桥本氏脑病.pdf

5 5(1 2S u p p l6)：$4 0 一$4 4 2 1 K u m a rR，L o z a n oA M，S i m eE，e ta 1 C o m p a r a t i v ee f f e c t so fu n i l a t e r a la n db i l a t e r a ls u b t h a l a m i en u c l e u sd e e pb r a i ns t i m u l a-t i o n N e u r o l o g y，1 9 9 9，5 3(3)：5 6 1-5 6 6 2 2 B e r i eA，K e R yP J，R e z a iA，e t8 1 C o m p l i c a t i o n so fd e e pb r a i n 越i m u l a f i o ns u r g e r y S t e r e o t a c tF u n c tN e u r n s u r g，2 0 01，7 7(1-4)：7 3 7 8 2 3 O hM Y，A b o s c hA，K i mS H，e ta 1 L o n g t e r mh a r d w a r e-r e l a t e dc o m p l i c a t i o n so fd e e pb r a i ns t i m u l a t i o n N e u r o s u r g e r y，2 0 0 2，5 0(6)：12 6 8-1 2 7 4，d i s c u s s i o n1 2 7 4-1 2 7 6 2 4 U m e m u r aA J a g g iJ L，H u r t i gH I，e ta 1 D e e pb r a i ns t i m u l a t i o nf o rm o v e m e n td i s o r d e m：m o r b i d i t ya n dm o r t a l i t yi n10 9p a t i e n t s JN e u r o s u r g，2 0 0 3，9 8(4)：7 7 9 7 8 4 2 5 L y o n sK E，W i l k i n s o ns B，O v e r m a nJ。e ta i S u r g i c a la n dh a r d w a r ec o m p l i c a t i o n so fs u b t h a l a m i cs t i m u l a t i o n：as e r i e so f1 6 0p r o c e d u r e s N e u r o l o g y，2 0 0 4，6 3(4)：6 1 2 6 1 6 桥本氏脑病张俊湖综述滕伟禹审校(中国医科大学第一附属医院神经内科，辽宁省沈阳市1 1 0 0 0 1)摘要：桥本氏脑病(H E)是一种可表现为痫性卒中样发作，精神异常等多种I f 占床症状，但化验血清抗甲状腺抗体滴度均增高。对皮层类固醇激素治疗反应良好的脑病。本文对桥本氏脑病的发病机制、临床表现及诊疗等做了较系统的综述。关键词：桥本氏甲状腺炎；桥本氏脑病；抗甲状腺抗体；自身免疫；肾上腺皮层激素1 9 6 6 年，B r a i n 等报道一例4 0 岁男性患者，主要表现为难以解释的复发性、可自行缓解的卒中样发作及昏迷，此异常表现仅见于桥本氏甲状腺炎(H a s h i m o t o 8T h y r o d i t i s，H T)。其后，许多文献报道了多种中枢神经系统(c e n t r a ln e r v o u ss y s t e m，C N S)功能异常与H T 的关系，并将这类疾病命名为桥本氏脑病(H a s h i m o t o Se n c e p h a l o p a t h y，H E)。至今，有关H E 的病例报道已达1 0 0 余例。目前，对H E 的发病机制、临床表现及诊疗等均有了一定的认识。一般认为，H E 是一种急性或亚急性发病，可表现为痫性卒中样发作和精神异常等多种临床症状，血中抗甲状腺抗体(a n t i t h y r o i da n t i b o d i e s)增高，对皮层类固醇激素治疗反应良好，病程呈复发缓解或进展性，大多预后良好的疾病口。6 J。本文对H E 做一综述。1病因及发病机制目前，H E 的病因及发病机制尚不明确，大多数学者认为H E 是一种因自身免疫反应累及C N S 而产生的疾病忙q。有学者提出血管源性水肿学说口1：因免疫炎性反应累及血脑屏障，使血脑屏障受损而致脑内多发性局灶性水肿或弥漫性脑水肿，可累及脑干及皮层，从而出现局灶性神经功能缺失或昏迷等临床症状，并可随皮层激素的应用而迅速缓解。