第三章 鼻部疾病5.doc

第十节 鼻出血
鼻出血是鼻腔疾病的常见症状之一，也可由全身疾病所引起；
△多单侧鼻腔出血，很少双侧出血；
△多间歇少量出血，少持续大量出血；
△多为易出血区出血，少后鼻孔区出血。
[病因]原因很多，大致可分为局部和全身病因两类。
（一）局部病因：
1. 外伤：
2. 鼻腔及鼻窦炎症：
3. 鼻中隔病变：
4. 肿瘤：
5. 鼻腔异物：
（二）全身病因：
1.心血管病：
2.血液病：
3.急性发热性传染病：流感、出血热、麻疹、伤寒、急性鼻炎、传染性肝炎等。
4. 营养障碍及维生素缺乏：
5. 肝、肾等慢性疾病以及风湿热等：
6. 中毒：长期服用水杨酸类药可致血液内凝血酶原减少。
7.其他：如遗传性出血性毛细血管扩张症、内分泌失调等。
[治疗] 安抚病人.
(一) 一般处理:坐或半卧位,勿咽血
(二) 止血方法:
1. 指压法:
2. 烧灼法：50%硝酸银、50%三氯醋酸、激光、微波、电刀
3. 填塞法：前鼻孔填塞；后鼻孔填塞；水囊、吸血海棉填塞
4. 血管结扎法:筛前动脉、上颌动脉、上唇动脉、颈外动脉
5.介入疗法：DSA数字减影:血管栓塞
(三) 全身治疗及其他处理:
1.应用镇静剂:
2.止血剂应用:
3.维生素应用:
4.其他处理:全身疾病的治疗；抗生素

第十一节 鼻外伤
一、鼻骨骨折
[临床表现]局部畸形，鼻梁下陷、偏斜、鼻出血；鼻中隔偏曲、骨折、脱位、血肿；
[治疗]
1. 非错位性骨折：不必整复
2. 错位性骨折：整复，7~10天内
3. 开放性粉碎性骨折：一期清创+整形；二期整形
4. 鼻中隔血肿：及时引流

二、鼻窦骨折
[临床表现]上颌骨、额骨、筛窦骨折多见
1.出血和脑脊液鼻漏：颅底损伤
最后确诊依靠葡萄糖定量分析，即脑脊液含葡萄糖量在30mg%以上；定性分析并不可靠，因泪液或微量血迹可含极少量的葡萄糖，而致检查结果呈假阳性。
2.畸形：面部畸形
3.功能障碍：复视、视力下降、咬合错位
4.感染：
[治疗]
n 抢救休克
n 合并颅内病变：请神经外科共同诊治；
n 视力下降：眼科会诊；
n 严重鼻出血：有效止血，防误吸
n 脑脊液鼻漏：禁忌逼抢填塞，以免造成逆行颅内感染；保守治疗；手术治疗
n 面部外形、功能整复：颌面骨骨折、眼球内陷、复视、张口受限等

