收部位

施 工 单 位

项目负责人

施工质量验收标准名称及编号
《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417—2003
施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主 控 项 目
1
开挖尺寸
边 坡
第4.2.1条

仰 坡

2
基底地基承载力
端 墙
第4.2.2条

翼 墙

挡土墙

一 般 项 目
1
洞门排水沟
位 置
第4.2.3条

深 度

坡 度

2
洞门截水沟
位 置

深 度

坡 度

施工单位检查
评定结果

专职质量检查员 年 月 日
分项工程技术负责人 年 月 日
分项工程负责人 年 月 日
监理单位验收结论

监理工程师
年 月 日

砌体工程检验批质量验收记录表
04010102□□□
单位工程名称

分部工程名称

分项工程名称

验收部位

项目负责人

施 工 单 位

施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主 控 项 目
1
水 泥
第4.3.1条

2
外加剂
第4.3..2条

3
石材、砌块强度等级
第4.3..3条

4
砂浆用砂
第4.3.4条

5
砂浆用水
第4.3.5条

6
石材类别、规格、质量
第4.3.6条

7
砂浆配合比
第4.3.7条

8
砂浆强度等级
第4.3.8条

9
砌缝宽度、位置、砌筑方式
第4.3.9条

10
砌体养护
第4.3.10条

一 般 项 目
1
沉降缝、泄水孔、
第4.3.11条

2
砌体表面质量
第4.3.12条

3
允 许 偏 差（mm）
底、顶面高程
基础
±25

墙
±15

砌体厚度
片石
基础

墙

料石
砌块
基础

墙

平整度
料石
砌块
墙
10

施工单位检查
评定结果

专职质量检查员 年 月 日
分项工程技术负责人 年 月 日
分项工程负责人 年 月 日
监理单位验收结论

监理工程师
年 月 日
钢筋工程检验批质量验收记录
04010103□□□ 04010402□□□ 04010605□□□ 04010803□□□ 04010608□□□
单位工程名称

分部工程名称

分项工程名称

验收部位

施 工 单 位

项目负责人

施工质量验收标准名称及编号
《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417—2003
施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主 控 项 目
1
钢筋材质
第4.4.1条

2
钢筋品种、级别、规格、数量
第4.4.2条

3
钢筋连接方式
第4.4.3条

4
钢筋接头质量
第4.4.4条

5
钢筋加工
第4.4.5条

一 般 项 目
1
钢筋接头设置
第4.4.7条

2
钢筋外观质量
第4.4.9条

3
加工允许偏差（mm）
受力钢筋全长
L≤5 000
±10

L>5 000
±20

弯起筋弯折位置
20

箍筋内净尺寸
±5

4
安装允许偏差（mm）
双排钢筋上下排间距
±15

同排受力筋水平间距
拱 部
±10

边 墙
±20

分布钢筋间距
±20

箍筋间距
±20

钢筋保护层厚度

施工单位检查
评定结果

专职质量检查员 年 月 日
分项工程技术负责人 年 月 日
分项工程负责人 年 月 日
监理单位验收结论

监理工程师
年 月 日

洞口模板及支架检验批质量验收记录表
04010104□□□
单位工程名称

分部工程名称

分项工程名称

验收部位

施 工 单 位

项目负责人

施工质量验收标准名称及编号
《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417—2003
施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主 控 项 目
1
模板及支架材料质量、结构形式
第4.5.1条

2
模板安装要求
第4.5.2条

3
承重模板及支架拆除
第4.5.3条

一 般 项 目
1
非承重模板拆除
第4.5.6条

2
允 许 偏 差（mm）
模板轴线偏移
15

模板表面平整度
5

相邻模板高低差
2

底、顶面高程
±10

3
预留孔洞
中心线位置
10

尺 寸

预埋件中心线位置
3

施工单位检查
评定结果

专职质量检查员 年 月 日
分项工程技术负责人 年 月 日
分项工程负责人 年 月 日
监理单位验收结论

监理工程师
年 月 日
混凝土（原材料及配合比）检验批质量验收记录表（Ⅰ）
04010105□□□ 04010403□□□ 04010405□□□
04010406□□□ 04010407□□□ 04010608□□□ 04010804□□□
单位工程名称

分部工程名称

分项工程名称

验收部位

施 工 单 位

项目负责人

施工质量验收标准名称及编号
《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417—2003
施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主 控 项 目
1
水 泥
第4.6.1条

