电子病历上海瑞金孙木.pdf

上海交通大学学院附属瑞金院电子病历与临床路径电子病历与临床路径上海交通大学医学院附属瑞金医院电子病历与临床路径电子病历与临床路径医疗质控中心 主任统计信息科主任孙木孙木医保管理办公室主任孙木孙木基本内容基本内容电子病历发展历程电子病历发展历程病历质量在线控制病历质量在线控制合理用药在线控制合理用药在线控制电子病历电子病历合理检查在线控制合理检查在线控制临床路径管思路临床路径管思路临床路径管临床路径管理理思路思路上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院电子病历发展历程一电子病历发展历程简简生放弃生放弃 简简便医便医生放弃生放弃手写手写改变习惯改变习惯体温单体温单查房记录补打查房记录补打修修 改变习惯改变习惯体温单体温单、查房记录补打查房记录补打、修修改补充记录需要重新打印等改补充记录需要重新打印等改补充记录需要重新打印等改补充记录需要重新打印等上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院电子病历发展历程二电子病历发展历程二写病史的医生层次深度下降写病史的医生层次深度下降主治以上的医生主治以上的医生 写病史的医生层次深度下降写病史的医生层次深度下降主治以上的医生主治以上的医生彻底退出彻底退出彻底退出彻底退出 内涵质量基本没有了，愚蠢的错误增加内涵质量基本没有了，愚蠢的错误增加 帮助、提醒、质控的内容补充入程序帮助、提醒、质控的内容补充入程序男、女左、男、女左、右右死死活活癌癌上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院死死、活活癌癌、非癌、非癌电子病历发展历程三电子病历发展历程三电子病历发展历程三电子病历发展历程三关掉关掉粘贴的功能粘贴的功能次次个字个字 关掉关掉COPY、COPY、粘贴的功能粘贴的功能一一次次1515个字个字增加引用功能增加引用功能 增加引用功能增加引用功能例例再入院再入院上次入院现病史上次入院现病史本次入院现本次入院现例例：再入院再入院：上次入院现病史上次入院现病史本次入院现本次入院现病史病史病史病史上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院基本内容基本内容电子病历发展历程电子病历发展历程病历质量在线控制病历质量在线控制合理用药在线控制合理用药在线控制电子病历电子病历合理检查在线控制合理检查在线控制临床路径管控制临床路径管控制临床路径管临床路径管理理控制控制上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院病史质量在线控制内容病史质量在线控制内容病史质量在线控制内容病史质量在线控制内容时控制时控制按时按按时按 时时限限控制控制按时按按时按成成依赖控制依赖控制顺序正确顺序正确 依赖控制依赖控制顺序正确顺序正确数量控制数量控制防止遗漏防止遗漏 数量控制数量控制防止遗漏防止遗漏逻辑控制逻辑控制内涵质量内涵质量 逻辑控制逻辑控制内涵质量内涵质量上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院时限控制时限控制入院录入院录时限控制时限控制入院录入院录在入院后在入院后小时内完成小时内完成 在入院后在入院后2424小时内完成小时内完成 入院时间为病区入院床位确认时间入院时间为病区入院床位确认时间 入院时间为病区入院床位确认时间入院时间为病区入院床位确认时间 保存入院录时保存入院录时，计算计算“间隔时间间隔时间”=“”=“记录时间记录时间”-”-保存入院录时保存入院录时，计算计算间隔时间间隔时间记录时间记录时间“入院时间”“入院时间”if“间隔时间”1440分钟，系统提示：“入院if“间隔时间”1440分钟，系统提示：“入院应在院应在院小时完小时完前超时前超时系统系统录录应在应在入入院院后24后24小时完小时完成，目成，目前超时前超时”，”，系统系统不予不予保存保存。返回当前文档返回当前文档上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院保存保存。返回当前文档返回当前文档时限控制时限控制首病首病时限控制时限控制首病首病在入院后在入院后 小时内完成小时内完成 在入院后在入院后8 8小时内完成小时内完成 入院时间为病区入院床位确认时间入院时间为病区入院床位确认时间 入院时间为病区入院床位确认时间入院时间为病区入院床位确认时间 保存首次病程录时保存首次病程录时，计算计算“间隔时间间隔时间”=“”=“记录时记录时保存首次病程录时保存首次病程录时，计算计算间隔时间间隔时间记录时记录时间”-“入院时间”间”-“入院时间”if“间隔时间”480分钟，系统提示：“首次if“间隔时间”480分钟，系统提示：“首次病应在患院病应在患院小时内完小时内完前超时前超时病病程录程录应在患应在患者入者入院院后8后8小时内完小时内完成，目成，目前超时前超时。”