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1、心电图讲座 8-8 心电图讲座 I. 概述 一、定义 心脏的电位是每个心肌细胞在瞬时间电位的矢量和，所谓矢量，即指有大小和方向。心电图记录的是心肌除、复极过程中总的电位变化。 二、心电图导联体系 ㈠肢体导联 右手－红色－RA 左手－黄色－LA 下肢－黑、绿－LL、F ㈡胸壁导联 1、常规胸导联 V1－胸骨右缘第4肋间 V2－胸骨左缘第4肋间 V3－V2和V4中点 V4－左锁骨中线第5肋间 V5－左腋前线V4水平 V6－左腋中线V4水平 2、后壁导联 V7－左腋后线V4水平 V8－左肩胛下线V4水平 V9－左脊柱旁线V4
2、水平 3、右胸导联 V3R－V1和V4R中点 V4R－右锁骨中线第5肋间 V5R－右腋前线V4R水平 V6R－右腋中线V4R水平 三、传导系统解剖 窦房结（右心房）┌→房间束→左心房 └→结间束(前、中、后)→房室结 ┌─希氏束←───────┘ ├→左前束支───── ┐ ├→左后束支──┐ │ └→右束支┐ │ │ ↓ ↓ ↓ ┌───────────────┐ │ 浦 肯 野 纤 维 │ └───────────────┘ 四、心电图各波段的组成和
3、命名 P波－心房除极（右房＋左房） P-R间期－房室传导 QRS波群－心室除极 S-T段－心室除极末复极前 T波－心室复极 Q-T－心室电活动全过程 u波－心肌激动的激后电位 T-P－等电位线 五、心电图测量 ㈠心率的测量 纸速： 25mm/s 方格大小： 0.04s×0.1mV（1mm），0.2s×0.5mV（5mm），1s 心率（次/分）：房率：60/P-P(F-F/f-f)间期；室率：60/R-R间期；6(10)s内波群数×10(6) ㈡各波段振幅的测量 ⑴P波振幅以P波起始前的水平线为参考水平。 ⑵QRS波群、J点、ST段、T波和u波振幅统一
4、采用QRS起始部水平线作为参考水平。 ⑶如QRS起始部为一斜段，应以QRS波起点作为测量参考点。 ⑷测量正向波形的高度时，应以参考水平线上缘垂直地测量到波的顶端。 ⑸测量负向波形的深度时，应以参考水平线下缘垂直地测量到波的底端。 ㈢各波段时间的测量 ⑴测量各波时间自波形起点的内缘测至波形终点的内缘。 ⑵单导联心电图仪： P波及QRS波时间选择12个导联中最宽的P波及QRS波进行测量；P-R间期应选择12个导联中P波宽大且有Q波的导联进行测量；Q-T间期测量应取12个导联中最长的Q-T间期。 ⑶12导联同步心电图仪： P波和QRS波时间从12导联同步记录中最早的P/QRS波
5、起点测至最晚的P/QRS波终点；P-R间期从最早的P波起点测至最早的QRS波起点；Q-T间期从最早的QRS波起点至最晚的T波终点。 ㈣平均心电轴的测量 目前国内常用的分类标准 +30° ～ +90° 电轴不偏 +30° ～ 0° 轻度左偏 0° ～ -30° 中度左偏 -30° ～ -90° 重度左偏 +90° ～ +120° 轻度右偏 +120° ～ +180° 中度右偏 +180° ～ -90° 重度右偏 ⑴目测法： I、III导联QRS波群主波方向 I↑III↑－肩并肩－电轴不偏 I↓III↑－头对头－电轴右偏 I
6、↑III↓－背靠背－电轴左偏 ⑵图法。 ⑶查表法。 ㈤心脏循长轴转位 无转位 V3、V4导联R/S大致相等 正常或双心室肥大 顺钟向转位 V3、V4波形出现在V5、V6导联 右心室肥大 逆钟向转位 V3、V4波形出现在V1、V2导联 左心室肥大 II、心电图常见波形特征 一、P波 1、形态：钝圆形，可有轻度切迹（双峰间距＜0.03s＝。I、II、aVF、V4～V6均向上，aVR向下。 2、时间：<0.12s。 3、振幅：肢体导联小于0.25mV胸导联小于0.2mV 4、终末电势：Ptf-V1≤-0.04mm·s 二、P-R间期：0.12s～0.20
