碎裂QRS波.docx

倍受关注的碎裂QRS波知多少？小丽冠心病急性冠脉综合征治疗的新模式，包括更有效的溶栓治疗和更早期的冠脉介入治疗，使患者急性期的死亡率大为下降，临床病程及预后明显改善。这种治疗新模式还引起下述相应改变:Q波型心肌梗死的发生率从原来66.6%下降到37.5%;Q波型心肌梗死患者Q波的消失率从过去的6%上升到25%63%;非Q波型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死的发生率相应增加；发生过Q波或非Q波型心肌梗死的患者中，髙达2/3的人经12导联心电图不能得到陈旧性心梗的诊断。上述这些变化使心电图病理性Q波在陈旧性心肌梗死诊断中的敏感性显著下降。因此，需要寻求更多的心电图诊断指标。碎裂QRS波是心电图领域又一个等位性Q波样改变，其对陈旧性心肌梗死的诊断有重要作用。一、碎裂QRS波的定义碎裂QRS波（fragmentedQRScomplex)是指冠心病心肌梗死患者心电图新出现或已经存在QRS波的三相波(RSR,型)或多相波，并排除了完全性或不完全性束支阻滞。碎裂QRS波是冠心病心肌梗死心电图一个并非少见的表现，但少数心肌病等其他心脏病患者的心电图也能出现碎裂QRS波，应当注意鉴别。二、碎裂QRS波的心电图特征1、心电图图形特点(l)QRS波呈三相波或多相波:典型者呈RSR型，但也有多种变异(图1)。多相波常由R波或S波的多个顿挫或切迹形成，S波切迹多数发生在S波底部。(2)伴有或不伴有Q波,Q波可能存在单个或多个切迹或顿挫，可形成QR或Qr型QRS波。(3)QRS波时限多数120ms。(4)除外完全性或不完全性束支阻滞及室内阻滞:当RSR形态的QRS波出现在左胸前V5和V6导联时诊断为完全性或不完全性左束支阻滞。(5)三相或多相碎裂QRS波常出现在冠状动脉供血区域对应的2个或2个以上的导联。(6)同一患者同次心电图的不同导联，碎裂QRS波可表现为不同形态。（图2）2、碎裂QRS波的发生率碎裂QRS波在心肌梗死患者心电图的发生率尚无详尽统计，目前已有的资料表明，心肌梗死时碎裂QRS波的发生率明显高于病理性Q波，而前壁、侧壁、下壁等不同部位的心梗病人中，下壁心梗时出现碎裂QRS波最多。资料表明，碎裂QRS波在女性伴不典型心绞痛症状的患者，在伴糖尿病和老年痴呆患者中的发生率较高。3、碎裂QRS波出现的时间与演变就碎裂QRS波的病理生理学意义而言，可将其视为等位性Q波，并与胚胎性r波的发生机制和临床意义相仿，因此，碎裂QRS波兼具病理性Q波和胚胎性r波的共同特征。急性缺血或急性冠脉综合征发生时，碎裂QRS波出现的时间要比超急期T波及损伤性ST段的改变出现在后，多数在心肌缺血发生后的几小时或十几小时出现(Q波出现的时间614h,平均9h)，与胚胎性r波相似，碎裂QRS波还可能在急性心肌缺血.发生后几天内出现。碎裂QRS波的演变存在三种情况：从无到有，并稳定存在:当碎裂QRS波长期稳定存在时，提示该部位心肌存在陈旧性心肌梗死;从无到有，进展为Q波：即碎裂QRS波出现后，可随心肌缺血的加重进展为病理性Q波;从无到有，再消失：碎裂QRS波在急性心肌梗死发展过程中呈一过性出现，并随心肌缺血的改善或病程的进展而消失(图3)。4、碎裂QRS波跨越冠脉供血支配导联的分布碎裂QRS波的多种形态可在不同导联出现，多数情况下，其按照冠脉主支向心肌供血区域相对应的导联分布，在导联出现时提示前壁心梗，在I、aVL、V6导联出现时提示侧壁心梗，、aVF导联出现时提示下壁心梗。