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心电图讲座 8-8
心电图讲座
I. 概述
一、定义
心脏的电位是每个心肌细胞在瞬时间电位的矢量和，所谓矢量，即指有大小和方向。心电图记录的是心肌除、复极过程中总的电位变化。

二、心电图导联体系
㈠肢体导联
右手－红色－RA
左手－黄色－LA
下肢－黑、绿－LL、F
㈡胸壁导联
1、常规胸导联
V1－胸骨右缘第4肋间
V2－胸骨左缘第4肋间
V3－V2和V4中点
V4－左锁骨中线第5肋间
V5－左腋前线V4水平
V6－左腋中线V4水平
2、后壁导联
V7－左腋后线V4水平
V8－左肩胛下线V4水平
V9－左脊柱旁线V4水平
3、右胸导联
V3R－V1和V4R中点
V4R－右锁骨中线第5肋间
V5R－右腋前线V4R水平
V6R－右腋中线V4R水平

三、传导系统解剖
窦房结（右心房）┌→房间束→左心房
└→结间束(前、中、后)→房室结
┌─希氏束←───────┘
├→左前束支───── ┐
├→左后束支──┐ │

└→右束支┐ │ │
↓ ↓ ↓
┌───────────────┐
│ 浦 肯 野 纤 维 │
└───────────────┘
四、心电图各波段的组成和命名
P波－心房除极（右房＋左房）
P-R间期－房室传导
QRS波群－心室除极
S-T段－心室除极末复极前
T波－心室复极
Q-T－心室电活动全过程
u波－心肌激动的激后电位
T-P－等电位线

五、心电图测量
㈠心率的测量
纸速： 25mm/s
方格大小：
0.04s×0.1mV（1mm），0.2s×0.5mV（5mm），1s
心率（次/分）：房率：60/P-P(F-F/f-f)间期；室率：60/R-R间期；6(10)s内波群数×10(6)

㈡各波段振幅的测量
⑴P波振幅以P波起始前的水平线为参考水平。
⑵QRS波群、J点、ST段、T波和u波振幅统一采用QRS起始部水平线作为参考水平。
⑶如QRS起始部为一斜段，应以QRS波起点作为测量参考点。
⑷测量正向波形的高度时，应以参考水平线上缘垂直地测量到波的顶端。
⑸测量负向波形的深度时，应以参考水平线下缘垂直地测量到波的底端。

㈢各波段时间的测量
⑴测量各波时间自波形起点的内缘测至波形终点的内缘。
⑵单导联心电图仪：
P波及QRS波时间选择12个导联中最宽的P波及QRS波进行测量；P-R间期应选择12个导联中P波宽大且有Q波的导联进行测量；Q-T间期测量应取12个导联中最长的Q-T间期。
⑶12导联同步心电图仪：
P波和QRS波时间从12导联同步记录中最早的P/QRS波起点测至最晚的P/QRS波终点；P-R间期从最早的P波起点测至最早的QRS波起点；Q-T间期从最早的QRS波起点至最晚的T波终点。

㈣平均心电轴的测量
目前国内常用的分类标准
+30°
～
+90°
电轴不偏
+30°
～
0°
轻度左偏
0°
～
-30°
中度左偏
-30°
～
-90°
重度左偏
+90°
～
+120°
轻度右偏
+120°
～
+180°
中度右偏
+180°
～
-90°
重度右偏
⑴目测法：
I、III导联QRS波群主波方向
I↑III↑－肩并肩－电轴不偏
I↓III↑－头对头－电轴右偏
I↑III↓－背靠背－电轴左偏