7、s（成年人） 三、Q波：时间≤0.04s，振幅≤1/4R，aVR、V1、V2除外 四、QRS波群 ㈠时间：0.06～0.10s ㈡振幅： 1、肢体导联（反映QRS在额面上的投影） ⑴RI＜0.15mV，RII＜2.5mV，RIII＜2.0mV；SIII＜1.5mV ⑵aVR主波通常向下，R波＜ 0.5mV。 ⑶aVL主波向上时，R波＜ 1.2mV；aVL主波向下时，可呈QR型，Q>R。 ⑷aVF主波基本向上，R波＜ 2.0mV（个别正常男性可达2.3mV）。电轴左偏时，可有Q波。 2、胸前导联（反映QRS在横面上的投影） ⑴V1至V6 ，R波逐渐增高，S波逐渐变小，R/S
8、的比值逐渐增高。 ⑵RV1＜1.0mV，R V1/S V1＜1.0，RV1+SV5＜1.2mV。 ⑶RV5、V6＜2.5mV，R V5/S V5＞1.0，RV5+SV1＜4.0mV(男)或3.5mV(女)。 ㈢低电压：肢体导联各导联R+S＜ 0.5mV，或胸前导联各导联R+S＜0.8mV ㈣VAT（室壁激动时间） 1、R峰时间：V1、V2<0.03s，V5、V6<0.05s。 2、Wilson，类本位曲折，电极下的室壁自内膜至外膜下心肌的全部激动时间。 五、ST段 ST段时限：0.05～0.15s ST段移位：J点后0.04s开始量至T波开始。以T-P段延线作为基线。ST段上
9、移时应自基线上缘量至ST段上缘，ST段下移时应自基线下缘量至ST段下缘。在心率过速，T、P波重合，采用两相邻心律Q波起点连线作为基线。 ST段压低：＜0.5mm，III导联偶可压低1.0mm。 ST段抬高：V1、V2＜0.3mV，V3＜0.5mV，V4～V6与肢体导联＜0.1mV。 六、T波 方向多与QRS主波方向一致、振幅多与QRS呈平行关系。 I、II直立，aVR倒置。若V3倒置，V1、V2直立，应视为不正常。 胸导联可高达1.2～1.5mV ，但V1 ＜0.4mV。 七、Q-T间期 时间∝心率。HR在60～100bpm，Q-T间期0.32～0.44s。 校正Q-T间期：
10、Q-Tc=Q-T/√R-R≤0.44s。 八、u波 T波之后0.02～0.04s出现的振幅很低小的波，代表心室后继电位。 方向大体与T波一致。胸导联较易见到，尤其V3导联较为明显。明显增高常见于血钾过低。 九、正常心电图 1、P波方向：I、II、aVF、V4～V6直立，aVR倒置。 2、PR间期：0.12～0.20s，且在每个心搏是恒定的。 3、△PP间期<0.12秒。P波频率：60～100次/分。 III、心脏扩大 一、肺型P波－右心房肥大 ⑴P波：II、III、aVF高尖，振幅≥0.25mV；I、aVL低平或倒置；时间仍在正常范围内； ⑵V1导联P波直立时，振幅≥0.
11、15mV，如P波呈双向时，其振幅算术和≥0.20mV。 二、二尖瓣P波－左房扩大 ⑴I、II、aVR、aVL导联P波时间≥0.12s ；双峰型，峰间距≥0.04s； ⑵V1导联中P波呈双向波，Ptf-V1＜-0.04mm·s 。 三、左室肥厚 ⑴左室高电压（LVH）： ①RV5或V6≥2.5mV，或RV5+SV1≥4.0(男)或3.5mV(女)。 ②RI≥1.5mV，RaVL≥1.2mV，RaVF≥2.0mV，或RI+SIII≥2.5mV。 ⑵额面心电轴左偏。QRS时间延长到0.10～0.11s，但一般＜0.12s。 ⑶左室劳损（ST-T改变）： ①R波为主导联，ST
12、段下斜型压低＞0.05mV，T波低平、双向或倒置。S波为主的导联T波直立。 四、右室肥厚 ⑴右室高电压（RVH）： ①R/S：V1≥1，V5≤1；重度肥厚可使V1导联呈qR型(除外心肌梗塞)。 ②RV1+SV5≥ 1.05mV(重症≥1.2mV)；aVR导联的R/q或R/S≥1，R波＞0.5mV。 ⑵额面心电轴右偏＞+90°(重症可＞+110°)。 ⑶ST-T改变：右胸导联（V1、V2）ST段压低，T波双向或倒置。 IV、心肌缺血和心肌梗塞 一、心肌缺血的心电图类型 ㈠缺血型心电图改变－T波改变 ⑴T波高耸：心内膜下心肌层缺血，面向缺血区的导联出现T波高耸。 ⑵T波倒置：