但部分病例，碎裂QRS波出现的导联存在“混乱”的情况，即出现跨越冠脉心肌供血区域对应导联的分布情况。为直观观察冠脉闭塞对不同部位心肌缺血程度的不同影响，常依据心脏左室的4个扇形区和三个不同层面将左室心肌分成12个区域段（图4)。三、碎裂QRS波的发生机制冠心病心肌梗死患者的碎裂QRS波一直是临床与心电图领域讨论与关注的问题，其发生机制也有多种学说。1.梗死区内阻滞梗死区内阻滞的理论最早由Wilson(1935年)及Barker和Wallace(1952年）提出，该理论认为，如果心肌梗死区的组织坏死均匀，即坏死区内没有残存的岛状心肌组织，这将在面对坏死区表面的导联记录到Q波或QS波，而且波形光滑而规整，没有任何切迹或顿挫，这种光滑的Q波或QS波是坏死区存在没有遮挡的开窗效应的结果。开窗效应(windoweffect)是指透壁性心肌梗死的坏死区不存在任何电活动,仅能起到电导作用，如同在心室壁开了一扇窗。当心肌梗死区内有岛状的存活心肌组织时，存活的心肌除极将发生延迟和缓慢并在病理性Q波或QS波中形成振幅较低、时限较窄的正向波,结果形成S波的切迹或顿挫，形成形态不规整的碎裂QRS波(图5)。2.梗死区周围阻滞First于1950年最早提出梗死区周围阻滞的理论,Grant系列深入的研究促成了梗死区周围阻滞概念的确立。该理论认为，当心肌梗死主要位于心内膜下时，梗死心肌上方覆盖着相对正常釣心肌组织，这些组织存在一定程度的心肌缺血，只能进行缓慢延迟的除极活动。结果，该部位的心肌除极不能按正常时从心内膜至心外膜的方向进行，心肌除极波将沿迂回的途径环绕心肌坏死区，并以切线或倾斜方向激动覆盖在其表面相对正常的心外膜下心肌组织。这种异常的除极方向使面对这一区域的心电图探查电极记录到晚发的R波，形成QR波（图6、图7)或QRS波后半部出现多相或单相的R波(图1)。3.多灶性梗死多灶性梗死见于冠脉严重病变者冠脉近端的闭塞,也见于小血管疾病，如糖尿病、免疫性血管炎、冠脉小血管的闭塞。这些患者心梗发生时可能每块梗死心肌的面积小,但梗死区的数量多，其相应的心电图改变取决于每块心肌坏死的程度和大小（与多发性腔隙性脑梗死的情况雷同）。当梗死弥漫交错(病变与正常组织间隙50%时将发生透壁性梗死,心电图出现病理性Q波。如果心肌缺血的程度较轻，心肌缺血性坏死的进展缓慢，或发病后及时得到再灌注性治疗而使心肌缺血很快缓解时，则出现非透壁性心肌梗死或散在的梗死区，其除极的电活动延迟、不完全,动作电位0相的超射值降低，传导能力下降。心电图不仅表现出心室除极的QRS波振幅降低，还因心肌坏死形成的瘢痕组织完全丧失电功能，使心室内的除极方向不断变化，结果面向梗死区的心电图电极将记录到振幅和时限不等的多个R波或S波的顿挫，进而形成碎裂QRS波。不同形态的碎裂(JRS波代表心肌内存在多个方向的除极过程,其决定于左室心肌内大小不等、部位不同的坏死瘢痕组织，心肌癒痕是引起心室肌非同源性除极的主要原因，进而引起QRS波终末传导的延缓或碎裂除极波心肌核素显像技术证实，存在碎裂QRS波的心电图导联面对的心肌常存在心肌的运动障碍。5.细胞间阻抗的变化心肌细胞间阻抗的变化能引起心肌激动传导的改变，进而产生碎裂QRS波。应用共聚 焦显微镜和免疫荧光染色的方法对心肌细胞缝隙连 接的研究表明，心肌梗死后，心肌坏死区及邻近组织 心肌细胞之间缝隙连接的数量、位置及功能均能发 生一定程度的改变，并影响激动的传导。