如何进行心脏起搏器程控.doc

如何进行心脏起搏器程控内容提要：起搏方式的程控、起搏频率的程控、起搏间期的程控、能量输出的程控、感知灵敏度的程控、极性的程控。具体操作：单腔起搏方式的程控 AAI 型病窦综合征房室传导功能正常者，VVI 型基本起搏治疗或伴有快房率、缓慢心室率患者，SOO 型非同步起搏方式一些特殊情况，如外科手术中，防止高频电刀的干扰抑制，临时程控为SOO ，要注意起搏心律与患者自身心律的竞争现象，双腔起搏方式的程控DDD 起搏可表现为以下4种起搏方式，AS/VS 心房感知/心室感知，AS/VP 心房感知/心室起搏，AP/VS 心房起搏/心室感知，AP/VP 心房起搏/心室起搏，心房感知，心室感知(AS/VS) 自身心率高于起搏器基础频率，PR 间期短于AV 间期，心房、心室均为感知（AS/VS ），表现为OOO 的工作方式， DDD 模拟正常心脏的工作方式，具有心房跟踪的功能，心室起搏可随自身心房率加快而加快，满足心功能的需要。最佳适应症窦房结变时功能良好的房室传导阻滞患者对于窦房结变时功能下降者，最佳选择是具有频率应答功能的DDDR 起搏器。DVI 双腔起搏、心室感知心房起搏后启动PAV 缺乏心房感知功能，容易出现心房竞争，诱发房颤等心律失常。无心房跟踪功能，不能适应运动量增加的需要。目前临床上很少将DVI 作为一种起搏方式进行长期治疗，单纯的DVI 起搏器已不再生产，只是作为DDD 起搏器的一种工作方式存在。适用于无快速性房性心律失常的病窦综合征与房室传导阻滞患者，禁忌症是慢性的房扑和房颤。DDI/R 双腔感知、双腔起搏、感知后抑制一种非跟踪模式：在低限频率和传感器频率时提供房室顺序起搏心房起搏触发PAV ，如果在PAV 内无自身的心室事件被感知，起搏器将发放VP （AP引起VP ）心房感知不触发SAV （对感知的反应是抑制），当感知到快速心房事件时不触发心室起搏，只是简单地等待心室事件的发生，此心房事件并不会被心室起搏跟踪，避免了快速心房跟踪。若等不到自身的心室事件，以程控的低限频率起搏。目前无单纯DDI 起搏器，而是DDD 起搏器的一种可选择模式，临床应用主要是DDD 起搏器患者出现快速房扑、房颤时，将DDD 程控为DDI 很多双腔起搏器具有模式转换功能，检测到快速心房率后能自动转换成DDI 方式以避免心室跟踪。DDI/R VDD 心室起搏、双腔感知提供心房同步起搏，系统使用一根导线，临床上有单电极VDD 型起搏器对心房的感知将触发SAV ，对心室感知的反应是抑制无心房起搏功能( 无PAV) ，当心房频率低于程控的低限频率时，以VVI 方式起搏心室，避免心室竞争心律窦房结功能良好时，可保持房室同步收缩，心室起搏频率随心房率变化而增减适用于窦房结功能正常合并- 房室传导阻滞者必须注意的是，在VDD 模式，心室起搏频率可以低于低限频率，以鼓励房室同步。因为允许心房频率低至低限频率，因此心室起搏的间期将达到低限频率间期加上SAV VDD 感知P波后触发一个SAV ，由于在SAV 期间没有心室感知，起搏器将起搏心室，开启一个V-A 间期，接下来是另一个心房感知和心室起搏。再下来的V-A 间期里没有心房感知，于是在V-A ( 低限频率间期)末期发放一个心室起搏脉冲。