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护理业务查房
一、 病情介绍：患者张长芬，女，66岁，因“突发意识障碍伴小便失禁3+小时”于11月17日9时47分收入重症监护室予重症监护，行急诊头颅CT示“左侧基底节区脑出血破入脑室(量约50ml)”，入院查体：T36.3℃ P74次/分 R22次/分，BP231/129mmHg,科室动脉血气分析示：K+2.9mmol/L，诊断：1、左侧基底节区脑出血破入脑室2、高血压3级 极高危组3、低钾血症。患者呼之不应，刺痛及压眶左侧肢体屈曲有反应，双侧瞳孔等大等圆约3mm，光反应迟钝，右侧肢体肌力1级，肌张力不高，右侧病理征可疑阳性。入院后予以重症监护，中心供氧，给予脱水降颅压，控制血压，止血，抗感染，维持水电解质平衡及对症治疗。请神经外科会诊有手术指征，积极术前准备。于11月17日15时零1分在全麻下行左侧基底节区脑出血清除术+左侧脑室外引流术，手术顺利，术后予以呼吸机辅助呼吸、止血、脑细胞营养、脱水降颅压、控制血压、化补液等治疗。11月27日复查头颅CT示开颅术后改变，术区及脑室积血、积气较前明显吸收。胸部CT提示：双下肺炎症，左侧胸腔少量积液，慢支炎肺气肿。请神内科会诊后于11月28日11时13分转入神内科治疗。患者转入时一般情况差，消瘦，呼之睁眼，神志呈昏睡状，压眶及刺痛肢体屈曲有反应，为左侧开颅血肿清除术+脑室外引流术后第十天，生命体征尚平稳，头部敷料干洁，引流管已拔，缝线已拆，伤口愈合良好，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，右侧肢体肌力1级，肌张力不高。四肢肌张力（++），右侧病理征可疑阳性，脑膜刺激征（+），患者压疮评分为10分，坠床评分为5分。予继续中心供氧、降颅内压、控制血压、平喘、化痰等对症支持处理。由ICU带入鼻饲管、气管插管导管、留置针、深静脉穿刺针、尿管。患者呼吸道痰多不易咳出，Spo2波动在65％-98％之间，予吸痰处理后有所上升，向家属交代可行气管切开，与其家属沟通后患者于11月29日在局麻下行气管切开术，操作顺利，术后患者呼吸平稳，并予庆大霉素+地塞米松+糜蛋白酶雾化吸入Q12h。患者于11月30日行血气分析示：PH7.514，PCO2:3.5mmHg,PO2:50mmHg,SO2:89％,K+：3.8mmol/L,Na+：146mmol/L,HB:10.2g/dl。考虑患者存在Ⅰ型呼吸衰竭，且肺部感染较重，请呼吸科会诊后予使用两联抗生素，同时加用脂肪乳补充能量，并行气压治疗防止深静脉血栓形成和废用性肌肉萎缩。患者于12月01日复查血常规提示：HB96g/L,WBC22.78×10^9/L,听诊双下肺可闻及大量湿罗音和大量痰鸣音，以左下肺为主。考虑肺部感染仍较重，予继续雾化吸入，吸痰，抗感染，营养支持等治疗。患者于12月02日19时00分突然出现Spo2下降至67℅，心率60次/分,呼吸19次/分,呼之不睁眼，双瞳约5mm，光反应迟钝，口唇、面颊及双手发绀，立即通知医生后予积极抢救，于19时35分经抢救无效临床死亡。
二、 患者在我科住院期间存在哪些护理问题?