6.心内电生理的研究结果心内电生理检查时，诊断心室碎裂电位的标准 是心室电位的振幅(mV)与持续时间（ms)的比值0.005，当其出现在QRS波的终末，则称晚发的心室碎裂电位。四、碎裂QRS波的诊断单纯碎裂QRS波的诊断只凭其三相或多相波的形态特征就可做出。但进一步通过碎裂QRS波进行陈旧性心肌梗死的诊断时需具备更多的条件。1.有急性心肌缺血或心肌梗死的病史。2.对于无症状性心肌梗死，需要其他影像学检查证实存在心肌瘢痕或心肌运动的异常区。3.病史不确定，但有系列心电图做对比，证实原来的心电图并无碎裂QRS波。4.心电图2个或2个以上的导联存在碎裂QRS波，并按冠脉供血对应的导联区域分布。5.除外束支阻滞。根据上述标准，心肌梗死伴发碎裂QRS波的诊断并不困难。6.QRS波发生的碎裂与多向顿挫，常使碎裂QRS波出现“低电压”改变，因此，心电图R波振幅过低时，对碎裂QRS波的诊断也有提示作用(表1)。表1中的数值有重要的临床意义，除碎裂QRS波容易出现R波振幅过低外，实际上，无异常Q波时，QRS波背离心梗区域的偏移就能出现R波的振幅过低，因此，心电图R波幅度的单纯过低，就能提示心梗的存在。除此,绝大多数的碎裂QRS波是心肌梗死伴发的心电图表现，但少数情况时，晚期扩张型心肌病伴严重心衰者心电图也能出现碎裂QRS波。因此，碎裂QRS波并非心肌梗死特异的心电图表现，诊断时需做相应的鉴别。 五、碎裂QRS波的临床意义碎裂QRS波的概念近几年重新受到重视，这与冠心病溶栓与冠脉介人治疗时代引起的各种新情况、新变化有关，也与近年对碎裂QRS波的深人研究密切相关。碎裂QRS波重要的临床意义集中在提高陈旧性 心肌梗死的诊断率及心肌梗死高危患者的预警作用。1、碎裂QRS波在陈旧性心梗的诊断中优于病理性Q波心电图病理性Q波一直是陈旧性心肌梗死最重要的诊断指标，但相当比例的患者随心梗发生时间的延长,病理性Q波将减小或消失，尤其在溶栓及冠 脉介入治疗的时代，心肌梗死后病理性波的消失率已从原来的6%上升到25%63%,这使病理性Q 波在陈旧性心梗诊断中的敏感性下降。而非ST段抬高型和非Q波型心肌梗死的患者，在其陈旧期几乎没有心电图特征性的诊断指标，而在溶栓及冠脉介入治疗的时代，这些类型心梗的发 生率又明显增加。上述诸多原因使原有Q波或非Q波型心梗患者中，高达2/3的人在陈旧性心梗期不能经心电图诊断其心梗瘢痕组织的部位，也无法确定心肌梗死的诊断。因此，对陈旧性心肌梗死患者急需寻找诊断价 值更高的心电图指标。晚近的资料证实碎裂QRS波能明显提高陈旧性心梗的诊断率。2、碎裂QRS波是高危心梗患者预警的新指标 心肌梗死是心脏事件及心脏性猝死的高危人群，75%的心脏性猝死患者既往有心肌梗死病史，而心肌梗死病史作为单一的危险因素可增加5%的心脏性猝死的危险，而且随时间的推移心梗患者心脏事件及死亡率均明显增加（1年猝死的风险14%，3 年升高到38%),因此及时检出和识别心梗后心脏事件及猝死的高危患者并给予相应的治疗与预防直是临床研究的热点。1）对全因死亡率的预警2）对心脏事件的预警3）更强的治疗可能减少了碎裂QRS波组的死亡率近年来，冠心病心肌梗死的治疗模式发生了重要变化，随之引起心肌梗死临床发病及诊断等多方面的相关变化。研究表明：碎裂QRS波这心电图指标已显示其在急性和陈旧性心肌梗死诊断中的重要作用，以及在心梗高危患者的检出和预警方面也有重