此学说的依据有脑脊液(c e r e b r a ls p i n a lf l u i d，C S F)检查多有蛋白增高，包括抗甲状腺抗体、抗髓鞘碱性蛋白(m y e l i nb a s i cp r o t e i n，M B P)抗体、抗a一烯醇化酶抗体及循环免疫复合物(c i r c u l a t i n gi m-m u u ec o m p l e x e s，C I C)等自身抗体阳性口9 1 0 1 2 ，支持自身免疫反应累及C N S 的推测；脑组织病理检查可见血管周围淋巴细胞浸润3 1；H E 可伴有系统性红斑狼疮(s y s t e m i cl u p u se r y t h e m a t o s u s，S L E)、韦格纳肉芽肿(W e g e n e r sg r a n u l o m a t o s i s，W G)等其他系统性自身免疫性疾病口副；H E 对免疫调节治疗反应良好。此学说较好地解释了H E 的临床过程，但具体的机制，如免疫炎性反应是如何介导的、与H T 的发病机制的关系等尚需进一步研究阐明。抗甲状腺抗体在H E 中所起的作用目前尚存在许多争议。有学者研究发现，抗甲状腺抗体的水平收稿日期：2 0 0 6 一0 5 2 9：修回日期：2 0 0 6 一1 0-3 0作者简介：张俊湖(1 9 8 1 一)，男，在读硕士研究生，主要从事脑血管病的临床研究。1 5 4 万方数据国匾挫丝痘堂控丝处叠堂盘麦!Q!生筮!璺鲞筮!翅与H E 的临床过程一致，随临床症状的好转而滴度下降4 1；但亦有学者认为二者无相关性，激素并不能使抗体滴度降低0 1，抗甲状腺抗体有可能仅仅是自身免疫反应的一个标志物6|。但多数学者认为，抗甲状腺抗体阳性对诊断H E 是重要的。2临床表现F e r r a c c i 等最近研究报道H E 的患病率约为2 1 1 0 万。H E 多见于女性，性别比与H T 相近；成人及儿童皆可患病，已报道的病例在9 7 8 岁之间，平均4 4 岁，年龄比与自身免疫性甲状腺病相近旧5 3。本病可急性或亚急性起病，以急性起病多见。临床表现并无特异性，可出现各种各样C N S 受累的症状犯“t 廿d7|，可有昏迷、痴呆等高级神经功能受累的表现，亦可有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失，还可出现妄想、幻觉(幻视、幻听)等精神异常及震颤、舞蹈样动作等锥体外系症状；可表现为局部性全面性发作、肌阵挛发作等痫性发作，亦可表现为类似于急性脑血管事件的卒中样发作，还可表现为严重的偏头痛样的头痛。最近有人报道，H E 可与脱髓鞘性的周围神经病8 1 及神经源性肌萎缩钉等表现同时出现，但后两者与H E 的关系尚未确定，需进一步观察。H E 极少有发热等全身症状啪1。总之，H E 在临床上可表现为二种形式口5 1 6 ：以多发性卒中样发作为特征的血管炎型；以痴呆、精神症状为特征的弥漫性进展型。上述二种形式均可出现痫性发作、肌阵挛、震颤及木僵；前者起病较急，而后者起病相对缓慢。3辅助检查3 1实验室检查血清抗甲状腺过氧化物酶抗体(t h y r o p e r o x i d a s ea n t i b o d i e s，a n t i-T P O)和或抗甲状腺球蛋白抗体(a n t i t h y r o g l o b u l l i n，a n t i T g)明显增高，可较正常高3 0 倍以上；抗促甲状腺激素(t h y r o i ds t i m u l a t i n gh o r-m o n e，T S H)受体抗体可轻度升高 3 3；抗M B P 抗体可为阳性1；其他免疫学检查及常规实验室检查多无异常发现。甲状腺功能多正常。3 2 脑脊液检查脑脊液(C S F)压力可偏高，蛋白多轻中度增高，寡克隆带亦多为异常，少数患者淋巴细胞数轻度增多H 1。近来，有学者研究认为，C S F 抗a-烯醇化酶抗体是H E 一重要的标志物一，1 2 。3 3脑电图(e l e c t r o e n c e p h a l o g r a m，E E G)大多有非特异性E E G 异常，常见为背景活动是弥漫性慢波伴一或多个局灶性慢节律(额叶及颞叶较多见)，或为癫痫样放电呤，3 1。E E G 异常与本病的临床过程有一定的关联，并可排除一些其他的脑病 1o3 4电子计算机体层扫描(C T)及磁共振成像(M 砒)检查在大约一半的患者中为完全正常；可有非特异性异常，如脑皮层下白质一或多个斑片状长T 2 信号影，其异常可随临床症状的缓解而消失一“。3 5单光子发射计算机体层扫描(S P E C T)检查可发现皮层和或基底节区低灌注p 1。多为局灶性低灌注，亦可正常，少数为全面性低灌注2 1。3 6 脑血管造影检查多无异常所见”J。3 7 脑组织病理检查可发现脑白质血管(包括静脉及动脉)周围套状炎性细胞(多为淋巴细胞)浸润，与A D E M 相似”，病理检查亦可正常们。