2
细骨料
第4.6.2条

3
粗骨料
第4.6.3条

4
外加剂
第4.6.4条

5
掺和料
第4.6.5条

6
碱活性骨料总碱含量
第4.6.6条

7
拌合用水
第4.6.7条

8
配合比设计
第4.6.8条

一 般 项 目
1
坍落度
第4.6.13条

2
原材料称量允许偏差
水泥
掺合料
水
外加剂
工厂和
搅拌站
±1%

工 地
±2%

细骨料
粗骨料
工厂和
搅拌站
±2%

工 地
±3%

施工单位检查
评定结果

专职质量检查员 年 月 日
分项工程技术负责人 年 月 日
分项工程负责人 年 月 日
监理单位验收结论

监理工程师
年 月 日
洞口混凝土（施工）检验批质量验收记录表（Ⅱ）
04010105□□□
单位工程名称

分部工程名称

分项工程名称

验收部位

施 工 单 位

项目负责人

施工质量验收标准名称及编号
《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417—2003
施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主 控 项 目
1
混凝土强度等级
第4.6.9条

2
施工缝、变形缝的位置和处理
第4.6.10条

3
混凝土运输、浇筑、间歇时间
第4.6.11条

4
混凝土养护
第4.6.12条

一 般 项 目
1
施工配合比
第4.6.14条

2
泄水孔位置、数量
第4.6.16条

4
隧道门混凝土表面质量
第4.6.17条

5
允许偏差（mm）
端墙翼墙结构外形尺寸
基础轴线偏差
15

表面平整度
5

高 程
±10

结构厚度
－10

施工单位检查
评定结果

专职质量检查员 年 月 日
分项工程技术负责人 年 月 日
分项工程负责人 年 月 日
监理单位验收结论

监理工程师
年 月 日
洞身开挖检验批质量验收记录表
04010201□□□
单位工程名称

分部工程名称

分项工程名称

验收部位

施 工 单 位

项目负责人

施工质量验收标准名称及编号
《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417—2003
施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主 控 项 目
1
开挖中线和高程
设计要求

2
欠 挖
第5.2.2条

一 般 项 目
1
炮眼痕迹保存率
第5.2.3条

2
开 挖 断 面 允 许 超 挖 值（cm）
拱 部
Ⅰ级围岩
平均线性超挖
10

最大超挖
20

Ⅱ～Ⅳ级围岩
平均线性超挖
15

最大超挖
25

Ⅴ～Ⅵ级围岩
平均线性超挖
10

最大超挖
15

边 墙
平均线性超挖
10

施工单位检查
评定结果

专职质量检查员 年 月 日
分项工程技术负责人 年 月 日
分项工程负责人 年 月 日
监理单位验收结论

监理工程师
年 月 日
隧底开挖检验批质量验收记录表
04010202□□□
单位工程名称

分部工程名称

分项工程名称

验收部位

施 工 单 位

项目负责人

施工质量验收标准名称及编号
《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417—2003
施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主 控 项 目
1
欠 挖
第5.3.1条

2
边墙基础与隧底清理
第5.3.2条

3
基底加强处理
第5.3.3条

一 般 项 目
1
水沟开挖
第5.3.4条

2
隧底允许最大平均超挖值
第5.3.5条

施工单位检查
评定结果

专职质量检查员 年 月 日
分项工程技术负责人 年 月 日
分项工程负责人 年 月 日
监理单位验收结论

监理工程师
年 月 日
喷射混凝土支护检验批质量验收记录表
04010301□□□ 04010602□□□
单位工程名称

分部工程名称

分项工程名称

验收部位

施 工 单 位

项目负责人

施工质量验收标准名称及编号
《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417—2003
施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主 控 项 目
1
水 泥
第6.2.1条

2
细骨料
第6.2.2条

3
粗骨料
第6.2.3条

4
外加剂
第6.2.4条

5
拌合用水
第6.2.5条

6
配合比设计
第6.2.6条

7
喷射混凝土强度
第6.2.7条

8
喷射混凝土厚度
第6.2.8条

9
钢纤维质量
第6.2.9条

10
养 护
第6.2.10条

一 般 项 目
1
喷射方式、喷射工艺
第6.2.11条

2
坍落度
第6.2.12条

3
施工配合比
第6.2.13条

4
外观质量
第6.2.15条

5
允许偏差
水 泥
±2%

粗、细骨料
±3%

水、外加剂
±2%

施工单位检查
评定结果

专职质量检查员 年 月 日
分项工程技术负责人 年 月 日
分项工程负责人 年 月 日
监理单位验收结论

监理工程师
年 月 日
锚杆检验批质量验收记录表
04010302□□□ 04010603□□□
单位工程名称

分部工程名称

分项工程名称

验收部位

施 工 单 位

项目负责人

施工质量验收标准名称及编号
《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417—2003
施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主 控 项 目
1
锚杆材料质量
第6.3.1条

2
锚杆类型、规格、性能
第6.3.2条

3
锚杆安装数量
第6.3.3条

4
浆液配比与砂浆强度
第6.3.4条

5
锚杆孔灌浆效果
第6.3.5条

一 般 项 目
1
锚杆孔位置、方向、垫板
第6.3.6条

2
锚杆用钢筋外观质量
第6.3.8条

3
安装允许偏差（mm）
锚杆孔距
±150

锚杆孔深
±50

施工单位检查
评定结果

专职质量检查员 年 月 日
分项工程技术负责人 年 月 日
分项工程负责人 年 月 日
监理单位验收结论

监理工程师
年 月 日
钢筋网检验批质量验收记录表
04010303□□□ 04010604□□□
单位工程名称

分部工程名称

分项工程名称

验收部位

施 工 单 位

项目负责人

施工质量验收标准名称及编号
《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417—2003
施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主 控 项 目
1
钢筋网材料质量
第6.4.1条