。”系统不予保存系统不予保存，返回当前文档返回当前文档上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院系统不予保存系统不予保存，返回当前文档返回当前文档时限控制时限控制抢救记录抢救记录时限控制时限控制抢救记录抢救记录在抢救结束在抢救结束小时内实补小时内实补 在抢救结束在抢救结束后6后6小时内小时内据据实补实补记记保存抢救记录时保存抢救记录时计算计算“间隔时间间隔时间”“抢抢 保存抢救记录时保存抢救记录时，计算计算“间隔时间间隔时间”=“抢抢救记录书写时间救记录书写时间”“”“抢救时间抢救时间”救记录书写时间救记录书写时间-抢救时间抢救时间 IfIf“间隔时间间隔时间”144144分钟分钟（6 6小时小时）系系 IfIf间隔时间间隔时间144144分钟分钟（6 6小时小时），系系统提示统提示：“抢救记录应在抢救结束后抢救记录应在抢救结束后6 6小时小时统提示统提示：抢救记录应在抢救结束后抢救记录应在抢救结束后6 6小时小时内据实补记，目前超时”。系统不予保存内据实补记，目前超时”。系统不予保存上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院。时限控制内容时限控制内容时限控制内容时限控制内容入院录入院录 入院录入院录 再次或多次入院记录再次或多次入院记录再次或多次入院记录再次或多次入院记录 24小时内入出院记录24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录24小时内入院死亡记录首次病程首次病程 首次病程首次病程录录 主治医师首次查房录主治医师首次查房录主治医师首次查房录主治医师首次查房录 抢救记录抢救记录上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院时限控制内容时限控制内容时限控制内容时限控制内容接班记录接班记录 接班记录接班记录 转入记录转入记录转入记录转入记录 术后首次病程记录术后首次病程记录 阶段小结阶段小结 死亡记录死亡记录 死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录 手术记录手术记录上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院依赖控制依赖控制首病首病依赖控制依赖控制首病首病首次病首次病系统自提系统自提院告院告 首次病首次病程录程录系统自系统自动动提提示：入示：入院告院告知和委托书知和委托书签字了吗签字了吗？是是否否知和委托书知和委托书签字了吗签字了吗？是是否否 回答为否回答为否首次病程录首次病程录无法完成无法完成 回答为否回答为否，首次病程录首次病程录无法完成无法完成。回答为是回答为是系统提示系统提示“请输入工号密码请输入工号密码”回答为是回答为是，系统提示系统提示请输入工号密码请输入工号密码上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院依赖控制依赖控制主治医师首次查房记录主治医师首次查房记录依赖控制依赖控制主治医师首次查房记录主治医师首次查房记录住院志住院志 首病首病主治医师首次查房记录主治医师首次查房记录 住院志住院志+首病首病主治医师首次查房记录主治医师首次查房记录 主治医师首次查房记录主治医师首次查房记录系统自动系统自动判断判断住院志住院志：主治医师首次查房记录主治医师首次查房记录系统自动系统自动判断判断住院志住院志：入院记录或再次或多次入院记录或24小时入院记录或再次或多次入院记录或24小时内入出院记录或24小时入院死亡记录+入内入出院记录或24小时入院死亡记录+入院告知和委托书院告知和委托书。院告知和委托书院告知和委托书。If 缺，系统提示：请先完成“住院志”和“首次病If 缺，系统提示：请先完成“住院志”和“首次病程记录”程记录”上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院依赖控制依赖控制转科记录转科记录依赖控制依赖控制转科记录转科记录 转出科记录转出科记录转入科记录转入科记录 转出科记录转出科记录转入科记录转入科记录 转出科记录要在转出前完成，特殊情况下必须在转转出科记录要在转出前完成，特殊情况下必须在转出后2小时内完成。出后2小时内完成。如果如果转出科记录转出科记录未完成未完成转入科电脑系统自动提示转入科电脑系统自动提示如果如果转出科记录转出科记录未完成未完成，转入科电脑系统自动提示转入科电脑系统自动提示：“转出科记录未完成，请尽量不要打印。”：“转出科记录未完成，请尽量不要打印。”