低出生体重儿喂养讲义.doc

低出生体重儿喂养及常见并发症的处理

随着国产医学技术的迅速发展和NICU的建立，近年来低出生体重儿的存活率逐渐提高，如何管理这些低出生儿，包括护理、喂养以及各种并发症的处理，是提高存活率的关键。
一．定义：根据WHO国际疾病分类规定
1．低出生体重儿（LBWI）：指出生体重＜2500g的新生儿。
2．极低出生体重儿（VLBWI）：指出生体重＜1500g的新生儿。
3．超低出生体重儿（ELBWI）：指出生体重＜1000g的新生儿。
二．发生率和存活率
1．发生率：4.75～8.8%。足月小样儿和早产儿各占一半。
2．存活率：VLBWI 发达国家目前以达80～90%。其中，W≤750g的存活率为44%；751～1000g为81%；1001～1250g为92%；1251～1500g为95%。（美国）
三．死亡率
早产儿死亡率占围产期死亡的52%，占新生儿死亡的10～30%，小于胎龄儿的死亡率占围产期死亡的8.3%，占新生儿死亡的30%。
四．后遗症发生率
没有建立NICU以前，VLBWI患儿后遗症的发生率高达70%，建立NICU后，VLBWI存活患儿中，有明显后遗症的发生率已降至目前的10%以下。
五．存活限度
从1940年的1300g降至1990年的450g。
六．喂养：越来越多的新生儿专家认为，早产儿越早开始胃肠营养，越能促进胃肠功能成熟。
1、喂养时间：应在最初72h内尽可能早的开始喂养。
2、喂养物的选择：关于最初的喂养物，各NICU有很大差异。有以下几种选择：母乳、人乳、早产儿配方乳、5%GS，避免用10%GS，因为相对于人乳和配方乳，它是高渗溶液。
3．喂养途径：分口（鼻）胃管法和过幽门喂养（胃十二指肠喂养）法。二法均可采用间歇性或持续性两种方式。
4、喂养速度：有2种常用选择
（1）缓慢持续滴注（2）间歇注入
5、喂养量：早期小量肠道喂养，即微量、低热能、低容积喂养。
6、喂养不耐受处理：在增加奶量时，须观察喂养的耐受情况。
7、液体量计算：体重越低，水分需要越大（按 ml/kg·d计算）。
—————————————————————————————
第1天 第2天 第3天
足月儿 30 60 90
早产儿 60 80 100
极低出生体重儿 80 100 100
—————————————————————————————
注： 液体量最大150～180ml/kg
8、热卡计算
——————————————————————————————
时间 第1天 第3天 第7天 第2周 第3周 第4周
热卡 30 60 90 120 130 140
——————————————————————————————
七．早产儿易发生的合并症及其处理
（一）肺透明膜病（HMD）
1．发生率：与胎龄大小有关。
—————————————————————————————
胎龄 ＜30W 30～32W 33～34W 足月儿
发生率 60～75% 40～45% 22～36% 0.2～2%
—————————————————————————————
2．产前危险因素：（1）早产（2）围产期窒息（3）糖尿病母亲的婴儿HMD发病率为无糖尿病母亲的同胎龄儿的5～6倍。 （4）母亲生产中曾有过HMD婴儿再次产的婴儿，90～95%有发生HMD的可能。 （5）其他：如急症剖腹产，男婴高于女婴且严重。
3．实验室诊断：
（1）肺成熟度测定：泡沫实验、气管内分泌物检测L/S比例
（2）X线胸片检查
4．治疗：
（1）表面活性物质（PS）替代疗法（2）呼吸机应用
5．预防：积极预防早产是预防本病的关键，对不可避免的早产者应积极进行促胎肺成熟治疗。
（1）母亲24～36W估计7天内发生早产的，给予肾上腺皮质激素和甲状腺素治疗（TRH）。产前7天～24h，Dex5～10mg/d，TRH 0.4mg，q8h×4。
（2）肺早期复苏，CPAP。
Dex应用禁忌症：母亲有感染、消化性疾病、糖尿病、需立即分娩者。
6．预后 国内外报道有较大差别，国外NICU＞1000g者，80%可存活。
（二）颅内出血 ≤32周VLBWI，脑室内出血的发生率高达80%。
1．机理：早产儿在脑室周围基膜下存在一胚胎生发层，为一未成熟的毛细血管网组成，静脉血管壁仅一层内皮细胞，缺乏结缔组织的支持，始于妊娠24周，32周最发达，32周后逐渐萎缩，足月时基本消失，胚胎生发层对缺氧极为敏感，当缺氧高碳酸血症时，血管极度扩张，易破裂出血。
2．临床表现：25～50%为无症状性，易被临床忽略。临床表现为意识障碍，呼吸暂停，四肢肌张力低下等抑制症状为多。