4诊断根据有神经系统受累的临床表现，化验血清抗甲状腺抗体(尤以a n t i T P O 意义较大)增高、C S F 蛋白高，脑c T 及M R I 无特异发现，在排除其他可引起相似症状的脑病之后，可诊断H E。曾有人提出H E 的诊断标准陋3(见表1)。表1H E 诊断标准不能解释的发作性的复发性肌阵挛发作、全面性痫性发作、局灶性神经功能缺失或精神异常以下5 项至少具备3 项异常脑电图抗甲状腺微粒体抗体(a n f i m i c r o s o m a la n t i b o d i e s，A M A s)增高C S F 蛋白和或寡克隆带增高对皮层类固醇激素反应良好脑M R I 无异常发现注：A M A s 的临床意义与a n t i T P O 相同。此表引自P e s c h e n-R o s i n 等的文献 2 2 1。C h o n g 等H 1 提出，H E 的诊断应基于以下3 点：意识障碍；C S F 无细菌或病毒感染的证据；高浓度滴度的抗甲状腺抗体。需注意的是，因H E是对激素反应良好，可完全恢复的疾病，故当遇有难以解释的脑病时，即使患者无甲状腺病史，亦应及时化验抗甲状腺抗体，尽早作出诊蝌”-。5鉴别诊断H E 并无特异性的临床表现及辅助检查，在其诊断建立之前，须除外炎症性、代谢性及血管炎性1 5 5 万方数据等其他可引起相似神经系统症状的疾病。5 1颅内感染性疾病病毒性、细菌性或结核性脑膜脑炎亦可有痫性发作、意识障碍、局灶性神经功能缺失等表现，但多伴发热，可结合病史及脑M R I、C S F 检查加以鉴别；H E 与克-雅脑病(C r e u t z f e l d t-J a k o bd i s e a s e，C J D)有时难以鉴别，尤其在发病早期，因二者皆可为亚急性或慢性起病，均可表现有共济失调、认知功能障碍及肌阵挛，C S F l 4 3-3 蛋白及抗甲状腺抗体在二者均可为阳性，E E G 检查及基因检测有一定的鉴别诊断价值，但C J D 是一进展性疾病且预后极差，目前尚无有效治疗方法，而H E 是完全可逆性疾病，故鉴别诊断困难时，可按H E 试验治疗5 z 3 。5 2 代谢性及中毒性脑病结合病史及血糖、钙、钠、氨等实验室检查，必要时行脑C T、M R I 及C S F 检查，多可鉴别。5 3脑卒中脑卒中患者多有高血压、糖尿病、高血脂等易患因素，脑M R I 等影像检查所示病灶符合血管供应区，且偏瘫失语、意识障碍等临床症状与影像学异常相符，而以卒中样发作为主要表现的H E 患者，其影像学多无异常，及时行抗甲状腺抗体检查有助于鉴别。5 4癫病H E 患者中痫性发作很常见，但仅给予激素治疗即可控制发作，而单予抗癫痫药物效果多不佳“。既往认为的特发性癫痫中可能有一部分是H E 所致。行影像学及有关实验室检查有助于与其它症状性癫痫鉴别。5 5中枢神经系统血管炎S L E 常累及C N S，韦格纳肉芽肿、淋巴瘤等亦可致C N S 血管炎性改变，行血沉、抗核抗体(a n t i n u c l e a ra n t i b o d y，A N A)等相关检查有助于鉴别。5 6 急性播散性脑脊髓炎 a c u t ed i s s e m i n a t e de l l-c e p h a l o m y e H t i s-A D E M)传统上，A D E M 被认为是一种单相病程的疾病，然而，已有复发型A D E M(r e c u r r e n ta c u t ed i s s e m i n a t e de n c e p h a l o m y e l i t i s，R A D E M)的报道，有人认为，H E 即是R A D E M pJ。5 7伴脑脊液淋巴细胞增多的假性偏头痛及偏头痛昏迷口1一些家族性偏头痛患者，在偏头痛发作后可出现意识障碍、精神异常或偏瘫、失语等局灶性神经系统症状，腰穿查C S F 可有压力增高、蛋白及淋巴细胞增多，依据有无阳性家族史，病情是否呈进展性，化验抗甲状腺抗体及对类固醇的反应性可以鉴别。6治疗因H E 是一种自身免疫性疾病，故其治疗主要是免疫调节治疗。肾上腺皮层激烈2 4 1 最常用。急性或亚急性发作时，可用大剂量皮层类固醇冲击疗法，如口服泼尼松5 0 1 5 0m g d 或静脉应用甲基泼尼松龙1g d，连用3 7d，然后逐渐减量至维持量或停用。病情多于一周内缓解。复发时，对激素的反应与初发相同。亦可应用硫唑嘌呤、甲氨喋呤等免疫抑制剂，那他珠单抗(n a t a l i z u m a b)等免疫调节剂，静点免疫球蛋白及血浆置换疗法 1 6 1。上述各种疗法(包括皮层激素)在单用效果欠佳时可合用，但需注意各种疗法的副反应。抗癫痫、维持水电解质平衡及营养等一般对症支持治疗。7预后绝大多数H E 患者经治疗后病情完全好转，亦有自发缓解者，极少数H E 患者死亡 引，死因不明纠。参考文献 1 B r a i nL。