起搏频率的程控VVI 低限频率(Lower Rate) / 基础频率(Base Rate) 静息频率(Rest Rate) / 睡眠频率(Sleep Rate) 滞后频率(Hysteresis Rate) DDD 上限/最大跟踪频率(Upper Tracking Rate /Max Track Rate) VVIR/DDDR 上限/最大感知频率(Upper /Max Sensor Rate) 低限频率起搏器起搏的最低频率一次起搏或非不应期感知事件将启动一个新的时间间期上限感知频率间期单腔起搏系统，只有在频率应答模式中存在起搏器按传感器命令起搏的最高频率限制双腔起搏器上限频率的控制最大跟踪频率(Maximum Tracking Rate, MTR) 指起搏器的心房线路感知P波后触发心室起搏的最高频率在此频率以下，能保持11 的房室同步起搏当心房频率超过上限频率时，起搏器通过固定型阻滞、文氏阻滞、频率平滑、频率回退及模式转换等方式对上限频率进行限制DDDR 起搏器除MTR 外，另设计有最大感知器频率(Maximum Sensor Rate, MSR) , 指感知器所驱使的最大心室或房室频率。上限频率限制的目的防止快速房性心律失常、室房逆传的P波被感知产生的PMT 引起过快的心室跟踪起搏，避免过快心室起搏产生不良血流动力学作用。上限跟踪频率自身心房事件被感知后开启SAV 间期，SAV 结束后的心室起搏称为“跟踪”心房率很快时应该限制心室起搏频率心室跟踪心房事件起搏的最快频率上限感知频率频率适应性模式，上限感知频率提供对传感器指定起搏的极限提高低限频率可用于在一定范围内，提高心排出量，改善心功能，但是对于冠心病病人要注意到同时增加心肌氧耗量减少、消除异位心律慢频率依赖的长QT 综合征，用较快的频率起搏，可缩短QT 间期，减小心室复极离散度，同时减少异位搏动，防止恶性室性心律失常儿童的生理性心率高于成人，起搏频率较成人要快。调低低限频率可用于在保证机体需要的同时，适当减慢起搏频率可减少耗电量，延长起搏器寿命充分发挥自身心律的作用，让患者尽量保持自身心律及室内传导顺序，得到较好的血流动力学效果。心绞痛患者减慢起搏频率，能降低心肌耗氧量，减轻或防止心绞痛发作。VVI 起搏方式伴室房逆传时，心室起搏可能伴有不适感，减慢起搏频率，也就减少不适感发生测定感知灵敏度滞后频率在无自身心律时，相邻两个起搏信号之间距为起搏间期；起搏器感知到的自身心律到下一个起搏信号之间期称逸搏间期。当起搏器感知自身心律后，改变下一次起搏脉冲发放时间间隔，即重整自身心搏后的逸搏间期，以滞后频率工作。目的：鼓励自身心律出现滞后频率使用滞后功能时应注意对于因逸搏间期延长而产生异位搏动者，不宜使用滞后功能使用滞后功能有可能使心动周期不等，阅读心电图时误认为起搏器故障。房室间期(A-V 间期) 的程控AV 间期使心室有充分的充盈时间，模仿正常的心脏激动顺序分类感知A-V 间期起搏A-V 间期动态A-V 间期A-V 间期滞后搜索功能非生理性A-V 间期SAV 与PAV 感知房室间期(SAV) 由不应期外感知的心房事件启动只有当P波达到一定高度或顶峰时，起搏器才能感知P波，而不是在P波开始处起搏房室间期(PAV) 由起搏的心房事件启动起搏器发放心房脉冲到心房开始激动需要数毫秒时间SAV PAV SAV 与PAV AV 间期的程控动态A-V 间期动态A-V 间期频率适应性房室间期(Rate-Adaptive AV ，RAAV) RAAV 间期指自身平均心房率变化时，SAV 将随平均心房率的变化缩短或延长。优点提供更佳的血流动力学效应自主心率加快时保证心室1:1 跟随频率非生理性A-V 间期( 心室安全起搏, VSP) 在一个心房起搏事件后，开启一个110ms 的VSP 窗口，窗口的前28ms 是空白期，空白期后至110ms 为交叉感知窗口(crosstalk window) 。