⑵图法。
⑶查表法。

㈤心脏循长轴转位
无转位
V3、V4导联R/S大致相等
正常或双心室肥大
顺钟向转位
V3、V4波形出现在V5、V6导联
右心室肥大
逆钟向转位
V3、V4波形出现在V1、V2导联
左心室肥大
II、心电图常见波形特征
一、P波
1、形态：钝圆形，可有轻度切迹（双峰间距＜0.03s＝。I、II、aVF、V4～V6均向上，aVR向下。
2、时间：<0.12s。
3、振幅：肢体导联小于0.25mV胸导联小于0.2mV
4、终末电势：Ptf-V1≤-0.04mm·s
二、P-R间期：0.12s～0.20s（成年人）
三、Q波：时间≤0.04s，振幅≤1/4R，aVR、V1、V2除外
四、QRS波群
㈠时间：0.06～0.10s
㈡振幅：
1、肢体导联（反映QRS在额面上的投影）
⑴RI＜0.15mV，RII＜2.5mV，RIII＜2.0mV；SIII＜1.5mV
⑵aVR主波通常向下，R波＜ 0.5mV。
⑶aVL主波向上时，R波＜ 1.2mV；aVL主波向下时，可呈QR型，Q>R。
⑷aVF主波基本向上，R波＜ 2.0mV（个别正常男性可达2.3mV）。电轴左偏时，可有Q波。
2、胸前导联（反映QRS在横面上的投影）
⑴V1至V6 ，R波逐渐增高，S波逐渐变小，R/S的比值逐渐增高。
⑵RV1＜1.0mV，R V1/S V1＜1.0，RV1+SV5＜1.2mV。
⑶RV5、V6＜2.5mV，R V5/S V5＞1.0，RV5+SV1＜4.0mV(男)或3.5mV(女)。
㈢低电压：肢体导联各导联R+S＜ 0.5mV，或胸前导联各导联R+S＜0.8mV
㈣VAT（室壁激动时间）
1、R峰时间：V1、V2<0.03s，V5、V6<0.05s。
2、Wilson，类本位曲折，电极下的室壁自内膜至外膜下心肌的全部激动时间。
五、ST段
ST段时限：0.05～0.15s
ST段移位：J点后0.04s开始量至T波开始。以T-P段延线作为基线。ST段上移时应自基线上缘量至ST段上缘，ST段下移时应自基线下缘量至ST段下缘。在心率过速，T、P波重合，采用两相邻心律Q波起点连线作为基线。
ST段压低：＜0.5mm，III导联偶可压低1.0mm。
ST段抬高：V1、V2＜0.3mV，V3＜0.5mV，V4～V6与肢体导联＜0.1mV。
六、T波
方向多与QRS主波方向一致、振幅多与QRS呈平行关系。
I、II直立，aVR倒置。若V3倒置，V1、V2直立，应视为不正常。
胸导联可高达1.2～1.5mV ，但V1 ＜0.4mV。
七、Q-T间期
时间∝心率。HR在60～100bpm，Q-T间期0.32～0.44s。
校正Q-T间期：Q-Tc=Q-T/√R-R≤0.44s。
八、u波
T波之后0.02～0.04s出现的振幅很低小的波，代表心室后继电位。
方向大体与T波一致。胸导联较易见到，尤其V3导联较为明显。明显增高常见于血钾过低。
九、正常心电图
1、P波方向：I、II、aVF、V4～V6直立，aVR倒置。
2、PR间期：0.12～0.20s，且在每个心搏是恒定的。
3、△PP间期<0.12秒。P波频率：60～100次/分。
III、心脏扩大