J e l l i n e kE H，B a l lK H a s h i m o t o Bd i s e a s ea n de l l c e p h a l o p a t h y L a n c e t，1 9 6 6，2(7 4 6 2)：5 12 5 1 4 2 S a w k aA M，F a t o u r e c h iV，B o e v eB F，e ta 1 R a r i t yo fe l l-c e p h a l o p a t h ya s s o c i a t e dw i t ha l l t o i m m u n et h y m i d i t i s：8c ms e r i e sf r o mm n y oc l i n i cf r o m1 9 5 0t o1 9 9 6 T h y r o i d，2 0 0 2。1 2(5)：3 9 3-3 9 8 3 C h a u d h u r iA，B e h a nP O T h ec l i n i c a ls p e c t r u m，d i a g n o s i s，p a t h o g e n e s i sa n dt r e a t m e n to fH a s h i m o t o Be n c e p h a l o p a t h y(r e c u r r e n ta c u t ed i s s e m i n a t e de n c e p h a l o m y e l i t i s)C u r tM e dC h e m。2 0 0 3。1 0(1 9)：1 9 4 5 1 9 5 3 4 C h o n g，R o w l a n dL P，U t i g e rR D H a s h i m o t oe n c e p h a l o p a-t h y：s y n d r o m eo rm y t h?A r c hN e u r o l，2 0 0 3，6 0(2)：1 6 4 1 7 1 5 F a t o u r e c h iV H a s h i m o t o 8e n c e p h a l o p a t h y：m y t ho rr e a l i t y?A ne n d o c r i n o l o g i s t sp e r s p e c t i v e B e s tP r a t tR e sC l i nE n d o-c r i n o lM e t a b，2 0 0 5，1 9(1)：5 3 6 6【6 Z a r k o v i cM A u t o i m m u n et h y r o i dd i s e a s ea n db r a i n s r pA r hC e l o kL e k，2 0 0 5，1 3 3(S u p p l1)：8 8-9 1 7 T a m a g n oG C l i n i c a la n dd i a g n o s t i ca s p e c t so fe n e e p h a l o p a t h ya s s o c i a t e dw i t ha u t o i n u n u n et h y r o i dd i s e a s e(o rH a s h i m o t o 8e n c e p h a l o p a t h y)I n t e mE m e r gM e d，2 0 0 6，1(1)：1 5 一1 5 6 万方数据国匪控丝痘堂挫经处叠堂盘查!Q Q 2 生笙璺鲞筮!羽2 3 8 O i d eT，T o k u d aT。Y a z a k iM。e ta 1 A n t i-n e u r o l l 8 l-m a n f i l H l yi nH a s h i m o t o se n c e p h a l o p a t h y：n e u r o p a t h o i o g i c a l i m m u n o h i s t o c h e m i e a l。a n db i o c h e m i c a la n a l y s i so ft w op e-f i e n t s JN e u r o lS c i，2 0 0 4，2 1 7(1)：7 一1 2 9 O c h iH，H o r i u c h iI，A r a k iN，e ta 1 P r o t e o m i ea n a l y s i so fh u m a nb r a i ni d e n t i f i e sa l p h a-e n o l a s e 柚an o v e la u t o a n t i g e ni nH a s h i m o t o 8e n c e p h a