保存转入科记录，系统自动判定转出科记录是否存在，if不存在，系统提示：“转出科记录未保存转入科记录，系统自动判定转出科记录是否存在，if不存在，系统提示：“转出科记录未书写，请保存为草稿”书写，请保存为草稿”上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院依赖控制依赖控制输血输血依赖控制依赖控制输血输血下达下达输血医嘱输血医嘱，系统自动提示系统自动提示：下达下达输血医嘱输血医嘱，系统自动提示系统自动提示：输血知情同意书签字了吗？是否输血知情同意书签字了吗？是否输血前必要的检查完成了吗输血前必要的检查完成了吗？（？（包括包括ALTALT、HBsAgHBsAg、AntiAnti-HBsHBs、AntiAnti-HBcHBc、输血前必要的检查完成了吗输血前必要的检查完成了吗？（？（包括包括ALTALT、HBsAgHBsAg、AntiAnti HBsHBs、AntiAnti HBcHBc、Anti-HBe、HBeAg、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒）是否Anti-HBe、HBeAg、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒）是否用血证明是否已经办理？已去办理没有办理急诊手术用血证明是否已经办理？已去办理没有办理急诊手术选择急诊手术，系统自动提示：请要求患者家属补办理用血证明。并视选择急诊手术，系统自动提示：请要求患者家属补办理用血证明。并视为已办理为已办理以上选项为唯一选择，回答为否或没有办理，输血医嘱无法完成。以上选项为唯一选择，回答为否或没有办理，输血医嘱无法完成。HISHIS收到收到领血单领血单已完成已完成（血库系统发出血库系统发出）的信息后的信息后日常病程录日常病程录提提HISHIS收到收到领血单领血单已完成已完成（血库系统发出血库系统发出）的信息后的信息后，日常病程录日常病程录提提示：“请完成输血反应记录”示：“请完成输血反应记录”上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院数量控制数量控制生成首页前清点生成首页前清点数量控制数量控制生成首页前清点生成首页前清点 2424小时内入出院记录小时内入出院记录或或2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录 2424小时内入出院记录小时内入出院记录或或2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录可以为唯一记录，系统不再判定其他项目。可以为唯一记录，系统不再判定其他项目。住院志内容1次住院志内容1次 住院天数住院天数4848小时小时则则主治医师首次查房录主治医师首次查房录1 1次次住院天数住院天数4848小时小时，则则主治医师首次查房录主治医师首次查房录1 1次次 住院天数7天，则科主任或副主任医师首次查房记住院天数7天，则科主任或副主任医师首次查房记录1次录1次 接班记录接班记录次数次数=交班记录交班记录次数次数接班记录接班记录次数次数 交班记录交班记录次数次数 转出科记录次数=转入科记录次数转出科记录次数=转入科记录次数上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院数量控制数量控制生成首页前清点生成首页前清点数量控制数量控制生成首页前清点生成首页前清点入院后每入院后每720720小时小时阶段小结阶段小结1 1次次720720小时内如果有小时内如果有交班记交班记入院后每入院后每720720小时小时，阶段小结阶段小结1 1次次，720720小时内如果有小时内如果有交班记交班记录、接班记录、转出科记录、转入科记录，不判断录、接班记录、转出科记录、转入科记录，不判断阶段小结阶段小结阶段小结阶段小结领血单完成的，输血医嘱、输血申请单（血库系统发出领血单完成的，输血医嘱、输血申请单（血库系统发出）1 1次次输血医嘱输血医嘱=输血反应记录输血反应记录次数次数）1 1次次输血医嘱输血医嘱 输血反应记录输血反应记录次数次数手术患者：判断是否进入手术室手术患者：判断是否进入手术室术前小结术前小结1 1次次术前小结术前小结1 1次次术后8小时，判断未出院、未死亡，术后首次病程录=1次术后8小时，判断未出院、未死亡，术后首次病程录=1次术后术后4848小时小时判断未出院判断未出院未死亡未死亡术后次日记录术后次日记录 1 1次次术后术后4848小时小时，判断未出院判断未出院、未死亡未死亡，术后次日记录术后次日记录=1 1次次术后72小时，判断未出院、未死亡，术后第三日记录=1次术后72小时，判断未出院、未死亡，术后第三日记录=1次上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院数量控制数量控制生成首页前清点生成首页前清点数量控制数量控制生成首页前清点生成首页前清点如果有如果有“有创操作有创操作”有创操作记录有创操作记录1 