3．治疗：一经诊断有严重脑室内出血，应做连续腰穿治疗，以降低脑积水的发生率。
4．预防：（1）药物预防已有不少研究，但尚无肯定结论。目前常用药物有以下几种：A、鲁米那钠： 生后10mg/kg·次，iv，12h后5mg/kg·次，iv，共5天。B、止血敏：12.5mg/kg．次，生后2h用，q6h，共用4天。C、消炎痛：生后0.2mg/kg，iv，12h后0.1mg/kg，q12h×2次。（2）维持血气、血糖在正常水平。（3）早期PDA关闭，90%可发生PDA可导致IVH，消炎痛、布洛芬治疗PDA。（4）不要用呼吸机。
5．出血后脑积水的治疗： 出血后脑室扩大（头围增加每周＜ 2cm）脑积水（头围增加每周＞2cm）是脑室内出血的主要合并症。脑积水的发生率为22～70%，常于出生后15～70天内发生。治疗方法：（1）反复腰穿放液。（2）脑脊液生成抑制剂：甘油0.5～1.0ml/kg，口服，q6h；乙酰唑胺15～50mg/kg．d，口服；速尿1mg/kg.．d，均用药两周，无效则停。（3）尿激酶 5000u/kg，于腰穿或侧脑室放液后注入，防止蛛网膜下腔粘连。
（三）呼吸暂停
1．定义：无呼吸运动持续时间超过20秒，伴有青紫和心率减慢。
2．预防措施：
（1）监护：分专人特护、仪器监护（呼吸暂停报警装置监护仪监护）。
（2）将患儿颈部伸直。
（3）低流量间断吸氧，使SaO2维持在85～90%之间，避免氧中毒。
（4）体温监测：保持体温的恒定。
（5）减少胃食管反流：喂奶时将头部抬高。十二指肠喂养→胃管喂养→自行吸奶。
（6）俯卧位。
3． 急救处理
（1）皮肤物理刺激。
（2）吸痰清理呼吸道。
（3）呼吸囊加压给氧。
（4）必要时气管插管通气。
（5）氨茶碱兴奋呼吸中枢。
（四）感染
1、 低免疫功能。
2、 胎儿宫内感染。
3、院内感染。
院内感染发生率：美国20%；台湾40～60%。
危险因素：早产、插管、长期呼吸机应用、病房人多、高湿度、不洗手。
（五）高胆红素血症
因为黄疸出现早，程度重，血脑屏障功能差，主张早期干预，生后预防光疗3～5天，每天给予间断照射8h。有报道将VLBWI分成早期干预组和未干预组，其高胆红素血症的发生率分别为8%和44%。
（六）晚期代谢性酸中毒
是VLBWI最常见的营养代谢问题，一般认为与饮食中蛋白质的质与量，以及早产儿肾功能发育不完善有关。
1．诊断标准：无其他合并症的VLBWI，血PH＜7.30，BE＜－6.0mmol/L。同时表现为皮肤苍白，在给予足够的热量和蛋白质情况下，体重迟迟不见增加。
2．特点：（1）通常发生在第二周后，奶量已明显增加，热量达150卡/kg﹒d，蛋白质5g/kg﹒d。 （2）病情严重者，可出现反应低下，呼吸暂停、腹泻、贫血等症状。（3）主要见于用牛奶喂养的婴儿，母乳喂养者或以乳清蛋白为主牛奶配方喂养的婴儿很少发生。
3．处理： NaHCO3 按血气BE值1/2～2/3纠正酸中毒，
（七）贫血
1．原因：（1） RBC生成素活性较低，RBC生成减少。（2）躯体生长过快。（3）营养因素缺乏，如铁、维生素E缺乏。
2．特点：（1）早产儿发育不成熟，生后Hb下降快且严重，VLBWI自生后4～5周便出现贫血，至生后7～8周时贫血最严重，Hb降至80g/L左右。（2）用鲜牛奶喂养的早产儿比用奶粉喂养的早产儿更易出现贫血，并且更严重，其原因可能是鲜牛奶影响肠道对铁的吸收，造成肠道隐匿性出血。
3．临床表现：体重不增，反应低下，喂养困难，呼吸暂停，多发生于生后20天～1月。
4．预防：（1）生后半月给予VitE 5mg，qd，增加红细胞膜的稳定性，预防贫血。（2）生后半月，给予铁剂，硫酸亚铁滴剂2ml/kg﹒d，铁的补充至少持续6个月。（3）输血：有症状的贫血患儿输血指征为Hb＜12g/L；无症状的贫血患儿Hb＜8g/L。

早产儿输血指征
——————————————————
持续心率增快 心率＞160次/分
持续呼吸急促 R＞50次/分，无肺部疾患
表情淡漠 无中枢神经系统疾病及代谢异常
进食易疲劳，体重不增 每日体重增加＜25g。
————————————————————————————
（4）国外报道，生后1周给重组人RBC生成素治疗，200u/kg．次，每周3次，用至生后2个月，可减少输血次数。
八、死亡原因
（1）出生时窒息
（2）胎膜早破引起的宫内感染
（3）肺透明膜病
（4）生活能力低下
九、小于胎龄儿和早产儿存在问题比较
十、预后
90%VLBWI 5年内随访发育正常。
体重增长 6个月时接近正常儿。
身高发育 1岁时约50%达到正常。
3