l o p a t h y F E B SL e t t，2 0 0 2，5 2 8(1 3)：1 9 7 2 0 2 1 0 F e r r a c c iF，M o r e t t oG，C a n d e a g oR M，e ta 1 A n t i t h y r o i d-t i b o d i e si nt h eC S F：t h e i rr o l ei nt h ep a t h o g e n e s i so fH a s h i m-o t o Be n c e p h a l o p a t h y N e u r a l，2 0 0 3，6 0(4)：7 1 2 7 1 4【1 1 F e r r a e c iF，B e r t i a t oG，M o r e t t oG H a s h i m o t o Be n c e p h a l o p-a t h y：e p i d e m i o l o g i cd a t aa n dp a t h o g e n e f i cc o n s i d e r a t i o n s JN e u r o lS c i，2 0 0 4，2 1 7(2)：1 6 5 1 6 8 1 2 F u j i iA，Y o n e d aM，t oT，e ta 1 A u t o a n t i b e d i e sa g a i n s tt h ea m i n ot e r m i n a lo fa l p h a-e n o l a s ea 珊au s e f u ld i a g n o s t i cm a r k e ro fH a s h i m o t o se n e e p h a l o p a t h y JN e u r o i m m u n o l，2 0 0 5，1 6 2(1 2)：1 3 0 l3 6 13 D u f f e yP，Y e eS，R e i dI N，e ta 1 H a s h i m o t o se n c e p h a l o p-a t h y：p o s t m o r t e mf i n d i n g sa f t e rf a t a ls t a t u se p f l e p t i e n s N e u-r o l，2 0 0 3，6 l(8)：1 1 2 4 1 1 2 6 14 B o h n e nN I，P a r n e l lK J，H a r p e rC M R e v e r s i b l eM R If i n d i n g si nap a t i e n tw i t hH a s h i m o t o 8e n c e p h a l o p a t h y N e u r o l o g y 1 9 9 7，4 9(1)：2 4 6 2 4 7 15 P a s s a r d l aB，N e g r oc，N o z z o l ic，e ta 1 C e r e b e l l a rs u b a c u t es y n d r o m ed u et oc o r t i c o s t e r o i d r e s p o n s i v ee n e e p h a l o p a t h ya s s o-c i a t e dw i t ha u t o i m m u n et h y r o i d i t i s(a l s oc a l l e d”H a s h i m o t o 8e n e e p h a l o p a t h y”)C l i nT e r，2 0 0 5，1 5 6(1-2)：l3-1 7 1 6 F e d a z z oE，R a f f a e l eM，M a z z uI。e ta 1 R e c u r r e n ts t a t t t se p-f l e p t i e u s t h em I 且i nf e a t u r eo fH a s h i m o t o Be n c e p h a l o p a t h y E p i l e p s yB e h a v，2 0 0 6，8(1)：3 2 8-3 3 0 17】G a y a t r iN A，W h i t e h o u s eW P P i l o ts m w e yo fH a s h i m o t o se n c e p h a l o p a t h yi nc h i l d r e n D e vM e dC h i l dN e u r o l，2 0 0 5，4 7(8)：5 5 6-5 5 8 1 8 S h e n gB，L a uK K，L iI l L，e ta 1 A o fH a s h i m o t o 8e n c e p h a l o p e t h yw i t hd e m y e l i n a t i n gp e r i p h e r a ln e u r o p a t h y E u rN e u r o l，2 0 0 5。