1次次（有创操作收有创操作收 如果有如果有“有创操作有创操作”，有创操作记录有创操作记录1 1次次（有创操作收有创操作收费代码）费代码）出院记录=1次出院记录=1次 死亡病人：死亡病人：死亡记录死亡记录=1 1次次死亡记录死亡记录 1 1次次死亡病例报告卡=1次死亡病例报告卡=1次 待打区有文件，不允许打印病案首页待打区有文件，不允许打印病案首页上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院逻辑控制逻辑控制逻辑控制逻辑控制核素检查等提核素检查等提大型大型 CT、MRI、DSA、CT、MRI、DSA、核素检查等提核素检查等提示：“示：“大型大型检查需写明指征检查需写明指征请确认请确认”大型检查大型检查医医检查需写明指征检查需写明指征，请确认请确认”大型检查大型检查医医嘱嘱代代码码写明指征提示写明指征提示嘱嘱代代码码写明指征提示写明指征提示 危重病例报告单危重病例报告单后连续三天提示后连续三天提示：“危重病例报告单危重病例报告单后连续三天提示后连续三天提示：请书写：主任医师查房记录，请确认请书写：主任医师查房记录，请确认”上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院医疗环节控制信息化医疗环节控制信息化医疗环节控制信息化医疗环节控制信息化病历书写规范病历书写规范事前提示事前提示事前提示事前提示上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院医疗环节控制信息化医疗环节控制信息化医疗环节控制信息化医疗环节控制信息化术术前前前前提提示示示示上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院医疗环节控制信息化医疗环节控制信息化医疗环节控制信息化医疗环节控制信息化上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院医疗环节控制信息化医疗环节控制信息化医疗环节控制信息化医疗环节控制信息化时限控制时限控制按时完成按时完成上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院医疗环节控制信息化医疗环节控制信息化医疗环节控制信息化医疗环节控制信息化依赖控制依赖控制防止遗漏防止遗漏上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院病历质量的在线控制病历质量的在线控制病历质量的在线控制病历质量的在线控制上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院医疗环节控制信息化医疗环节控制信息化医疗环节控制信息化医疗环节控制信息化上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院医疗环节控制信息化医疗环节控制信息化医疗环节控制信息化医疗环节控制信息化上级签名管理上级签名管理及时审核及时审核上级签名管理上级签名管理及时审核及时审核上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院何为“危急值”何为危急值提示患者可能正处于危险边缘状态检验结果提示患者可能正处于危险边缘状态检验结果 提示患者可能正处于危险边缘状态检验结果提示患者可能正处于危险边缘状态检验结果。举例举例：血液血液phph值高于值高于7 67 6给予有效干预可挽救患给予有效干预可挽救患举例举例：血液血液phph值高于值高于7 7.6 6，给予有效干预可挽救患给予有效干预可挽救患者生命，否则就失去最佳抢救机会。者生命，否则就失去最佳抢救机会。“危急值”处理流程是医疗事故处理条例举例“危急值”处理流程是医疗事故处理条例举例中的重要部分中的重要部分也是临床实验室认可和体现临床医也是临床实验室认可和体现临床医中的重要部分中的重要部分，也是临床实验室认可和体现临床医也是临床实验室认可和体现临床医疗反应能力的重要条件之疗反应能力的重要条件之一。一。疗反应能力的重要条件之疗反应能力的重要条件之上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院医疗环节控制信息化医疗环节控制信息化医疗环节控制信息化医疗环节控制信息化检验危机值警示指标危机值达标判断指标危机值达标判断检验机警示电脑屏幕和外设警示灯示警电脑屏幕和外设警示灯示警上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院危急值临床处理流程（一）危急值临床处理流程（）在病区，收到危急值时，电脑程序灯和物在病区，收到危急值时，电脑程序灯和物理灯同时亮起，医生去点开程序去确认已理灯同时亮起，医生去点开程序去确认已道该危急值道该危急值序序经知经知道该危急值道该危急值。