13、心外膜下心肌层缺血，面向缺血区的导联出现T波倒置。 ㈡损伤型心电图改变－ST改变 ⑴ST段压低：内膜下心肌损伤，面向损伤区导联ST段压低(水平型或下斜型下移≥0.1mV)。 ⑵ST段抬高：外膜下心肌损伤，面向损伤区导联ST段抬高。对侧导联ST段压低。 ㈢典型心绞痛发作时，面向缺血导联缺血型ST段压低和/或T波倒置。 ㈣慢性冠状动脉供血不足时，持续和较恒定的缺血型ST改变和/或T波低平、负正双向和倒置。 ㈤冠状T波：倒置深尖、双肢对称的T波。见于外膜下或透壁性心肌缺血，亦见于心梗。 ㈥变异型心绞痛：暂时性ST段抬高伴T波高耸，对应导联ST段下移。 二、急性心肌梗死 ㈠心电图的特
14、征性改变 “缺血型”改变 对称性高而直立的T波→倒置 面向损伤区周围缺血区的导联 “损伤型”改变 ST段弓背向上型抬高→回落 面向坏死区周围心肌损伤区的导联 “坏死型”改变 病理性Q波(宽度≥0.04s，深度≥1/4R) 面向心肌坏死区的导联 对应导联改变 R波增高，ST段压低 背向梗死区的导联 ㈡心电图动态演变 分期 时间 T波 ST段 病理性Q波 超急性期 数分钟～数小时 高尖，两支对称，直立“冠状T” 弓背向上抬高，与T相连呈单向曲线 尚未形成 急性期 数小时或数天/周 高耸→降低→倒置→加深 弓背向上抬高→逐渐下降 开始形成
15、 亚急性期 数周～数月 逐渐加深 逐渐恢复到等电位线 持续存在 陈旧期 >3～6月 逐渐恢复，或持续倒置、低平 逐渐恢复到等电位线 存在或变浅、消退 ㈢心肌梗塞的定位诊断 导联 前间壁 前壁 前侧壁 高侧壁 广泛前壁 下壁 后壁 右室 V1 ＋ ＋ * V2 ＋ ＋ ＋ * V3 ＋ ＋ ＋ * V4 ＋ ＋ ＋ V5 ＋ ＋ V6 ＋ ＋ V7 ＋ V8
16、 ＋ V9 ＋ I ＋ ＋ II ＋ III ＋ aVL ＋ ＋ aVF ＋ V3R ＋ V4R ＋ V5R ＋ V6R ＋ 注：十该导联出现坏死性Q波、ST段弓背状抬高及T波倒置 * 该导联出现R波增高，ST段压低 .
17、V、心律失常 一、正常窦性心律和窦性心律失常 ㈠正常窦性心律 ㈡窦性心动过缓 ㈢窦性心动过速 ㈣窦性心律不齐 类型 窦性心律 △PP间期 频率（次/分） 其他特征 正常窦性心律 P波方向：I、II、aVF、V4～V6直立，aVR倒置 PR间期：0.12～0.20s <0.12s 60～100 窦性心动过缓 可>0.12s <60 可伴窦不齐、结性逸搏等 窦性心动过速 <0.12s 100～160 甲亢可>180 P波形态可改变，可与T波重叠，PR段及ST段可下降，T波平坦、倒置 窦性心律不齐 >0.12s ㈤窦性停搏 ⑴窦性心
18、律中出现较长的间歇，其间无P波；可出现逸搏。 ⑵长间歇不是基本心律PP间期的整数倍。 ㈥病态窦房结综合征 ⑴持续窦缓，运动后心率无明显增加，注射阿托品后仍<90次/分，可伴窦性停搏及/或窦房阻滞等； ⑵心动过缓基础上，可出现快速性房性心律失常，如阵发性房性心动过速、心房扑动或纤颤等； ⑶伴有或不伴有交界性逸搏。当房室交界组织同时受累时不会出现交界性逸搏，称为双结病变。 二、期前收缩 ㈠基本概念 联律间期（早搏前）：异位搏动与其前窦性搏动间时距。房性测P波起点，室性测QRS起点。 代偿间歇（早搏后）：异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较长的间歇。 不完全性代偿间歇