第十二节 鼻真菌病
[病因]
1.全身因素：
全身消耗性疾病或代谢性疾病，如糖尿病、甲状腺功能低下、严重白血病等，可使机体免疫功能下降；
长期应用大量广谱抗生素或免疫抑制剂等，均可给感染创造条件。
2.局部因素：鼻腔鼻窦慢性炎症刺激，通气引流障碍，外伤等。
3.常见致病真菌：曲霉菌、念珠菌、毛霉菌等。鼻曲霉菌最常见。
[病理] 分四型：
1.急性暴发型：是由真菌侵入粘膜内，侵袭血管壁，淋巴管也可受累。产生血栓，缺血性坏死，导致粘膜坏死和骨质破坏。坏死组织又提供了真菌极好的生长及繁殖环境，在机体抵抗力减退时，沿血管向邻近鼻窦或周围组织器官(如眼眶、颅底等)扩散，促进疾病的迅速发展和蔓延，可在几天内甚至几个小时引起死亡。这种类型多由毛霉菌属真菌引起,曲菌较少引起此型
2.慢性无痛型：以肉芽组织反应为病理组织学特征的慢性进行性疾病,有血管栓塞梗死形成和组织坏死，可见淋巴细胞、浆细胞、嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及朗罕氏细胞侵润的肉芽肿表现。
3.真菌球：是一种慢性的、非侵袭性的真菌感染，一般没有临床症状，病变通常局限一个鼻窦，以上颌窦多见。致病真菌主要是曲霉菌。真菌球由高度密集的同心圆样排列的菌丝组成，呈泥土样或干酪样团块，颜色各异，如灰色、绿色、红褐或黑褐色等。
4.变应性真菌性鼻窦炎：发生于特应性体质的患者，鼻窦病变累及多个鼻窦，易反复发作。发病机制尚有争论，多数学者认为属于I型和Ⅲ型变态反应。
[临床表现]
1.急性暴发型：病程较短，发展较快，有多个鼻窦受累。早期症状有发热、眶部肿胀，面部疼痛及肿胀，随着病变进展发生头痛，视力下降，嗜睡。严重者出现球结膜水肿，眼球突出，球后疼痛，眼肌麻痹及颈强直等鼻一脑真菌病症状，迅速昏迷，死亡。重症者常合并有肺、肝、脾的真菌性损害。查体；前鼻镜检查：早期鼻粘膜缺血呈浅白色，晚期可见鼻甲和鼻中隔结痂及黑色坏死。
影像学检查：早期可见粘膜增厚，晚期可见骨质破坏。
2.慢性无痛型:
病程进展缓慢，患者可有慢性鼻窦炎症状，可涕中带血，鼻腔内有结痂或干酪样物形成。前鼻镜检查可见鼻粘膜充血、肿胀，中鼻道脓液或息肉。有时在鼻腔或鼻道内见到灰褐色、黄褐色干酪样团块。鼻窦X线可见病变窦腔密度增高且不均匀，并可有局部的骨质破坏。
影像学征象似恶性肿瘤表现。
3.真菌球：
病程缓慢，病变多见于单侧上颌窦，症状轻微，可有病变侧鼻塞和脓涕,鼻窦X线摄片或CT显示病变鼻窦密度增高，有时可有轻度骨质破坏，如上颌窦窦口扩大或部分内侧壁破坏。
CT特征性表现：单个鼻窦软组织密度影，散在高密度影（钙、铁、锰、镁离子）
4.变应性真菌性鼻窦炎：
多见于青年人，常伴有鼻息肉、支气管哮喘和多种变应原皮肤试验阳性反应。
临床症状有鼻塞，多涕或鼻涕倒流。鼻腔检查可见典型的粘稠的绿色或棕色粘液和鼻息肉。粘液涂片经染色可见有嗜酸性粘蛋白、夏雷结晶及真菌菌丝碎片。
CT：多窦，云雾状，骨质破坏
[诊断]
鼻分泌物或上颌窦冲洗液为脓性但含有暗红色血液或灰色或红褐色干酪样物者；
发现鼻窦骨质破坏，X线拍片或CT显示窦腔密度不均匀怀疑恶性肿瘤而病理组织学不能证实者,应考虑鼻真菌病。
涂片检查、真菌培养、病理组织学检查均可确立诊断。
需与慢性鼻窦炎,萎缩性鼻炎、鼻恶性淋巴瘤及其它恶性肿瘤相鉴别。
[治疗]
1.早期手术治疗。
2.药物治疗：
（1）抗真菌药物，全身增强抵抗力，停用抗生素及免疫抑制剂；
（2）对于变应性真菌性鼻窦炎,手术后应用糖皮质激素是非常重要的治疗手段，可减少其复发率。