当右上方出现如下程。当右上方出现如下程序序灯闪烁时代表该病区出现了危急值灯闪烁时代表该病区出现了危急值灯闪烁时代表该病区出现了危急值灯闪烁时代表该病区出现了危急值。上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院危急值临床处理流程（二）危急值临床处理流程（二）点开该灯点开该灯出现如下界面出现如下界面 点开该灯点开该灯，出现如下界面出现如下界面上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院危急值临床处理流程（三）危急值临床处理流程（三）临检中心自动生成汇总表临检中心自动生成汇总表临检中心自动生成汇总表临检中心自动生成汇总表。上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院危急值临床处理流程（四）危急值临床处理流程（四）在完成危急值确认后在完成危急值确认后负责医师应在患者病程录中记负责医师应在患者病程录中记 在完成危急值确认后在完成危急值确认后，负责医师应在患者病程录中记负责医师应在患者病程录中记录危急值收到时间录危急值收到时间治疗经过和危急值纠正情况治疗经过和危急值纠正情况录危急值收到时间录危急值收到时间、治疗经过和危急值纠正情况治疗经过和危急值纠正情况。当班护士在病区危急值记录中进行登记当班护士在病区危急值记录中进行登记当班护士在病区危急值记录中进行登记当班护士在病区危急值记录中进行登记。上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院病案室角色诊断查询系统数据核对和测试诊断查询系统数据核对和测试索索 一级一级索索引引级索引级索引对应级索引代码对应级索引代码 二二级索引级索引+对应对应一一级索引代码级索引代码三级索引三级索引对应二级索引代码对应二级索引代码 三级索引三级索引+对应二级索引代码对应二级索引代码ICD10ICD10名称名称+对应三级索引代码对应三级索引代码1330313303个个 ICD10ICD10名称名称+对应三级索引代码对应三级索引代码1330313303个个ICD10ICD10对应肿瘤形态学分类代码对应肿瘤形态学分类代码951951个个 ICD10ICD10对应肿瘤形态学分类代码对应肿瘤形态学分类代码951951个个 ICD10ICD10对应损伤对应损伤中毒和外因代码中毒和外因代码320320个个上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 ICD10ICD10对应损伤对应损伤、中毒和外因代码中毒和外因代码320320个个病案室角色诊断查询系统上线病案室角色诊断查询系统上线上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院病案室干预手术病案室干预手术ICDICD-9 9-CM3CM3名称系统名称系统病案室干预手术病案室干预手术ICDICD 9 9 CM3CM3名称系统名称系统上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院病案室角色首页打印病案室角色首页打印上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院病案室角色病案管理条码化病案管理条码化病案室角色病案管理条码化病案管理条码化病区病案交接、病案上架病区病案交接、病案上架入库入库病案借阅病案借阅入库入库、病案借阅病案借阅上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院医务处7日重复住院监控软件医务处7日重复住院监控软件上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院门办空挂号 监控系统门办空挂号 监控系统上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院基本内容基本内容电子病历发展历程电子病历发展历程病历质量在线控制病历质量在线控制合理用药在线控制合理用药在线控制电子病历电子病历合理检查在线控制合理检查在线控制临床路径管控制临床路径管控制临床路径管临床路径管理理控制控制上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院合理用药在线控制制生菌药物临床应指原则生菌药物临床应指原则 卫卫生生部抗部抗菌药物临床应菌药物临床应用用指指导导原则原则卫生部办公厅关于进步加强抗菌药物临卫生部办公厅关于进步加强抗菌药物临 