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| You have to believe, there is a way. The ancients said: the kingdom of heaven is trying to enter. Only when the reluctant step by step to go to it s time, must be managed to get one step down, only have struggled to achieve it. - Guo Ge Tech远程教育康复医学复习资料1康复定义康复(rehabilitation)是综合、协调地应用各种措施，减少病伤残者身、心、社会功能障碍，以发挥其身体、解剖的最高潜能，使病伤残者能重返社会，提高生活质量。尽管一个人的病理变化无法消除，但经过康复，仍然可以达到其最佳功能状态。2生活质量(quality of life，QOL) 是全面反映残疾人健康状况的综合指标，主要是指残疾人自我健康意识和参与家庭、社会活动的能力等，常可以通过以下几个方面来了解残疾人的生活质量。(1).身体状况：有无同疾病相关的临床症状和体征。(2).运动功能状况：残疾者自理能力和躯体活动的水平。(3).心理状况：其内容有认知功能、情绪状况、知觉状况、健康的认识、生活满意度和幸福的认识。(4).社会生活能力状况：指与他人交往、参与社会活动和个人社会角色实现的能力。3康复程序(1).评价(2).设定预期目标(3)制定治疗程序表(4)治疗的实施(5)再评价(6)决定康复后去向4康复医学定义康复医学(rehabilitation medicine)是医学的一个重要分支，是促进病、伤、残者康复的医学。研究有关功能障碍的预防、评定和处理(治疗、训练)等问题。是医学的第四方面，与保健、预防、临床共同组成全面医学。康复医学是卫生保健不可缺少的部分，缺少康复意味着卫生保健模式的缺陷，必须加以补充。5康复医学的工作方式康复医疗是需要多种专业服务，所以常采用多专业联合作战的方式，共同组成康复治疗组(team work)，组的领导为康复医师(physiatrist)，成员包括物理治疗师(physical therapist，PT)、作业治疗师(occupational therapist，OT)、言语矫治师(speech therapist，ST)、心理治疗师、假肢与矫形器师(prosthetist and orthotist，PO)、文体治疗师(recreationtherapist，RT)、社会工作者(socialworker，SW)等。在组长领导下，各种专业人员对患者进行检查评定，在治疗中各抒己见，讨论患者的功能障碍的性质、部位、严重程度、发展趋势、预后、转归，提出各自对策(包括近期、中期、远期)，然后由康复医师归纳总结为一个完整的、分阶段性的治疗计划，由各专业分头付诸实施。治疗中期，再召开治疗组会，对计划的执行结果进行评价、修改、补充。治疗结束时，再召开治疗组会对康复效果进行总结，并为下阶段治疗或出院后的康复提出意见。6中枢神经系统功能恢复的理论脑的可塑性学说中枢神经损伤后是可能恢复的，因为人的中枢神经系统具有可塑性。脑可塑性是指脑有适应能力，可在结构和功能上修改自身，以适应损伤后的客观现实。脑的可塑性表现有两大类，即功能重组与其他内外影响因素。1系统内的功能重组(1)轴突侧枝芽生与突触更新(2)轴突上离子通道的改变(3)突触效率的改变：失神经过敏，潜在通路和(或)突触的启用(unmasking)(4)病灶周围组织的代偿2系统间的功能重组(1)古、旧脑的代偿(2)对侧半球的代偿(3)由在功能上几乎完全不相干的系统代偿：触一视取代系统(TVSS)3内、外界的其他影响因素(1)内界的因素：神经生长因子(NGF)(2)恒定电场(SEF)的影响(3)功能训练是必不可少的。