一、肺型P波－右心房肥大
⑴P波：II、III、aVF高尖，振幅≥0.25mV；I、aVL低平或倒置；时间仍在正常范围内；
⑵V1导联P波直立时，振幅≥0.15mV，如P波呈双向时，其振幅算术和≥0.20mV。
二、二尖瓣P波－左房扩大
⑴I、II、aVR、aVL导联P波时间≥0.12s
；双峰型，峰间距≥0.04s；
⑵V1导联中P波呈双向波，Ptf-V1＜-0.04mm·s
。
三、左室肥厚
⑴左室高电压（LVH）：
①RV5或V6≥2.5mV，或RV5+SV1≥4.0(男)或3.5mV(女)。
②RI≥1.5mV，RaVL≥1.2mV，RaVF≥2.0mV，或RI+SIII≥2.5mV。
⑵额面心电轴左偏。QRS时间延长到0.10～0.11s，但一般＜0.12s。
⑶左室劳损（ST-T改变）：
①R波为主导联，ST段下斜型压低＞0.05mV，T波低平、双向或倒置。S波为主的导联T波直立。
四、右室肥厚
⑴右室高电压（RVH）：
①R/S：V1≥1，V5≤1；重度肥厚可使V1导联呈qR型(除外心肌梗塞)。
②RV1+SV5≥ 1.05mV(重症≥1.2mV)；aVR导联的R/q或R/S≥1，R波＞0.5mV。
⑵额面心电轴右偏＞+90°(重症可＞+110°)。
⑶ST-T改变：右胸导联（V1、V2）ST段压低，T波双向或倒置。
IV、心肌缺血和心肌梗塞
一、心肌缺血的心电图类型
㈠缺血型心电图改变－T波改变
⑴T波高耸：心内膜下心肌层缺血，面向缺血区的导联出现T波高耸。
⑵T波倒置：心外膜下心肌层缺血，面向缺血区的导联出现T波倒置。
㈡损伤型心电图改变－ST改变
⑴ST段压低：内膜下心肌损伤，面向损伤区导联ST段压低(水平型或下斜型下移≥0.1mV)。
⑵ST段抬高：外膜下心肌损伤，面向损伤区导联ST段抬高。对侧导联ST段压低。
㈢典型心绞痛发作时，面向缺血导联缺血型ST段压低和/或T波倒置。
㈣慢性冠状动脉供血不足时，持续和较恒定的缺血型ST改变和/或T波低平、负正双向和倒置。
㈤冠状T波：倒置深尖、双肢对称的T波。见于外膜下或透壁性心肌缺血，亦见于心梗。
㈥变异型心绞痛：暂时性ST段抬高伴T波高耸，对应导联ST段下移。
二、急性心肌梗死
㈠心电图的特征性改变
“缺血型”改变
对称性高而直立的T波→倒置
面向损伤区周围缺血区的导联
“损伤型”改变
ST段弓背向上型抬高→回落
面向坏死区周围心肌损伤区的导联
“坏死型”改变
病理性Q波(宽度≥0.04s，深度≥1/4R)
面向心肌坏死区的导联
对应导联改变
R波增高，ST段压低
背向梗死区的导联
㈡心电图动态演变
分期
时间
T波
ST段
病理性Q波
超急性期
数分钟～数小时
高尖，两支对称，直立“冠状T”
弓背向上抬高，与T相连呈单向曲线
尚未形成
急性期
数小时或数天/周
高耸→降低→倒置→加深
弓背向上抬高→逐渐下降
开始形成
亚急性期
数周～数月
逐渐加深
逐渐恢复到等电位线
持续存在
陈旧期
>3～6月
逐渐恢复，或持续倒置、低平
逐渐恢复到等电位线
存在或变浅、消退
㈢心肌梗塞的定位诊断
导联
前间壁
前壁
前侧壁
高侧壁
广泛前壁
下壁
后壁
右室
V1
＋