卫生部办公厅关于进卫生部办公厅关于进一一步加强抗菌药物临步加强抗菌药物临床应用管理的通知床应用管理的通知卫办医发卫办医发200820084848号号床应用管理的通知床应用管理的通知卫办医发卫办医发200820084848号号 上海市上海市 实实 上海市上海市 实实施细则施细则（试行试行）施细则施细则（试行试行）上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院门急诊合理用药控制门急诊合理用药控制控 制 项 目完成情况控 制 项 目完成情况精神和麻醉药处方量限制已限制精神和麻醉药处方量限制已限制急诊处方急诊处方3 3天量天量已限制已限制急诊处方急诊处方3 3天量天量已限制已限制一张处方5个药(不包括大输液和维生素类的药品)已限制一次挂号只能开一个处方提示抗生素14天已限制一张处方5个药(不包括大输液和维生素类的药品)已限制一次挂号只能开一个处方提示抗生素14天已限制普通药普通药制制普通药普通药21天已限21天已限制制特殊药7天(波立维泰嘉)已限制同一天不能开同一个药物已限制同一天不能开同一类(种)药物提示特殊药7天(波立维泰嘉)已限制同一天不能开同一个药物已限制同一天不能开同一类(种)药物提示1周内不能开同一个药物提示医保范围不可用药物医保病人不可开（杨汝凯维护）已限制某些药物只专病门诊可用已限制某些药物只专家门诊可用已限制1周内不能开同一个药物提示医保范围不可用药物医保病人不可开（杨汝凯维护）已限制某些药物只专病门诊可用已限制某些药物只专家门诊可用已限制单处方最高限额提示抗菌药物分级管理已限制药品属兴奋剂需谨慎使用提示单处方最高限额提示抗菌药物分级管理已限制药品属兴奋剂需谨慎使用提示有资质的医有资质的医生生开精神和麻醉类处方开精神和麻醉类处方已已限制限制有资质的医开精神和麻醉类处方有资质的医开精神和麻醉类处方限制限制精神和麻醉药处方量限制无某些药物只有某种病人可用(波立维-只有在本院做过支架的病人才可用)已限制精神和麻醉药处方量限制无某些药物只有某种病人可用(波立维-只有在本院做过支架的病人才可用)已限制皮试药提示皮试药提示提示提示上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院皮试药提示皮试药提示提示提示9舍门诊某些药品使用时，提示：“该药品需要院长，主任签字才能使用”提示9舍门诊某些药品使用时，提示：“该药品需要院长，主任签字才能使用”提示门诊合理用药控制门诊合理用药控制门诊合理用药控制门诊合理用药控制药品使用量限制药品使用量限制药品使用量限制药品使用量限制上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院门诊合理用药控制门诊合理用药控制门诊合理用药控制门诊合理用药控制上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院门诊合理用药控制门诊合理用药控制门诊合理用药控制门诊合理用药控制上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院门诊医保合理用药控制门诊医保合理用药控制门诊医保合理用药控制门诊医保合理用药控制上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院瑞金医院不合理处方点评个案分析表瑞金医院不合理处方点评个案分析表就诊日期就诊日期/住院时间：就诊状态：未调剂 已调剂 在院 已出院就诊科室住院时间：就诊状态：未调剂 已调剂 在院 已出院就诊科室/病区：处医师姓名病区：处医师姓名/工号：处医师职称：工号：处医师职称：患者基本患者基本姓名姓名性别性别年龄年龄处方点评人：处方点评日期：1.适应证不适宜 适应证不适宜 2.遴选的药品不适宜 遴选的药品不适宜 3.药品剂型或给药途径不适宜 药品剂型或给药途径不适宜 4.用法用量不适宜 用法用量不适宜 5.联合用药不适宜 联合用药不适宜 6.重复给药 重复给药 7 有配伍禁忌或者不良相互作用有配伍禁忌或者不良相互作用 8 无正当理由的大处方无正当理由的大处方 口口患者基本患者基本情况情况姓名姓名：性别性别：年龄年龄：体重：体重：诊断：诊断：是否特殊人群：既往药物过敏史：药品名称用法用量用药起止时间用药指征是否特殊人群：既往药物过敏史：药品名称用法用量用药起止时间用药指征不合理用药结论不合理用药结论7.有配伍禁忌或者不良相互作用有配伍禁忌或者不良相互作用 8.无正当理由的大处方无正当理由的大处方 口口9.无正当理由开具高价药 口无正当理由开具高价药 口10.无适应证用药，无正当理由超说明书用药 口无适应证用药，无正当理由超说明书用药 口11.根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求 根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求 12.