7康复评定定义康复评定也称康复评价或评估(rehabilitation evaluation )即对残疾人的功能状况(包括残疾的性质、程度及其影响等)及潜在能力作出评估和分析，也是对患者各方面情况的收集、量化、分析及与正常标准进行比较的全过程。康复评定贯穿在整个康复医疗的始终，也就是说以康复评定开始，又以康复评定结束。8国际残疾分类1残损： 又称结构功能缺损，是指人的生理、心理或某个部位受到损害，对独立生活和工作学习有一定程度的影响，但个人生活仍能自理。其影响在组织器官水平上。2.残疾： 又称个体能力障碍，是指残损带来的人体某种功能的降低或丧失。患者不能以正常的方式和范围独立进行日常生活活动，其影响在个体水平上。3.残障：又称社会能力障碍，是指一个人由于残损或残疾处于不参与社会生活的地位，以致限制或阻碍了根据其年龄、性别、社会与文化条件所能发挥的正常作用，其影响在社会水平方面。举例说明：一位高血压患者发生脑卒中，导致右侧偏瘫合并严重语言障碍。其残损是指患有高血压及大脑功能受损，其残疾是指说话、行走及体力功能降低，其残障则表现为工作能力、生活自理能力及社会活动能力部分或完全丧失9关节活动范围(range of motion，ROM)定义及测量方法关节活动范围是指关节运动时所通过的运动弧，亦称关节活动度，常以度数表示。主动的关节活动范围是指作用于关节的肌肉随意收缩使关节运动时所通过的运动弧，被动的关节活动范围是指由外力使关节运动时所通过的运动弧。使用量角器测量关节活动范围时，可用下列方式：确定关节活动的起点即“0”点十分重要。通常对所有关节来说，0位是开始位置。对大多数运动来说，解剖位就是开始位，180是重叠在发生运动的人体一个平面上的半圆。关节的运动轴心就是这个半圆或运动弧的轴心，所有关节运动均是在0开始并向180方向增加。这一方式在临床上应用最普遍。10MMT分级标准0零(Zero，O) 无可测知的肌肉收缩 1微缩(Trace，T) 有轻微收缩，但不能引起关节活动 2差(Poor，P) 在减重状态下能作关节全范围运动 3尚可(Fair，F) 能抗重力作关节全范围运动，但不能抗阻力4良好(Good，G) 能抗重力、抗一定阻力运动5正常(Normal，N) 能抗重力、抗充分阻力运动11步行周期人在行走时从一侧足跟着地起，到此侧足跟再次着地为止，被称为一个步行周期。一个步行周期可分为支撑相（60%）和摆动相（40%）。步行周期支撑期（60%）摆动期（40%）足跟着地全足底着地重心转移到同侧足跟离地膝关节屈曲增大足尖离地足上提膝关节最大屈曲髋关节最大屈曲足跟着地12ADL评定方法Barthel指数评定及评分方法临床意义Barthel指数评定内容及记分法ADL项目自理稍依赖较大依赖完全依赖进食10500洗澡5000修饰(洗脸、梳头、刷牙、刮脸)5000穿衣(包括系带)10500控制大便10500控制小便10500上厕所10500床椅转移151050行走(平地45m)151050上下楼梯15500Barthel指数评分结果：正常总分100分，60分以上者为良，生活基本自理.60-40分者为中度功能障碍，生活需要帮助；4020分者为重度功能障碍，生活依赖明显；20分以下者为完全残疾，生活完全依赖。Barthel指数40分以上者康复治疗效益最大。13Bobath 基本技术与手法(1)关键点(key point)是指人体的某些特定部位，这些部位对身体其他部位或肢体的肌张力具有重要影响。对关键点的控制是Bobath技术中手法操作的核心，常与反射性抑制综合应用。人体关键点包括中部关键点如头部、躯干、胸骨中下段；近端关键点如上肢的肩峰，下肢的髂前上棘；远端关键点如上肢的拇指，下肢的拇趾。