非生理性A-V 间期( 心室安全起搏, VSP) 在交叉感知窗内，心室线路检测到电磁信号、肌电信号、心房脉冲交叉感知信号、自身QRS 波等，起搏器均认为是交叉感知，不抑制而是触发心室脉冲发放，但发放提前，在心房脉冲发放110ms 后发放一个心室起搏脉冲。理论依据：在心房起搏后110ms 内感知到的心室事件不可能是心房起搏下传的(生理上不可能)，它很可能是交叉感知或噪音。与其抑制心室起搏而冒无心室搏动的风险，起搏器宁愿发放一次起搏脉冲。目的：保证患者安全如感知的是心外干扰信号，可避免心室电路受抑制而不发放心室脉冲的危险如确为自身QRS 波，则VSP 发放的心室脉冲落在QRS 波引起的心室不应期，为无效脉冲，不会引起心室激动VSP VSP 发生的两种情况VSP 发生的两种情况不应期(Refractory Period) 起搏器可以“看见”，但对看见的事件没有反应由感知的或起搏的心室事件启动心室不应期(VRP) 心室后心房不应期(PVARP) 由感知的或起搏的心房事件启动心房不应期(ARP) 心房后心室不应期不应期不应期心室不应期防止感知T波或室早重新触发VA 间期、引起自抑制发生于心室不应期中噪音采样期的心室事件能被起搏器看见(在标记通道上标记为VR) ，但不会重启VA 间期心室后心房不应期(PVARP) 在心室起搏或感知后心房通道处于不应期的时期防止感知逆传的P波、远场R波或房早后，触发AV 间期，导致快速起搏心室在此期内空白期以外的时期能看见心房事件(在标记通道上标记为AR) ，但不会触发AV 间期在DDIR/DDI模式下可防止逆传P波引起的心房起搏抑制空白期(Blanking Period) 不应期的最开始部分不能感知空白期心室后心房空白期(PVAB) 避免心房电极感知远场心室起搏脉冲或R波通常设置为220 毫秒心房起搏后心室空白期避免感知远场心房刺激( 交叉感知) 通常设置为28 毫秒，可以程控这个空白期相对较短，避免错过感知发生于AV 早期的心室事件(如室性早搏) 心房感知事件不会触发心室空白期，因为自身的P波相对较小不会被心室电极远场感知程控心房起搏后心室空白期要小心。如果此期程控得过长，下传的心室事件将不被感知从而导致AV 结束后心室起搏。此起搏可能落在心室易损期，导致室性心律失常(R on T 现象) 不应期的程控起搏器不应期的程控起搏器不应期是指脉冲发生器发放脉冲后或感知自身心律后的一段时间内感知放大器关闭，对输入信号不感知，也不发放脉冲的时间间隔目的：避免误感自身或其他电信号，防止不必要的脉冲发放抑制。不应期的程控延长不应期T 波误感知，当降低感知灵敏度仍不能避免T波感知时，可程控延长不应期避免感知起搏脉冲后电位心房起搏时防止远场感知QRS 波心房起搏时防止感知逆传P波，双腔起搏时可避免发生起搏器介导的心动过速。缩短不应期避免室性早搏或快速房颤时R波的漏感知，以防发生竞争心律而出现危险或不适感起搏频率加快时，不应期应相应缩短。起搏器能量输出的程控输出能量电压电流脉宽输出幅度(Amplitude) 脉冲的电压或电流强度，大多数起搏器采用恒压输出方式，输出幅度以伏（V）计，可程控范围0.25-8.0V ，出厂值为3.5-5.0V 。输出幅度的程控基础是起搏阈值，起搏阈值在不同时期不同，由于心肌局部的水肿炎症反应，起搏器电极植入后的7-20 天通常是起搏阈值的高峰期，可达植入时的4-5 倍，激素电极导管的使用可明显减少起搏阈值的升高，3周以后再逐渐下降至某一较平稳的阈值水平。起搏