＋

*

V2
＋
＋

＋

*

V3
＋
＋

＋

*

V4

＋
＋

＋

V5

＋

＋

V6

＋

＋

V7

＋

V8

＋

V9

＋

I

＋
＋

II

＋

III

＋

aVL

＋
＋

aVF

＋

V3R

＋
V4R

＋
V5R

＋
V6R

＋
注：十该导联出现坏死性Q波、ST段弓背状抬高及T波倒置
* 该导联出现R波增高，ST段压低 .

V、心律失常
一、正常窦性心律和窦性心律失常
㈠正常窦性心律
㈡窦性心动过缓
㈢窦性心动过速
㈣窦性心律不齐
类型
窦性心律
△PP间期
频率（次/分）
其他特征
正常窦性心律
P波方向：I、II、aVF、V4～V6直立，aVR倒置
PR间期：0.12～0.20s
<0.12s
60～100

窦性心动过缓
可>0.12s
<60
可伴窦不齐、结性逸搏等
窦性心动过速
<0.12s
100～160
甲亢可>180
P波形态可改变，可与T波重叠，PR段及ST段可下降，T波平坦、倒置
窦性心律不齐
>0.12s

㈤窦性停搏
⑴窦性心律中出现较长的间歇，其间无P波；可出现逸搏。
⑵长间歇不是基本心律PP间期的整数倍。
㈥病态窦房结综合征
⑴持续窦缓，运动后心率无明显增加，注射阿托品后仍<90次/分，可伴窦性停搏及/或窦房阻滞等；
⑵心动过缓基础上，可出现快速性房性心律失常，如阵发性房性心动过速、心房扑动或纤颤等；
⑶伴有或不伴有交界性逸搏。当房室交界组织同时受累时不会出现交界性逸搏，称为双结病变。
二、期前收缩
㈠基本概念
联律间期（早搏前）：异位搏动与其前窦性搏动间时距。房性测P波起点，室性测QRS起点。
代偿间歇（早搏后）：异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较长的间歇。
不完全性代偿间歇，异位搏动位置较高，房性期前收缩。
完全性代偿间歇，异位搏动位置较低，室性期前收缩。
插入性期前收缩：插入在两个相邻正常窦性搏动之间的期前收缩。
单源性期前收缩：期前收缩来自同一异位起搏点或有固定的折返径路，形态与联律间期相同。
多源性期前收缩：同一导联出现二种或二种以上形态及联律间期不同的异位搏动。
多形性期前收缩：同一导联出现二种或二种以上形态各异，而联律间期固定的异位搏动。
频发性期前收缩：>5次/分的期前收缩。1窦性＋1室早＝II联律，2窦性＋1室早＝III联律。
常见的期前收缩：窦性早搏，房性早搏、房性并行心律，交界性早搏，室性早搏、室性并行心律等
㈡房性、交界性、室性早搏比较
早搏类型
P'波
P'R间期
QRS波群时间、形态
代偿间歇
房性早搏
提早出现，形态异常，偶呈逆行型
一般正常
正常，或呈差传，或无（受阻型房性早搏）
多不完全
交界性早搏
逆行性，可埋没于QRS中不易辨认
PR<0.12或RP<0.20
提早出现，形态正常或呈差传
多完全
室性早搏
无或逆行性
RP'>0.20s
提早出现，宽大畸形，>0.12s，Q-T分离
完全性
三、异位性心动过速
㈠阵发性心动过速
类型
波群
P波形态
节律
PR间期
QRS时间、形态
阵发性房性心动过速
连续房早≥3次
形态异常，偶呈逆行型
规整，房率160～220次/分，可伴AVB
>0.12s
正常，或呈差传
阵发性交界性心动过速
连续交界性早搏≥3次
逆行性，可埋没于QRS中不易辨认
室率160～250次/分，可伴AVB
PR<0.12或RP<0.20
形态正常或呈差传
阵发性室上性心动过速
突发、突止
不易辨别
快而规则，室率160～250次/分

当阵发性房速与交界性心动过速不易鉴别时诊断
阵发性室性心动过速
连续室早≥3次
无或逆行性，或有窦P与QRS无关
规整或稍不匀齐，室率140～180次/分
RP'>0.20s
宽大畸形，>0.12s，Q-T分离，可见心室夺获、融合波
㈡非阵发性心动过速
机制－器质性心脏病，异位起搏点自律性增高
异位节律起源
类型
QRS波群
室率(次/分)
特点
心房
加速的房性自主节律

渐起渐止；易出现干扰性房室脱节、心室夺获或心室融合波
房室交界区
加速的交界性性自主节律
正常，规整
70～130
心室
加速的室性自主节律
宽大畸形
60～100
㈢扭转型室性心动过速(TDP)
一系列增宽变形的QRS波群以每3～10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向，每次发作持续数秒到数十秒自行终止，极易复发或转为室颤。临床表现为反复发作心源性晕厥或称阿-斯综合征。
四、扑动与颤动
㈠心房扑动和心房颤动
类型
P波
异位节律形态
房率(次/分)
心室率(次/分)
QRS
心房扑动
消失
F波：波浪形或锯齿状，形态大小一致，间隔规整
250～350
140～160(F:R=2:1或4:1)
正常或差传
心房颤动
f波：大小不一，形态不同、间隔不整
350～600
<160，RR绝对不整
㈡心室扑动和心室颤动
类型
P波
QRS－T波群
频率
心室扑动
无
无法分辨，代之以正弦型的大扑动波
200～250次/分
心室颤动
无
消失，而代之以快速而不均匀、波幅大小不一的颤动波
250～500次/分
五、传导阻滞
㈠窦房阻滞
I°窦房阻滞－常规心电图不能观察到。III°窦房阻滞－难与窦性停搏相鉴别。
II°窦房阻滞
短PP间期
长PP间期
II°I型(文氏型)
逐渐缩短
<两个短PP之和
II°II型(莫氏型)
无逐渐缩短
短PP的整数倍
㈡房室传导阻滞（AVB）
⑴I°AVB
①P-R间期＞0.20s（成人）或0.22s（老年人）
②相同心率，2次EKG的P-R间期相差＞ 0.04s
⑵II°AVB
II°AVB
PR间期
RR间期
长的RR间期
QRS
房室传导比例
II°I型AVB(文氏型)
逐渐延长→心室漏搏
逐渐缩短
短于两个短PP间期之和
一般正常
一般>2：1
II°II型AVB(莫氏II型)
恒定→心室漏搏