(2)反射性抑制 反射性抑制是用来抑制肌张力和姿势的一种有效方法，可以防止异常的感觉输入。(3)调正反应 属于静态反应。是指当身体偏离正常姿势时，人体会自发性地出现恢复正常姿势的动作。(4)平衡反应 属于动态反应。当人体突然受到外界刺激引起重心变化时，四肢和躯干出现一种自动运动，以恢复重女到原有稳定状态(5)感觉刺激 Bobath技术中常用的感觉刺激主要有以下几种。1)加压或负重： 2)放置及保持： 3)轻推：压迫性轻推。抑制性轻推。交替性轻推。14神经发育疗法(neuro development treatment，NDT)或促通技术其基本原则是调动病人的潜力，把潜力变为克服其障碍的动力；活动由近端向远端进行，如瘫痪的病人可先进行躯干活动，躯干有所恢复后才强调肢体的恢复；利用反射活动引导随意运动；强调拮抗肌之间的交互抑制，如果屈肌占优势则强调伸肌活动，反之亦然；强调逆转运动，即不单独做一个方向的活动，如屈伸活动总是交替进行，不能逆转运动，功能就会受影响，逆转运动有助于重新建立肌平衡和拮抗肌之间的相互影响；病人的活动按发育顺序进行；能力的改善取决于运动学习、感觉刺激与环境刺激相结合促进巩固运动学习的结果。总括起来，促通技术以Rood方法、Bobath方法、Brunnstrom方法和PNF方法(本体感觉神经肌肉促通方法)这四种方法为代表。15牵引疗法 是应用力学中作用外力(手法、器械或电动牵引装置)对身体某一部位或关节施加牵拉力，使其发生一定的分离，周围软组织得到适当的牵伸，从而达到治疗目的的一种方法。治疗作用 (1)解除肌肉痉挛，缓解疼痛。卧位颈椎牵引时，颈部肌肉的肌电活动减少肉的紧张降低。(2)改善局部血液循环，有利于损伤的软组织修复、促进水肿的吸收和炎症的消退。(3)松解软组织粘连，牵伸挛缩的关节囊和韧带，矫治脊柱后关节的微细异常改变，使脊柱后关节嵌顿的滑膜复位或有助于关节突关节轻微错位的复位，改善或恢复脊柱的正常生理弯曲。(4)增大椎间隙和椎间孔，改变突出物(如椎间盘)或骨赘(骨质增生)与周围组织的相互关系，减轻神经根受压，改善临床症状。研究证实：当颈椎牵引的重量达到67kg时，椎间盘内部的压力减少70，当重量达到10kg时，几乎测不到压力。16物理治疗的作用治疗：(1)消炎 (2)镇痛 (3)镇静、安眠 (4)兴奋作用 (5)改善血液循环 (6)调节植物神经及内脏功能 (7)松解粘连及软化瘢痕 (8)杀菌 (9)治癌2预防：理疗不仅可以治病，而且可以防病强身，很多物理因素应用于健康人，可以增强对传染病的抵抗力，以预防疾病。3康复：物理治疗在康复领域中具有重要地位，有镇痛、改善血液循环和收缩肌肉、松解粘连等作用，对疼痛和功能障碍、瘫痪有很好的康复作用。17物理治疗的适应证和禁忌证 1主要适应证(1)炎症 如急性、亚急性和慢性炎症，包括化脓性或非化脓性、体表和深部炎症.(2)各类损伤 软组织损伤、神经损伤。(3)粘连及瘢痕 术后粘连、瘢痕增生。(4)溃疡 皮肤溃疡、胃溃疡、伤口未愈合。(5)功能障碍性疾病 肌肉、关节、血管、内脏、代谢、内分泌功能障碍及神经官能症。2禁忌证 严重的心脏病和动脉硬化、动脉瘤、出血倾向、高热、恶液质、活动性肺结核及癌肿均属理疗禁忌证18直流电药物离子导入的治疗作用：直流电药物离子导入疗法兼具直流电与药物的作用。电解质溶于水中时发生离子电离现象，根据电学“同性相斥”的原理,药物阳离子在阳极下导入人体，阴离子在阴极下导入人体。药物离子经皮肤上的汗腺、皮脂腺管口或粘膜、伤口的细胞间隙进入人体，导入的药量不多，一般在皮下1cm以内的深度形成“离子堆”，在局部存留数小时至数天，因此作用表浅而缓慢,但局部药物浓度较高，局部产生治疗作用。