其他人情处方和无正当理由的严重不适宜用药 其他人情处方和无正当理由的严重不适宜用药 13.医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象14 与个人或科室经济利益挂钩的处方与个人或科室经济利益挂钩的处方 口口患者用药情现使用药品患者用药情现使用药品14.与个人或科室经济利益挂钩的处方与个人或科室经济利益挂钩的处方 口口15.其他用药不适宜情况非必需用药金额总和：合理用药建议其他用药不适宜情况非必需用药金额总和：合理用药建议况曾使用药品服药情况患者是否按医嘱服药：况曾使用药品服药情况患者是否按医嘱服药：未按医嘱服药原因：用药后主述：未按医嘱服药原因：用药后主述：医务处 口门 办 口急 办 口查 房 医务处 口门 办 口急 办 口查 房 书书 面面 采纳情况采纳情况用药情况用药情况反馈形式反馈形式书书 面面 口 头（电话）公示栏 院内网 会 议 口 头（电话）公示栏 院内网 会 议 纳入医生工作质量纳入医生工作质量考评考评用药情况用药情况分析（包括相关检查结果）分析（包括相关检查结果）纳入医生工作质量纳入医生工作质量考评考评其 他：点评前后的疗效、费用比较分析（用于回顾性处其 他：点评前后的疗效、费用比较分析（用于回顾性处上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院方点评时此项可不填写）方点评时此项可不填写）注：特殊人群是指高敏体质、孕妇、新生儿、肝肾功能不全患者；与用药相关的检查包括：血药浓度监测、肝肾功能、血尿便常规、细菌培养+药敏等。围手术期抗菌药物在线控制围手术期抗菌药物在线控制围手术期抗菌药物在线控制围手术期抗菌药物在线控制上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院围手术期抗菌药物使用跟踪通知单围手术期抗菌药物使用跟踪通知单围手术期抗菌药物使用跟踪通知单围手术期抗菌药物使用跟踪通知单尊敬的尊敬的病区病区医生：医生：在我院在我院年年月的围术期抗菌药物使用调查中月的围术期抗菌药物使用调查中在我院在我院年年月的围术期抗菌药物使用调查中月的围术期抗菌药物使用调查中，我们剔除有感染的病例，您主刀的手术共，我们剔除有感染的病例，您主刀的手术共例，平均预防用抗菌药物例，平均预防用抗菌药物天。请按照卫生部抗菌药物临床指导原则天。请按照卫生部抗菌药物临床指导原则有关规定有关规定（围术期预防用抗菌药物天数围术期预防用抗菌药物天数22天天）的要求的要求，合理使用合理使用有关规定有关规定（围术期预防用抗菌药物天数围术期预防用抗菌药物天数250%或闭塞、以往或目前拟干预腹主动脉、肢体动脉或颈动脉）是2否CABGCABG择期手术择期手术 狭窄大于狭窄大于50%50%的左主干或类左主干病变的左主干或类左主干病变。术模板术模板实施手术前危险评估：实施手术前危险评估：术前危险评分表术前危险评分表。危险度评分危险度评分0（自动计算）（自动计算）分，为分，为(0 1 2)分分=轻度危险轻度危险预期死亡率预期死亡率0 8%神经系统障碍否0严重影响步行或日常功能是2既往心脏手术史否0需要打开心包膜是3术前血清肌酐 200 mol/L0 200 mol/L2感染性心内膜炎否0在手术时病人仍因心内膜炎接受抗生素治疗是3检查项目具体说明检查项目具体说明心电图有阳性结果心电图有阳性结果择期手术择期手术适应症:适应症:狭窄大于狭窄大于的左主干或类左主干病变的左主干或类左主干病变冠状动脉三支病变狭窄大于75%。冠状动脉病变合并有左室功能受损，通过心肌血运重建能改善症状及心功能。冠状动脉三支病变狭窄大于75%。冠状动脉病变合并有左室功能受损，通过心肌血运重建能改善症状及心功能。心肌梗死并发症如室壁瘤心肌梗死并发症如室壁瘤室间隔穿孔室间隔穿孔二尖瓣返流等需要同时手二尖瓣返流等需要同时手(0,1,2)分分=轻度危险轻度危险，预期死亡率预期死亡率0.8%；(3,4,5)分分=中度危险，预期死亡率中度危险，预期死亡率3%；(6)分分重度危险，预期死亡率重度危险，预期死亡率11.2%。感染性心内膜炎在手术时病人仍因心内膜炎接受抗生素治疗是3术前危重状态否0有下列的一个或多个（室性心动过速或室颤、晕厥、术前心脏按摩、到达麻醉室前使用呼吸、术前强心支持、IABP、术前急性肾衰伴无尿或少尿）是3不稳定性心绞痛否0在到达麻醉室前静息状态下心绞痛，需要静脉使用硝酸盐类药物是2 50%0胸片有阳性结果同位素有阳性结果胸片有阳性结果同位素有阳性结果超声超声心心动有阳性结果动有阳性结果心肌梗死并发症如室壁瘤心肌梗死并发症如室壁瘤，室间隔穿孔室间隔穿孔，二尖瓣返流等需要同时手二尖瓣返流等需要同时手术矫治。介入治疗后再狭窄或有并发症者。术矫治。介入治疗后再狭窄或有并发症者。急诊手术指征:急诊手术指征:不稳定性不稳定性心心绞痛绞痛，发作频繁发作频繁，有可能发有可能发生心生心肌梗死肌梗死。