1、 生活自理能力缺陷：与患者意识障碍病情危重有关
2、 低效型呼吸形态：与患者肺部感染及气管切开有关
3、 有非计划拔管的危险：与患者神志不清有关
4、 有皮肤完整性受损的危险：与患者消瘦及长期卧床有关
5、 躯体移动障碍：与患者右侧肢体无力有关
6、 营养失调：低于机体需要量：与患者鼻饲饮食及消化功能差有关
7、 潜在并发症：窒息、深静脉血栓、导管相关性感染
三、 患者在我科住院期间针对护理问题应提供哪些护理措施？
1、 密切观察患者意识状况及生命体征，做好基础护理，保持床单元的清洁、干燥。将患者的体位置于功能位，促进其舒适度，满足患者最基本的需要，特别是要做好口腔护理及皮肤护理，促进病人的舒适。
2、 遵医嘱予高流量吸氧及做好气管切开的护理，予每日换药一次，观察敷料的情况及切口情况，遵医嘱予雾化吸入及气道湿化，同时予及时吸痰，保持呼吸道通畅。遵医嘱应用抗生素以抗感染，同时可予胸壁振动、拍背等物理拍痰法。
3、 妥善固定导管，防止其脱出；可适当约束病人，该患者在住院时予约束带约束左上肢处理；在进行相关护理操作时应动作轻柔，防止一切非计划性拔管的因素。
4、 患者住院期间的压疮评分为10分，为高度危险，给予气垫床，每2小时翻身一次，保持床单的清洁、干燥，及时更换尿垫，防止体液及二便的浸渍；予定时按摩骨突出；同时加强营养，患者在我科住院期间未发生压疮。
5、 患者右侧肢体肌力为1级，遵医嘱予肢体气压治疗二次，并指导家属为患者进行床上的早期的简单的康复锻炼如按摩肢体，进行一些简单的动作如肘关节的屈曲、外展，肩关节的内收、外展等动作，防止发生废用综合征。
6、 患者营养状况较差，体重减轻明显，遵医嘱予高蛋白高能量高维生素的鼻饲饮食，但患者的消化功能较差，每日鼻饲量约200ml左右（除开药液及温开水），遂考虑肠外营养，静脉输入脂肪乳及氨基酸以补充营养，患者的营养状况在住院时未得到理想纠正。
7、 患者病情危重，随时有窒息的危险，密切监测患者生命体征及氧饱和度的情况，特别是要注意气管切开的护理，防止发生窒息的危险。同时坚持做下肢的气压治疗及定时按摩双下肢，防止发生深静脉血栓。并且做好深静脉及尿管的护理，严格无菌技术操作，定时换药，密切观察导管情况，严防发生导管相关性感染。
四、 患者肺部感染严重，听诊双下肺可闻及大量湿罗音及痰鸣音，如何为患者进行有效的物理排痰？
手法：将手指和拢呈杯状、依靠手腕的力量、均匀有节奏的叩击。顺序：从下至上、由两侧向中间叩击。背部从第9肋 间隙、胸部从第6肋间隙开始向上叩击至肩部 震动气道、注意避开乳房及心前区 频率：每一肺叶叩击1～3min、每分钟120～180次。力度：叩击力量适中、以病人不感到疼痛为宜。观察：注意密切观察病人反应。
五、 患者气管切开手术创面如何护理？
在贴皮肤面以凡士林纱布覆盖、常规每日在严格无菌操作下更换敷料2次、注意观察切口有无感染等征象及分泌物的颜色、切口感染后分泌物多呈草绿色或铜绿色、一旦出现后及时取分泌物培养、以便指导临床用药。
六、 气管切开患者吸痰应注意些什么？
1、 应把握好患者的吸痰时间：当患者出现肺部痰鸣音明显，氧饱和度下降，面色口唇发绀等均提示应予以吸痰
2、 吸痰应掌握哪些无菌原则：吸痰时先吸尽气管切开处分泌物换管后再吸口鼻 腔的分泌物 ，不需重复吸引、减少因人为操作污染造成的感染机会。应注意手卫生、吸痰管一次一更换。
3、 注意吸痰的方法：湿润吸痰管、反折吸痰管、插管至10～ 15cm到咽喉部、打开吸痰管左右旋转向上提管、吸尽痰液、随时冲洗吸痰管、每 次＜15秒、间隔3～5分钟、以免造成缺氧，且吸痰前后均应高流量吸氧5分钟。