导入的药物也可随血液、淋巴液进入远隔部位产生作用，或通过刺激神经末梢或穴位经络产生治疗作用19根据所采用电流的频率不同，电疗法通常分为以下三大类：低频电疗法：采用01000Hz的低频电流，包括直流电疗法、直流电药物离子导入疗法、感应电疗法、电兴奋疗法、电睡眠疗法、间动电疗法、经皮电神经刺激疗法、超刺激电疗法、痉挛肌电刺激疗法、神经肌肉电刺激疗法、直角脉冲脊髓通电疗法、功能性电刺激疗法等。中频电疗法：采用1KHz100KHz中频电流，包括等幅正弦中频电疗法、调制中频电疗法、干扰电疗法、音乐电疗法、波动电疗法等。高频电疗法：采用100KHz300GHz的高频电流，包括达松伐电疗法、中波疗法、短波疗法、超短波疗法、分米波疗法、厘米波疗法、毫米波疗法等。20紫外线疗法1治疗作用 紫外线照射于人体皮肤时，一部分被反射，一部分被吸收，主要产生光化学效应，故又有光化学射线之称。紫外线照射可产生以下治疗作用：(1)杀菌：(2)消炎：(3)镇痛：紫外线红斑可产生镇痛作用，这是由于感觉神经兴奋性降低，痛阈上升；血液循环增加，致痛物质的排除加快；皮肤红斑在大脑皮层形成的强兴奋灶，干扰、抑制疼痛在皮层的兴奋灶。(4)脱敏： (5)影响细胞生长：(6)促进维生素D3的形成：(7)调节机体免疫功能： (8)光致敏作用(9)近年研究发现紫外线照射血液并充氧(UBIO)有改善血液流变学、降低血脂、提高氧合作用、提高免疫功能的作用。2紫外线照射的剂量以最弱红斑量(MED)表示，即紫外线在一定距离下垂直照射皮肤引起最弱红斑所需要的时间。MED反映机体对紫外线的敏感性，故又称生物剂量(BD)。21作业治疗定义作业治疗(OT)是针对暂时或永久性身、心残损、残疾、残障(handicap)进行治疗研究的医学学科。是采取生活、工作或生产劳动、休闲游戏、社会交往等活动形式，使用工具设备来进行作业训练，以增强躯体、心理、社会功能，促进发育，使患者达到最大的生活自理，恢复工作学习和适应社会，提高其生活质量。总之，就是使其参与生活。22对残疾的承受共分五个阶段：1休克期 2否认期 (1)显在性否认。(2)潜在性否认：3混乱期(1)外向型(他罚的)(2)内向型(自罚的)：4努力期 5承受期，由以上五个阶段可以看出，在残疾承受的全过程中，能否使病人顺利渡过否认期及混乱期、尽快进入努力期是一个关键。从某种程度上说，它决定了残疾人一生的前途和命运。否认期和混乱期越短，病人接受康复治疗越早，其功能及能力恢复越好，回归社会越早。23失语症1定义 失语症是由于脑部损伤使原已获得的语言能力受损或丧失的一种语言障碍综合征。表现为语言的表达和理解能力障碍，患者能听见声音但是不能辨别和理解，虽然无口咽部肌肉瘫痪、共济失调和不自主运动，但不能清楚地说话或者说出的话语不能表达意思，使人难以理解。2分类 (1)外侧裂周失语综合征：包括Broca失语(又称为运动性失语)，感觉性失语 (Wernicke失语)和传导性失语。(2)分水岭区失语综合征：包括经皮质运动性失语，经皮质感觉性失语和经皮质混合性失语。(3)完全性失语。(4)命名性失语。(5)皮质下失语综合征：包括丘脑性失语和基底节性失语。24生物反馈(biofeed back，BF)是利用电子仪器将人体通常觉察不到的自身生理活动(如皮肤温度、血压、心率、肌电、脑电、心电等)转变成听觉和(或)视觉信号，使人能够了解，并可依据这些变化，逐步学会对其进行随意的调节与控制的方法。25Brunnstrom功能恢复分级(1)Brunnstrom将上肢功能恢复分为六个阶段阶段评价标准无随意运动(弛缓期)联带运动初期阶段(痉挛期) 联带运动达到高峰出现部分离运动(1)手背到腰后肘关节伸展，肩关节屈曲90度肘关节屈曲90度前臂旋前,旋后出现分离运动(2)肘关节伸展，肩关节外展90度肘关节伸展，肩关节上举肘关节伸展，肩关节屈曲90度，前臂旋前，旋后正常(2)Brunnstrom同样将下肢功能恢复也分为六个阶段。