第十三节 鼻部囊肿
一、鼻前庭囊肿
[病因]
鼻前庭囊肿位于鼻前庭底部皮下,梨状孔前外方,上颌骨牙槽突浅面软组织内。可分为潴留囊肿和从胚胎期残留上皮发展而来的球颌突囊肿。
囊内有黄色或棕色、粘液性或浆液性液体，若发生感染则呈脓性。囊肿多呈圆形，大小不一，骨壁受压吸收，形成圆形凹陷。
[临床表现]
早期无自觉症状。囊肿长大后，一侧鼻翼附着处隆起，鼻内及上唇胀痛。若并发感染，囊肿迅速增大，局部疼痛尤甚。
检查：一侧鼻翼附着处隆起，触诊可发现质地柔 软并有弹性的肿块。鼻镜检查可见鼻腔底的外侧方、皮肤与粘膜交界处呈半圆形隆起。在无菌条件下穿刺时，可抽出透明或半透明的粘液性或浆液性液体。
X线片、CT：梨状孔底部低密度圆形影。
本病须与牙龈囊肿、鼻前庭疖肿相鉴别。
[治疗] 经唇龈沟切口施行囊肿摘除术。
二、鼻窦囊肿
（一）粘液性囊肿
[病因]
多认为是鼻窦自然开口完全堵塞，窦内分泌物积留，以致逐渐形成粘液囊肿。
据近年来研究,本病是鼻窦粘膜分泌物蛋白含量过高所产生的一系列生物化学和免疫反应所致;即窦内分泌物渗透压增高,吸收水分,导致窦内压力随之增高,进而压迫骨壁,同时骨壁中破骨细胞被前列腺素、甲状旁腺素的破骨细胞激活因子所作用，致使骨壁破坏吸收。
[临床表现]
本病多发生于筛窦和额窦，上颌窦和蝶窦较为罕见。
早期可无不适，粘液囊肿逐渐增大，可引起相应症状。
眼部症状：可使眼球移位，并有复视、流泪、视力障碍等症状；眶尖综合症。
面部症状：眶顶、内眦、面颊部隆起，如骨壁已被吸收变薄，则有按乒乓球感。
鼻部症状：鼻塞、嗅觉减退、及鼻窦炎症状。鼻腔检查可见表面覆有粘膜的肿块隆起于中鼻道内，中鼻甲或筛泡受压移位。上颌窦囊肿，可见下鼻道外侧向鼻腔内移位。
穿刺可抽出淡黄、棕褐或淡绿粘稠液体。
CT检查：边缘光滑、密度均匀，邻近骨质受压吸收。
[治疗] 唯一有效的治疗方法是行鼻窦囊肿摘除术，同时在受累鼻窦与鼻腔之间建立永久性引流通道。
(三)上颌窦牙源性囊肿(odontogenticcyst)
分为含牙囊肿及齿根囊肿两种。含牙囊肿的发生与牙齿发育的缺陷有关；齿根囊肿则是由于齿根感染造成损害进而形成的囊肿。
随着囊肿内分泌物逐渐增加，压迫骨壁，使骨壁变薄、萎缩、膨胀，形成面颊隆起，
牙源性囊肿体积小时多无症状，随囊肿体积的增大可出现有面部的畸形，鼻塞，眼球的向上移位及视力障碍，
CT检查：含牙囊肿内含有牙影；齿根囊肿显示病牙根尖部圆形的囊影，伴周围组织的吸收现象。
治疗：仍以手术治疗为主，齿根囊肿应术前行病牙的治疗。