19、异位搏动位置较高，房性期前收缩。 完全性代偿间歇，异位搏动位置较低，室性期前收缩。 插入性期前收缩：插入在两个相邻正常窦性搏动之间的期前收缩。 单源性期前收缩：期前收缩来自同一异位起搏点或有固定的折返径路，形态与联律间期相同。 多源性期前收缩：同一导联出现二种或二种以上形态及联律间期不同的异位搏动。 多形性期前收缩：同一导联出现二种或二种以上形态各异，而联律间期固定的异位搏动。 频发性期前收缩：>5次/分的期前收缩。1窦性＋1室早＝II联律，2窦性＋1室早＝III联律。 常见的期前收缩：窦性早搏，房性早搏、房性并行心律，交界性早搏，室性早搏、室性并行心律等 ㈡房性、交界性、室
20、性早搏比较 早搏类型 P'波 P'R间期 QRS波群时间、形态 代偿间歇 房性早搏 提早出现，形态异常，偶呈逆行型 一般正常 正常，或呈差传，或无（受阻型房性早搏） 多不完全 交界性早搏 逆行性，可埋没于QRS中不易辨认 PR<0.12或RP<0.20 提早出现，形态正常或呈差传 多完全 室性早搏 无或逆行性 RP'>0.20s 提早出现，宽大畸形，>0.12s，Q-T分离 完全性 三、异位性心动过速 ㈠阵发性心动过速 类型 波群 P波形态 节律 PR间期 QRS时间、形态 阵发性房性心动过速 连续房早≥3次 形态异常，偶呈逆行型
21、 规整，房率160～220次/分，可伴AVB >0.12s 正常，或呈差传 阵发性交界性心动过速 连续交界性早搏≥3次 逆行性，可埋没于QRS中不易辨认 室率160～250次/分，可伴AVB PR<0.12或RP<0.20 形态正常或呈差传 阵发性室上性心动过速 突发、突止 不易辨别 快而规则，室率160～250次/分 当阵发性房速与交界性心动过速不易鉴别时诊断 阵发性室性心动过速 连续室早≥3次 无或逆行性，或有窦P与QRS无关 规整或稍不匀齐，室率140～180次/分 RP'>0.20s 宽大畸形，>0.12s，Q-T分离，可见心室夺获、融合波
22、㈡非阵发性心动过速 机制－器质性心脏病，异位起搏点自律性增高 异位节律起源 类型 QRS波群 室率(次/分) 特点 心房 加速的房性自主节律 渐起渐止；易出现干扰性房室脱节、心室夺获或心室融合波 房室交界区 加速的交界性性自主节律 正常，规整 70～130 心室 加速的室性自主节律 宽大畸形 60～100 ㈢扭转型室性心动过速(TDP) 一系列增宽变形的QRS波群以每3～10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向，每次发作持续数秒到数十秒自行终止，极易复发或转为室颤。临床表现为反复发作心源性晕厥或称阿-斯综合征。 四、扑动与颤动 ㈠心房扑动和心房颤动
23、 类型 P波 异位节律形态 房率(次/分) 心室率(次/分) QRS 心房扑动 消失 F波：波浪形或锯齿状，形态大小一致，间隔规整 250～350 140～160(F:R=2:1或4:1) 正常或差传 心房颤动 f波：大小不一，形态不同、间隔不整 350～600 <160，RR绝对不整 ㈡心室扑动和心室颤动 类型 P波 QRS－T波群 频率 心室扑动 无 无法分辨，代之以正弦型的大扑动波 200～250次/分 心室颤动 无 消失，而代之以快速而不均匀、波幅大小不一的颤动波 250～500次/分 五、传导阻滞 ㈠窦房阻滞 I°窦
24、房阻滞－常规心电图不能观察到。III°窦房阻滞－难与窦性停搏相鉴别。 II°窦房阻滞 短PP间期 长PP间期 II°I型(文氏型) 逐渐缩短 <两个短PP之和 II°II型(莫氏型) 无逐渐缩短 短PP的整数倍 ㈡房室传导阻滞（AVB） ⑴I°AVB ①P-R间期＞0.20s（成人）或0.22s（老年人） ②相同心率，2次EKG的P-R间期相差＞ 0.04s ⑵II°AVB II°AVB PR间期 RR间期 长的RR间期 QRS 房室传导比例 II°I型AVB(文氏型) 逐渐延长→心室漏搏 逐渐缩短 短于两个短PP间期之和 一般正常 一般