阶段评价标准I无随意运动(弛缓期) 联带运动初期阶段(痉挛期) 联带运动达到高峰 IV出现部分分离运动(1) 坐位膝关节伸展 仰卧位髋关节外展 仰卧位膝关节伸展位髋关节屈曲V出现分离运动(2) 坐位，膝伸展，足背屈坐位髋关节内旋立位踝关节背屈VI正 常 26联合反应 所谓联合反应是指偏瘫时，即使患侧完全不能产生随意收缩，但当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及到患侧而引起患侧肌肉的收缩。这种反应是与随意运动不同的异常反射活动，表现为肌肉活动失去意识控制，并伴随着痉挛出现。痉挛程度越高，联合反应就越强。在偏瘫的早期明显，但在恢复的中、后期逐渐减弱，并常以固定的模式出现27共同运动(又称连带运动) 共同运动是指偏瘫患者期望完成某项活动时所引一种组合活动。但它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都相同的，没有选择性运动。也就是说是由意志诱发而又不随意志改变的一种固定的运动模28偏瘫各恢复阶段的训练目标与计划恢复阶段 训练目标 训练计划弛缓期 .预防痉挛的出现 .体位治疗一良胶位设计.预防联合反应的出现 .床上活动训练一体位变换.预防并发症及继发损害换 .辅助被动运动.诱发正常运动模式 .主动运动训练痉挛期 .控制痉挛和异常的运动模式，促进分 .躯干控制训练离运动的出现 .肢体正常运动模式训练.以正常的运动模式完成基本动作 .负重训练 .双侧肢体参与的训练 .痉挛控制训练恢复期 .出现较充分的分离运动 .运动协调性训练 2.运动模式接近正常 .提高运动速度训练 .精细运动训练 .回归社会的适应性训练 .步行训练 29偏瘫仰卧位良肢位的保持所谓良肢位是指为防止或对抗痉挛姿势的出现、保护身体各关节以及早期诱发分离运动而设计的一种治疗体位。30下肢康复训练 “桥式”运动：为训练骨盆的控制能力，诱发下肢分离运动，用健侧上下肢带动病侧上下肢活动，缓解躯干、下肢痉挛以及提高床上生活自理能力，患者可进行“桥式”运动。患者取仰卧位双手十指交叉，双上肢上举，双腿屈曲位于床上，然后将臀部抬起。由于完成后的动作状如拱形桥，故名桥式运动。为了进一步提高患侧髋关节伸展控制能力，当患者成功地完成上述动作后，可调整该动作的难度，如将健腿置于患侧腿上，在用患侧腿负重的情况下，单腿完成桥式运动，为今后步行训练奠定基础。31脑瘫(cerebral palsy，CP)是指出生前至出生后1个月内的发育时期由各种原因引起的非进展性脑损害所致的永久性各种功能障碍的大脑不良综合征。32偏瘫患者主要表现为上肢屈肌共同运动模式和下肢伸肌共同运动模式。这种模式的存在严重妨碍了肢体功能活动的完成。例如，偏瘫患者当抬起上肢进行肩关节主动屈曲时，会引发上肢诸关节产生共同屈曲动作，使上肢无法伸肘。（1）上肢基本的共同运动类型部位屈肌共同运动 伸肌共同运动 肩胛带肌向上和向后 前方突出肩关节屈曲、外展、外旋伸直、内收、内旋肘关节屈曲 伸直前 臂旋后旋前腕关节掌屈、尺屈背屈、桡屈手 指屈曲伸直拇 指屈曲 内收伸直（2）下肢上肢基本的共同运动类型部位屈肌共同运动伸肌共同运动骨盆带肌 上提髋关节屈曲、外展、外旋伸直、内收、内旋膝关节 屈曲伸直踝关节背屈、内翻跖屈、内翻足 趾 伸直(背屈) 屈曲(跖屈、抓挖)33软组织发生急性化脓性感染(如：疖、痈、蜂窝组织炎、脓肿、丹毒、麦粒肿、乳腺炎、淋巴结炎、手部感染等)时，物理治疗配合药物、手术等疗法，能提高疗效、缩短病程。(一) 早期浸润阶段常用的物理治疗有：1紫外线照射 多用于较表浅炎症。一般采用红斑量照射，照射野应包括病灶周围13cm正常皮肤，可起镇痛，促进炎症局限的作用。炎症范围较大，感染严重时可采用中心重叠照射2超短波治疗 常采用小剂量(无热量，58min)治疗，可以转被动瘀血为主动充血，减轻组织水肿。