5 3(2)：8 4 8 5 1 9 K a s t m p0，M a s c h k eM，S e h l a m a r mK，e ta 1 H a s h i m o t oE n-c e p h a l o p a t h ya n dN e u r a l g i cA m y o t r o p h y-C a u s a l“l l ko rC h a n c eA s s o c i a t i o n?E u rN e u r a l，2 0 0 5，5 3(2)：9 8 9 9 2 0 P a p a t h a n a s o p o u l o sP，M a l l i o r i sK，I G u m m s i o sP，c ta 1 阽b r i hH a s h i m o t o se n e e p h a l o p a t h y JN e u r o lN e t t r o s u r gP s y-e h i a t r y，2 0 0 0，6 8(6)：7 9 5 2 1】P i g aM，S e r r aA，D e i a n aL，c ta 1 B r a i np e r f n s i o na b n o r r e a l i t i e si np a t i e n t sw i t he u t h y r o i da u t o i n u n u n et h y r o i d i f i s E u rJN u c lM e dM o lI m a g i n g，2 0 0 4，3 1(1 2)：1 6 3 9 1 6 4 4 2 2 P e s c h e n R o s i nR，S c h a b e tM，D i c h g a n sJ M a n i f e s t a t i o no fH a s h i m o t o se n e e p h a l o p a t h yy e a r sb e f o r eo n s e to ft h y r o i dd i s-e a r l e E u rN e u r o l，1 9 9 9，4 1(2)：7 9 8 4 2 3 C o s s uG，M e f i sM，M o l a r iA。e ta 1 C r e u t z f e l d t-j a k o bd i s e a 5 ea s s o c i a t e dw i t hh i【g ht i t e ro fa n t i t h y r o i da u t o a n t i b e d i e s：c a 8 er e p o r ta n dl i t e r a t u r el v i e w N e u r a lS c i，2 0 0 3，2 4(3)：1 3 8 1 4 0 2 4 M a r s h a l lG A，D o y l eJ J L o n g t e r mt r e a t m e n to fH a s h i m o t o se n e e p h a l o p a t h y JN e u r o p s y e h i a t r yC l i nN e u r o s c i，2 0 0 6，18(1)：1 4 2 0 海马颗粒细胞和苔藓纤维表达G A B A 的研究王娜娜综述蔡际群审校(中国医科大学药学院药物毒理学教研室，辽宁省沈阳市1 1 0 0 0 1)摘要：颗粒细胞和苔藓纤维除了释放谷氨酸外，还能合成和释放|y 一氨基丁酸(G A B A)。研究发现大鼠出生三周内可在海马颗粒细胞和苔藓纤维内发现G A B A 能标志物：G A B A、谷氨酸脱羧酶、囊泡G A B A 转运体、囊泡G A B A 转运体m B N A和G A B A 膜转运体m R N A 水平升高，但成年大鼠只能在高兴奋状态后检测到这些标志物的短暂升高。电生理学研究使海马C A 3 区锥体细胞内苔藓纤维释放G A B A 产生的l I S P 区别于其他的干扰性I P S P，也揭示出此种释放的一些特点，如G A B A 与谷氨酸释放于不同囊泡，并能被型谷氨酸受体阻断。苔藓纤维G A B A 的释放可以产生神经保护、兴奋抑制和抗癫痫的作用。基金项目：国家自然科学基金(3 0 2 7 0 5 3 5)收稿日期：2 0 0 6 一0 4 2 9：修回日期：2 0 0 6 1 1 0 2作者简介：王娜娜(1 9 8 5 一)。女，汉族，现就读于中国医科大学七年制。1 5 7 万方数据