25、>2：1 II°II型AVB(莫氏II型) 恒定→心室漏搏 可出现逸搏 多呈束支阻滞 一般为1：1～4：3 ⑶III°AVB ①P波与QRS波群相互无关(P-R间期不固定)； ②房率＞室率，均匀齐； ③多见交界性逸搏心律(QRS形态正常，室率40～60次/分)； ④偶见室性逸搏心律(QRS宽大畸形，室率20～40次/分)； ⑤房颤合并III°AVB时，室率慢而绝对规则。 ㈢室内传导阻滞 完全性束支阻滞： QRS＞0.12s ，两侧束支传导时间差＞40ms，或阻滞的束支不能传导。 不完全性束支阻滞： QRS＜0.12s ，两侧束支传导时间差＜40ms。 1、右
26、束支传导阻滞 ⑴V1、V2呈rsR‘型或M型，ST压低、T波倒置；VAT V1 ＞0.05s； ⑵I、V5、V6的S波增宽、切迹≥0.04s，T波直立； ⑶aVR呈QR型，R波增宽、切迹。 2、左束支传导阻滞 ⑴I、aVL、V5、V6导联R增宽、顶峰粗钝或有切迹；电轴左偏； ⑵I、V5、V6导联q波消失； ⑶V1、V2呈rS型(r波极小，S波增宽)或QS波； ⑷VATV5、V6＞0.06s； ⑸ST-T方向与主波方向相反。 3、左前分支阻滞 ⑴电轴左偏-30°～-90°，≥-45°有较肯定诊断价值； ⑵II、III、aVF呈rS型， SIII＞SII， aVL呈qR型，
27、RaVL＞RI； ⑶QRS时限轻度延长，但＜0.12s。 4、左后分支阻滞 ⑴电轴右偏+90°～+180°； ⑵I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR型，q＜0.025s； RIII＞RII； ⑶QRS时间＜0.12s。 六、干扰与脱节 干扰：前一激动产生的不应期影响后面激动的形成和传导，导致传导延缓、中断、房室脱节等，如房早代偿间歇不完全(干扰窦房结)，房早P’-R间期延长，插入性早搏后的窦性P-R间期延长等。 干扰性房室脱节：两个不同起搏点并行地产生激动，引起的干扰。 七、预激综合征 预激综合征 P-R间期 起始部预激波 其他改变 旁道 可引发的心动过
28、速 WPW型 ＜0.12s V1正向-左侧旁路，V1负向-右侧旁路 QRS≥0.12s，ST-T改变 KENT束（直接连接心房与心室） 房室折返性(AVRT) LGL型 ＜0.12s 无 James束（绕过房室结的旁路），或房室结内传导异常快的通道 Mahaim型 正常或延长 有 Mahaim（右侧房室旁路，传导缓慢，呈递减传导，只能前传，不能逆传） 宽QRS波心动过速伴左束支阻滞 八、逸搏与逸搏心律 ㈠房性逸搏与房性逸搏心律 ㈡交界性逸搏与逸搏心律 ㈢室性逸搏与室性逸搏心律 逸搏与逸搏心律 长的RR间期之后 PR间期 QRS 逸搏心
29、率 干扰与脱节 房性 P’波，与P波不同 >0.12s 正常 50次/分左右 无 交界性 QRS波群 逆P’，P’R<0.12s 或RP’<0.20s 大致正常 40次/分左右 干扰性房室脱节 室性 QRS波群 可有逆P’，RP’ >0.20s 宽大畸形 30～40次/分 室性融合波 九、电解质紊乱 ㈠高钾血症与低钾血症 特征表现 P波 ST 间期 QRS 常引起心律失常 高钾 帐蓬T：T波高尖，升、降支对称，基底变窄 逐渐增宽、降低，甚至消失（窦室传导） 压低 P-R逐渐延长，Q-T缩短→延长 R波降低及S波加深，逐渐增宽→与T波融合呈正弦波 房速、室早、室速、室内阻滞、AVB等 低钾 u波≥1mm或＞T或T-u融合、双峰，T波低平或倒置 严重时，振幅增高 压低 Q-T-u间期延长 严重时，增宽 室速、室扑、室颤，甚至停搏 ㈡高血钙症 S-T段缩短或消失，Q-T间期缩短。严重时，可发生窦性静止、窦房阻滞、室早、阵发性室速等。 ㈢低血钙症 S-T段明显延长、Q-T间期延长、直立T波变窄、低平或倒置。一般很少发生心律失常。
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