(二) 化脓坏死阶段此时炎症局限但已不可逆转。常可以应用较大剂量超短波(微热量，1015min)、白炽灯、红外线等温热治疗与紫外线红斑量照射以促使组织坏死液化，加速脓肿成熟。(三) 吸收修复阶段可进行如下物理治疗：1微热量超短波、亚红斑量紫外线、氦氖激光等治疗可促进创口肉芽组织及上皮细胞再生，加速修复愈合，缩短创口愈合过程，可避免或减轻纤维组织过度增生所致的功能障碍。2白炽灯、红外线、微波等治疗可加强组织血液循环，促使炎症完全消散，创面干燥愈合(四) 慢性迁延阶段可采用白炽灯、红外线、激光、微波等治疗加强局部血液循环，改善组织营养，提高免疫力，促进炎症完全吸收愈合。34巴氯芬(Baclofen)：是一种肌肉松弛剂，是脊髓内突触传递强有力的阻滞剂，同时作用于单突触和多突触反射而达到缓解痉挛的目的。该药对脊髓性痉挛有效，对脑损伤痉挛几乎无效。应用时从小剂量开始，每次510mg，一日两次，每3日增加5mg，直到痉挛缓解为止，通常每日最大量可达80mg。35调制中频电流治疗作用：调制中频电流含有1150Hz低频电流与28KHz中频电流，其中低频电流有不同的频率与波形(正弦波、方波、三角波、梯形波、微分波等)，有不同的调制方式(连调、间调、断调、变调)、不同调幅度(0100)，电流的动态变化大，因此调制中频电流兼有低频电与中频电两种电流各自的特点和治疗作用，作用较深，不产生电解刺激作用，人体易于接受而不易产生适应性，其主要治疗作用为：镇痛；促进局部组织血液循环和淋巴回流；引起骨骼肌收缩，可锻炼肌肉，防止肌肉萎缩；提高平滑肌张力；作用于神经节与神经节段，可产生反射作用，调节自主神经功能。36超短波疗法与短波疗法治疗作用 超短波疗法与短波疗法的治疗作用近似，但超短波的作用深度深于短波，可达到骨组织，在脂肪层中产热较多，其主要治疗作用为：(1)促进血液循环，改善组织血供，有利于增强组织营养，加速炎症产物和水肿的消散。(2)降低感觉神经的兴奋性而达到镇痛；血液循环的改善有利于减轻缺血性疼痛，也有利于致痛物质的排除。(3)单核-吞噬细胞的功能增强以及血液循环的改善有利于病原菌的控制和炎症的吸收和消散。(4)降低肌肉张力，缓解痉挛。(5)促进组织生长修复。(6)大剂量时所产生的高热有抑制和杀灭肿瘤细胞的作用，并有与放疗、化疗协同治疗肿瘤的作用。(7)除温热效应外还有非热效应。小剂量时非热效应明显，如：影响神经的兴奋性、增强免疫系统的功能等。37. 康复治疗(rehabilitationtreatment，rehabilitationcare)是康复医学的重要内容，是使病、伤、残者身心健康与功能恢复的重要手段，也是病、伤、残综合治疗的一个组成部分。康复治疗常与药物疗法、手术疗法等临床治疗综合进行。康复治疗的内容丰富，包括物理疗法、作业疗法、言语疗法、心理疗法、康复工程、康复护理、文体疗法、职前训练、社会服务等多种疗法。其中PT、0T是康复治疗的二大支柱，尤以PT最为基本，应用最广。38.脊髓节段与椎骨序数 脊髓节段与椎骨序数的对应关系脊髓节段以下脊髓节段与椎骨序数的对应关系上颈部C1-4椎骨序数=相应颈髓序数下颈部上胸部C5-7T1-4椎骨序数+1=脊髓节序数中胸部T5-8椎骨序数+2=脊髓节序数下胸部T9-10椎骨序数+3=脊髓节序数T10以下胸椎10-12=腰髓1-5T12以下胸椎12，腰椎1=骶髓1-5，尾髓l39.确定脊髓损伤平面的关键肌及感觉关键点损伤平面决定运动平面的关键肌 感觉关键点C1-C3颈运动肌(胸锁乳突肌等) 枕骨粗隆(C2)、锁骨上窝(C3)C4呼吸肌(膈肌) 肩锁关节顶部C5屈肘肌(肱二头肌、旋前圆肌)肘前窝桡侧面C6伸腕肌(桡侧腕伸肌)拇指C7伸肘肌(肱三头肌)中指C8中指屈指肌(指深屈肌)小指Tl小指外展肌肘前窝尺侧面T2肋间肌 胸骨角T4(同上) 乳线水平T6(同上) 剑突水平T8腹肌 第8肋间T10(同上) 脐水平T12(同上) 腹股沟韧带中点L1(同上) 腹股沟L2屈髋肌(髂腰肌) T12与L1间上13处L3伸膝肌(股四头肌) 大腿前中部L4踝背伸肌(胫前肌) 内踝L5趾长伸肌 足背第三蹠趾关节S1踝蹠屈肌(腓肠肌、比目鱼肌) 足跟外侧S2胭窝中点S3坐骨结节S4外生殖器S5肛门周围40.