4、 选择合适的吸痰管：了解记录气管套管的型号、以便选择相应的吸痰管。目前公认的做法是选吸痰管外径不超过气管切开导管内径的1/2，选择硅胶吸痰管、因为橡胶管损伤气管粘膜率高、硅胶吸痰管损伤气管粘膜率小。
5、 吸痰插入深度要适宜：人工气道插管深度为气管切开套管的长度再 延长1cm~2cm、有附件时另加附件的长 度或从胸骨角上2cm~3cm。
6、 注意吸痰的压力：吸痰的吸引负压为6.7kpa、 成人吸痰时压力应＜33.3kpa、
七、 对于气管切开的病人如何做好呼吸道的湿化？
气管切开病人每日由呼吸道丢失的水分约200ml,所以湿化量以200-220ml为宜。
1、 气管内滴入湿化液：湿化液可选择0.2℅碳酸氢钠加入150ml的生理盐水配置成0.25℅的碳酸氢钠，或生理盐水100ml加庆大霉素4单位，滴入湿化液的量根据痰液的粘稠度决定，痰液粘稠度为Ⅰ度间断湿化为2ml/h，持续湿化量为5ml/h；痰液粘稠度为Ⅱ度间断湿化量为3-4ml/h,持续湿化量为7-8ml/h
2、 给予雾化吸入：可选用生理盐水40ml加庆大霉素8L加糜蛋白酶4000单位稀释成液，根据患者病情及痰液粘稠度决定雾化吸入的次数。
3、 病室内保持适宜的温度及湿度：温度维持在20-22℃，湿度为60﹪-70﹪,在气管导管外覆盖双层湿纱布，避免干燥的空气进入气管内，适宜湿度的气体可使气管、支气管扩张，防止气道痉挛。
八、 如何做好气管导管气囊的护理？
气管外套管与组织间的气囊，应每隔4-6小时放气一次，放气5-10分钟，注气5ml左右，放气前应吸净气囊上方、气管及咽喉腔的分泌物及血液，以免误吸入肺或造成窒息。
九、 气管切开患者护理的新进展有哪些？
湿化方法：1、间断推注湿化法 气管导管口用两层湿纱布覆盖，增加吸入气体湿度，并每隔1小时用无菌注射器在病人吸气时向气管套管内滴入祛痰剂或抗生素，根据病人具体情况酌情掌握间隔时间及吸入量，一般1次2/h,2ml/次.
2、输液管持续滴注法和泵注持续湿化法 将输液器除去针头后的硅胶管插入气管套管内6-8cm，用微量泵持续恒速滴入气道8-10ml/h
3、雾化式湿化法 超声雾化是利用超声声能为动力，将湿化液撞击成直径0.5-1.0um的雾滴，有较高的穿透性，随病人的呼吸进入终末支气管及肺泡，从而达到湿化和药物治疗的目的，但较长时间的雾化可导致血氧分压下降，我们采用小雾量、短时间歇雾化法，每2-4小时雾化10分钟，
4、人工鼻 人工鼻又称湿-温交换过滤器，是一个轻巧而柔软的接管，由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的过滤装置，它能模拟鼻的功能，将呼出的气中的热和水收集并保留下来，以温热和湿化吸入的气体，吸气时气体经过人工鼻，热量 水分被带入气道内，保证气道获得有效、适当的湿化。同时，它对细菌有一定的过滤作用，能降低管路被细菌污染的危险性。人工鼻作为被动型湿热交换器，模拟人体解剖机构，具有适度湿化、有效加温和过滤功能，从而维持了呼吸道粘液-纤毛系统的正常生理功能。
5、气道冲洗 气道冲洗的时机是在病人呼气末吸气初时沿导管管壁快速一次性注入冲洗液10-20ml，使病人将药液吸入终末支气管及肺泡内，从而加强其稀释痰液、湿化气道的作用，使湿化效果满意，同时结合负压吸引，促进气道内痰液排出。冲洗可反复进行，但剂量不宜过大，每次冲洗需帮助患者将痰液排出，以免引起窒息。

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