第十四节 鼻-前颅底肿瘤
一、鼻与鼻窦乳头状瘤
【病因】多认为与人乳头状病毒（human papilloma virus，HPV）感染有密切关系
【病理】来自鼻粘膜上皮，上皮成分向间质内呈管状、指状和乳头状生长，基底膜完整。可伴有周围骨质的破坏，有一定的恶变倾向。
[临床表现]多见40岁以上，男性多发，以单侧多见，
1.症状：单侧渐加重鼻塞、脓涕、脓血涕，反复鼻出血，嗅觉下降至消失，随肿瘤的体积增加可出现相近器官的功能异常症状，如面部的畸形、眼功能障碍等。
2.体征：鼻腔内可见淡红色、分叶状、质中等、易出血的肿物。基底多位于鼻腔外侧壁，肿瘤增大可占据整个鼻道。
3.辅助检查：X片、CT、MRI
[诊断]病理检查确诊。
[治疗]手术：鼻侧切开；鼻内镜；颅面联合
已有恶变者，术后辅于放疗
二、鼻腔与鼻窦恶性肿瘤
1.鼻腔恶性肿瘤
早期单侧渐进性鼻塞、涕中带血、脓血涕，嗅觉下降等症状，可出现鼻窦炎症状。晚期可出现双侧鼻塞，侵入鼻窦则出现与鼻窦恶性肿瘤相同的症状。
2.鼻窦恶性肿瘤
早期肿瘤较小，多无明显的临床表现，随着肿瘤的体积增加可出现相应的临床表现。
n 上颌窦癌：
向前侵犯：侵犯眶下神经，出现面部麻木、疼痛，面部隆起、溃烂，向内侵犯，出现单侧鼻塞；
向前下侵犯：侵及牙槽骨，出现牙齿松动、疼痛、脱落；
向上侵犯：侵及眶底，出现眼球活动障碍、复视、泪溢等；
向下侵犯：侵及硬腭，出现硬腭下塌、溃烂、 变形；
向后外侵犯： 多侵及翼腭窝及翼内肌，出现神经痛及张口受限。
晚期见同侧上颈淋巴结的转移。
n 筛窦癌：
向外：侵及纸样板，出现眼球活动障碍、复视；
向后：侵入球后、眶尖，出现眶尖综合症，表现为突眼、动眼神经麻痹、上睑下垂、视力减退甚至失明；
向前：引起内眦部隆起；
向上：侵犯筛顶达前颅底；
晚期也可发生颈淋巴结的转移。
n 额窦：
额部的疼痛，向下发展可在额部及眶上内缘隆起；影响眶内同样可出现眼球活动障碍、复视、泪溢等。
n 蝶窦：
晚期多见单侧或双侧眼球移位、运动障碍、及视力的下降。
[诊断] 局部镜检、CT、MRI、病理。
[治疗] 术前放疗与手术治疗的综合治疗。
[预后] 较差，综合治疗后，5年生存率也仅有板有30%~40%。
三、恶性肉芽肿
是一种以面部中线器官进行性坏死性溃疡为特征的一种疾病。40~60岁；男女：2:1
[病理] 进行性肉芽型溃疡坏死为主。分两型：
面中线肉芽肿型（面部中线及上呼吸道，以进行性肉芽性溃疡坏死为主）
Wegener肉芽肿型（其特征是有多核巨细胞和坏死性血管炎 ）
[临床表现]
（1）前驱期：4~6周，急性鼻炎、鼻窦炎的表现；
（2）活动期：数周~数月，临床症状加重，鼻部症状与全身状况不符，鼻部症状较重，全身状况尚可。
（3）终末期：局部坏死加重，毁容，全身衰竭，死亡
[诊断]确诊常需多次病理及免疫组化检测。
[治疗]综合治疗。局部以放射治疗为主，全身则以糖皮质激素治疗为主,
面中线肉芽肿型对放射治疗敏感，而Wegener肉芽肿型则以糖皮质激素治疗为主，免疫抑制剂治疗。

第十五节 内窥镜在鼻腔、鼻窦外科手术中的应用
n 一、历史演变
n 二、基本原理
（1）鼻窦炎的治疗以纠正鼻窦自然窦口的阻塞为重点，清除局部不可逆病变，纠正解剖学的变异，恢复鼻窦引流，达到治疗鼻窦炎的目的。
窦口鼻道复合体：以筛漏斗为中心，包括：中鼻甲、钩突、半月裂、鼻丘、筛泡、上颌窦自然开口，鼻囟门等解剖结构。
（2）恢复鼻窦粘膜的纤毛清除功能。
三、鼻内窥镜在临床的应用
n 鼻息肉摘除、鼻窦开放术
n 鼻中隔矫正术
n 内翻性乳头状瘤鼻内手术
n 鼻窦囊肿摘除（开放）手术
n 经鼻泪囊鼻腔造孔术
n 鼻咽纤维血管瘤切除术
n 先天性后鼻孔闭锁的手术治疗
n 眶爆裂骨折的手术治疗
n 经鼻视神经管减压术
n 经鼻眶减压术
n 鼻窦异物取出术
n 脑脊液鼻漏修补术
n 鼻出血的内窥镜下治疗