左室功能不全LVEF30-50%130%3近期心肌梗死无或 90 天0术前 90 天内 Hg2急诊手术否0在下一个工作日开始前安排手术是超声动有阳性结果超声动有阳性结果冠脉造影冠脉病变位置:LAD LCXRCA血 管 病 变 狭 窄 程 度 69%的 支 数：0冠脉造影冠脉病变位置:LAD LCXRCA血 管 病 变 狭 窄 程 度 69%的 支 数：0 支；支；血 管 病 变 狭 窄 程 度血 管 病 变 狭 窄 程 度 7070%的 支 数的 支 数：0 0 支支；不稳定性绞痛不稳定性绞痛发作频繁发作频繁有可能发肌梗死有可能发肌梗死严重左主干病变伴心绞痛，存在猝死危险。急性心肌梗死，有严重并发症者伴血流动力学不稳定如室间隔穿孔等，内科治疗无效，或心肌梗死后心绞痛发作频繁。严重左主干病变伴心绞痛，存在猝死危险。急性心肌梗死，有严重并发症者伴血流动力学不稳定如室间隔穿孔等，内科治疗无效，或心肌梗死后心绞痛发作频繁。PTCAPTCA过程中出现的急性心肌缺血过程中出现的急性心肌缺血血压下降或顽固性心律紊乱血压下降或顽固性心律紊乱经经急诊手术在下个工作日开始前安排手术是2非单纯性 CABG单纯性 CABG0CABG+其它心脏手术2胸主动脉手术否0治疗升主动脉、主动脉弓或降主动脉疾病是3否0血 管 病 变 狭 窄 程 度血 管 病 变 狭 窄 程 度 7070%的 支 数的 支 数：0 0 支支；左主干狭窄程度69%；左主干狭窄程度70%左主干狭窄程度69%；左主干狭窄程度70%PTCAPTCA过程中出现的急性心肌缺血过程中出现的急性心肌缺血、血压下降或顽固性心律紊乱血压下降或顽固性心律紊乱，经经IABP支持等内科干预无效。CABG围手术期急性心肌缺血以及介入治疗的并发症。这包括造影或PTCA过程中造成的冠状动脉夹层剥离、冠状动脉破裂出血等。IABP支持等内科干预无效。CABG围手术期急性心肌缺血以及介入治疗的并发症。这包括造影或PTCA过程中造成的冠状动脉夹层剥离、冠状动脉破裂出血等。上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院心梗后室间隔穿孔否0是4医疗环节控制信息化医疗环节控制信息化 手术指征手术指征医疗环节控制信息化医疗环节控制信息化-手术指征手术指征上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中uI63 脑梗死注脑梗死注1 OCSP分型插件分型插件NIHSS评分表插件评分表插件脑梗死注脑梗死注分型插件分型插件评分表插件评分表插件NIHSS神经功能评分神经功能评分:总分总分0分分脑梗死治疗方案脑梗死治疗方案G45.901 短暂性脑缺血注短暂性脑缺血注2短暂性脑缺血治疗方案短暂性脑缺血治疗方案I61 脑出血注脑出血注3脑出血治疗方案脑出血治疗方案I60.901 蛛网膜下腔出血注蛛网膜下腔出血注4蛛网膜下腔出血治疗方案蛛网膜下腔出血治疗方案脑梗死治疗方案脑梗死治疗方案发病时间小于3小时建议静脉溶栓治疗进行溶栓治疗评估溶栓禁忌症评估插件溶发病时间小于3小时，建议静脉溶栓治疗，进行溶栓治疗评估。溶栓禁忌症评估插件溶栓评估结论：If 选择无患者适合溶栓。脑梗死溶栓治疗方案插件。If 有禁忌症选择患者不适合溶栓脑梗死非溶栓治疗方案插件发病时间在3-6小时，建议动脉溶栓，进行溶栓治疗评估溶栓禁忌症评估插件。溶栓评发病时间在3 6小时，建议动脉溶栓，进行溶栓治疗评估溶栓禁忌症评估插件。溶栓评估结论：If 选择无患者适合溶栓。脑梗死溶栓治疗方案插件。If 有禁忌症选择患者不适合溶栓脑梗死非溶栓治疗方案插件发病时间6小时以上，不建议溶栓治疗。非溶栓治疗方案插件上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院发病时间 小时以，不建议溶栓治疗非溶栓治疗方案插件上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院质量管理缺陷质量管理缺陷质量管理缺陷质量管理缺陷上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院病历的管理病历的管理病历的管理病历的管理病病区质控上级医病案室质控审部门抽医师审室逐一审查抽查审改督查上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院The DemingThe DemingThe DemingThe Deming s PDCA s PDCA s PDCA s PDCA CycleCycleCycleCycle上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院循环特点循环特点循环特点循环特点PDCAPDCAPDCAPDCA