可出现逸搏
多呈束支阻滞
一般为1：1～4：3
⑶III°AVB
①P波与QRS波群相互无关(P-R间期不固定)；
②房率＞室率，均匀齐；
③多见交界性逸搏心律(QRS形态正常，室率40～60次/分)；
④偶见室性逸搏心律(QRS宽大畸形，室率20～40次/分)；
⑤房颤合并III°AVB时，室率慢而绝对规则。
㈢室内传导阻滞
完全性束支阻滞： QRS＞0.12s ，两侧束支传导时间差＞40ms，或阻滞的束支不能传导。
不完全性束支阻滞： QRS＜0.12s ，两侧束支传导时间差＜40ms。
1、右束支传导阻滞
⑴V1、V2呈rsR‘型或M型，ST压低、T波倒置；VAT V1 ＞0.05s；
⑵I、V5、V6的S波增宽、切迹≥0.04s，T波直立；
⑶aVR呈QR型，R波增宽、切迹。
2、左束支传导阻滞
⑴I、aVL、V5、V6导联R增宽、顶峰粗钝或有切迹；电轴左偏；
⑵I、V5、V6导联q波消失；
⑶V1、V2呈rS型(r波极小，S波增宽)或QS波；
⑷VATV5、V6＞0.06s；
⑸ST-T方向与主波方向相反。
3、左前分支阻滞
⑴电轴左偏-30°～-90°，≥-45°有较肯定诊断价值；
⑵II、III、aVF呈rS型， SIII＞SII， aVL呈qR型，RaVL＞RI；
⑶QRS时限轻度延长，但＜0.12s。
4、左后分支阻滞
⑴电轴右偏+90°～+180°；
⑵I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR型，q＜0.025s； RIII＞RII；
⑶QRS时间＜0.12s。
六、干扰与脱节
干扰：前一激动产生的不应期影响后面激动的形成和传导，导致传导延缓、中断、房室脱节等，如房早代偿间歇不完全(干扰窦房结)，房早P’-R间期延长，插入性早搏后的窦性P-R间期延长等。
干扰性房室脱节：两个不同起搏点并行地产生激动，引起的干扰。
七、预激综合征
预激综合征
P-R间期
起始部预激波
其他改变
旁道
可引发的心动过速
WPW型
＜0.12s
V1正向-左侧旁路，V1负向-右侧旁路
QRS≥0.12s，ST-T改变
KENT束（直接连接心房与心室）
房室折返性(AVRT)
LGL型
＜0.12s
无

James束（绕过房室结的旁路），或房室结内传导异常快的通道

Mahaim型
正常或延长
有

Mahaim（右侧房室旁路，传导缓慢，呈递减传导，只能前传，不能逆传）
宽QRS波心动过速伴左束支阻滞
八、逸搏与逸搏心律
㈠房性逸搏与房性逸搏心律
㈡交界性逸搏与逸搏心律
㈢室性逸搏与室性逸搏心律
逸搏与逸搏心律
长的RR间期之后
PR间期
QRS
逸搏心率
干扰与脱节
房性
P’波，与P波不同
>0.12s
正常
50次/分左右
无
交界性
QRS波群
逆P’，P’R<0.12s 或RP’<0.20s
大致正常
40次/分左右
干扰性房室脱节
室性
QRS波群
可有逆P’，RP’ >0.20s
宽大畸形
30～40次/分
室性融合波
九、电解质紊乱
㈠高钾血症与低钾血症

特征表现
P波
ST
间期
QRS
常引起心律失常
高钾
帐蓬T：T波高尖，升、降支对称，基底变窄
逐渐增宽、降低，甚至消失（窦室传导）
压低
P-R逐渐延长，Q-T缩短→延长
R波降低及S波加深，逐渐增宽→与T波融合呈正弦波
房速、室早、室速、室内阻滞、AVB等
低钾
u波≥1mm或＞T或T-u融合、双峰，T波低平或倒置
严重时，振幅增高
压低
Q-T-u间期延长
严重时，增宽
室速、室扑、室颤，甚至停搏
㈡高血钙症
S-T段缩短或消失，Q-T间期缩短。严重时，可发生窦性静止、窦房阻滞、室早、阵发性室速等。
㈢低血钙症
S-T段明显延长、Q-T间期延长、直立T波变窄、低平或倒置。一般很少发生心律失常。