2
钢筋类型、规格、性能
第6.4.2条

3
钢筋网制作
第6.4.3条

一 般 项 目
1
钢筋网固定
第6.4.5条

2
钢筋网施工工艺
第6.4.6条

3
钢筋外观质量
第6.4.8条

4
允许偏差（mm）
网格尺寸
±10

5
搭接长度
±50

施工单位检查
评定结果

专职质量检查员 年 月 日
分项工程技术负责人 年 月 日
分项工程负责人 年 月 日
监理单位验收结论

监理工程师
年 月 日
钢架检验批质量验收记录表
04010304□□□ 04010605□□□
单位工程名称

分部工程名称

分项工程名称

验收部位

施 工 单 位

项目负责人

施工质量验收标准名称及编号
《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417—2003
施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主 控 项 目
1
钢架材料质量
第6.5.1条

2
材料品种、级别、规格、数量
第6.5.2条

3
钢架的弯制及结构尺寸
第6.5.3条

4
钢架安装位置、接头连接、纵向拉杆
第6.5.4条

5
钢架缝隙回填
第6.5.5条

一 般 项 目
1
钢架材料外观质量
第6.5.6条

2
钢架落底接长和钢架间连接
第6.5.7条

3
钢架安装允许偏差（mm）
间 距
±100

横向偏差
±50

高程偏差
±50

垂直度偏差
±2º

保护层厚度
－5

施工单位检查
评定结果

专职质量检查员 年 月 日
分项工程技术负责人 年 月 日
分项工程负责人 年 月 日
监理单位验收结论

监理工程师
年 月 日
管棚检验批质量验收记录表
04010305□□□ 04010606□□□
单位工程名称

分部工程名称

分项工程名称

验收部位

施 工 单 位

项目负责人

施工质量验收标准名称及编号
《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417—2003
施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主 控 项 目
1
钢管材料质量
第6.6.1条

2
钢管品种、级别、规格、数量
第6.6.2条

3
管棚接长
第6.6.3条

一 般 项 目
1
浆液强度、配合比及注浆效果
第6.6.5条

2
管棚施工允许偏差（mm）
钻孔外插角
1º

孔 距
±150

孔 深
±50

施工单位检查
评定结果

专职质量检查员 年 月 日
分项工程技术负责人 年 月 日
分项工程负责人 年 月 日
监理单位验收结论

监理工程师
年 月 日
超前小导管检验批质量验收记录表
04010305□□□ 04010607□□□
单位工程名称

分部工程名称

分项工程名称

验收部位

施 工 单 位

项目负责人

施工质量验收标准名称及编号
《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417—2003
施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主 控 项 目
1
小导管材料质量
第6.7.1条

2
小导管品种、级别、规格和数量
第6.7.2条

3
小导管与支撑结构连接
第6.7.3条

4
小导管纵向搭接长度
第6.7.4条

一 般 项 目
1
小导管注浆浆液强度、配合比、注浆效果
第6.7.6条

2
小导管施工允许偏差（mm）
钻孔外插角
2º

孔 距
±50

孔 深

施工单位检查
评定结果

专职质量检查员 年 月 日
分项工程技术负责人 年 月 日
分项工程负责人 年 月 日
监理单位验收结论

监理工程师
年 月 日
衬砌模板检验批质量验收记录表
04010401□□□
单位工程名称

分部工程名称

分项工程名称

验收部位

施 工 单 位

项目负责人

施工质量验收标准名称及编号
《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417—2003
施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主 控 项 目
1
模板台车、移动台架要求
第7.2.1条

2
模板安装要求
第7.2.2条

3
衬砌承重模板及支架拆除
第7.2.3条

一 般 项 目
1
非承重模板及支架拆除
第7.2.4条

2
模板安装允许偏差（mm）
边墙脚
±15

起拱线
±10

拱 顶

模板表面平整度
5

相邻段表面高低差
±10

3
允许偏差（mm）
预留孔洞
中心线位置
10

尺 寸

预埋件中心线位置
3

施工单位检查
评定结果

专职质量检查员 年 月 日
分项工程技术负责人 年 月 日
分项工程负责人 年 月 日
监理单位验收结论

监理工程师
年 月 日
衬砌混凝土（施工）检验批质量验收记录表（Ⅱ）
04010403□□□
单位工程名称

分部工程名称

分项工程名称

验收部位

施 工 单 位

项目负责人

施工质量验收标准名称及编号
《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417—2003
施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主 控 项 目
1
混凝土强度等级