直肠指检直肠指检是判断深部肛门感觉或肛门粘膜皮肤交界处感觉存在，对判断脊髓是完全损伤还是不完全损伤非常重要。完全损伤则骶段最下部感觉或运动功能丧失，如果感觉或运动功能存在为不完全损伤，被认为是骶部保留(sacral sparing)。不完全损伤的骶部保留，与肢体的运动功能改善密切相关。41. 脊髓损伤水平是指保留身体双侧正常运动和感觉功能的最尾端的脊髓节段水平。在确定损伤平面时，该平面关键肌的肌力必须3级，该平面以上的关键肌的肌力必须4级。在判定脊髓损伤的感觉损伤平面中，胸骨角代表T2损伤，乳腺水平代表T4损伤、 剑突水平T6损伤、脐代表T10损伤、腹股沟韧带中点代表T12损伤。42在脊髓损伤的评定中，判断脊髓休克是否结束的指征为球海绵体的反射，此反射的消失为休克期，反射的再出现表示脊髓休克结束。43.心脏康复程序有几个阶段?按照WHO的定义心脏康复分为三个阶段，第一阶段称为急性阶段，包括ICU和普通病房的住院期，时间大约1014天，甚至更短，出院时病人可以自理日常生活，平地行走和上下一层楼梯，运动能力达3-5代谢当量(METs)；第二阶段称为恢复期，出院后继续运动训练，提高体力活动能力直到恢复工作，时间大约8-12周，运动能力达4-8代谢当量(METs)第三阶段称巩固阶段，持续终生，继续维持二阶段的各科方案，减少危险因素，进行工作及生活的调整。44何谓自发活动?常见的自发活动有哪些? 正常情况下，在肌电图针插入放松的肌肉后，应观察不到电活动，EMC呈现一条水平直线，称为电静息。所谓自发活动，是指在针电极停止移动后，在放松的肌肉内所记录到的电活动。自发性放电本身不能区分神经源性、肌源性或神经肌肉传递疾患。常见的自发活动有：纤颤电位；正锐波；束颤电位；肌抽搐样放电；复合性重复放电。45反射的评定及临床意义(1)、脊髓水平的反射 出生2个月以内反应阳性为正常，如果阳性反应持续存在则为异常表现。它包括)屈肌反射，伸肌反射，对侧伸肌反射。(2)、延髓水平的反射 主要包括阳性支持反应和紧张性颈反射，正常时，前者在小儿生后约第38个月内出现，后者约在第48个月内出现，并且均在第8个月后消失，临床上脑性瘫痪小儿的该类反射往往持续较长时间不消失它包括不对称性紧张性颈反射、对称性紧张性颈反射、紧张性迷路反射（仰卧位俯卧位）、联合反应、阳性支持反应、阴性支持反应。(3)、中脑水平的反射 小儿生后56月龄后逐渐习得翻身、起坐等高层次的平衡活动，为此保持空间中头与身体的正常位置关系，翻正反射起着重要作用。其中颈翻正反射从出生后到6个月内出现阳性反应为正常，躯干翻正反射在生后第618个月出现阳性反应，迷路和视觉翻正反射在生后l2个月时出现且持续终生。它包括调正反应：颈调正反射、身体调正反射、头部迷路调正反射、视觉调正反射、两栖动物反应。自动运动反应：拥抱反射、抬躯反射。(4)、大脑水平的反射 指获得立位姿势的人类特有的平衡反应，该类反应适应急速的身体重心变化或四肢相对躯干的位置变化，属于全身性的自动反射，出现后持续终生。其中倾斜反应在生后第6个月出现，防御反应包括坐位反应、立位反应和膝立位反应，前者在生后第1012个月时出现，后两者在生后第1518个月时出现，如果上述反应出现延迟，则反映了小儿发育异常，能导致站立及行走等运动障碍。它包括平衡反应：俯卧位平衡反应仰卧位平衡反应,膝手四点位平衡反应,坐位平衡反应,双膝立位平衡反应;站立位：跨步及跳跃反应,足背屈平衡反应,跷跷板平衡反应,猿位平衡反应,保护性伸展反应。