中西结合病历书写模板(以消化性溃疡为例).doc

中西结合病历书写格式（消化性溃疡为例）
姓名：. 性别：男　　年龄：34岁　 民族：.　 出生地：　.　 
婚况：已婚　　　职业：. 　　 单位：. 电话号码：..
常住地址：...
入院时间：　病史采集时间：入院同日采集 
病史陈述者：患者自述　 可靠程度：可靠　　 发病节气：立春
主诉：上腹部疼痛3天加重半天
现病史: 患者于3天前起无明显诱因出现上腹部疼痛不适感，疼痛呈周期性、节律性，以进食后明显，痛引两胁，上腹部有局限深压痛，伴有恶心、反胃、反酸、嗳气、口苦症状，病人自发病以来，无食欲下降，无疲乏，无头晕，头痛、耳鸣，无咳嗽、咳痰、胸疼，无心悸、气短，无尿频、尿痛、尿急、血尿。无黑便，睡眠尚可，体重未见明显下降。
既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核、肾炎、 甲状腺机能亢进等病史。无外伤手术史及食物及药物过敏史。
个人史：出生于原籍，无长期外地居住史。无疫水接触史，无毒物及放射物接触史。已婚，爱人子女均健康。平素吸烟嗜酒。无吸毒史。
家族史：家族中无遗传病及传染病病史
体 格 检 查
体温:37.8℃，脉搏：94次 /分，呼吸：17次/分，血压：16/12Kpa(120/90mmHg)。
整体状况： 
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 
望色：正常面容，色泽偏白。 
　 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 
　 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 
　 声音：语言清晰，语言强弱适中
　 气味：无特殊气味。 
　 舌象：舌淡红，苔薄白。 
　 脉象：脉弦。 
全身皮肤、粘膜无黄染，无苍白。浅表淋巴结无肿大，头颅、五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔同圆等大，对光反应灵敏；耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛；鼻外观无畸形，鼻腔无异常分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃腺无肿大，伸舌居中。颈部对称无畸形，无颈静脉怒张，颈软、气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音。胸廓外观无畸型，双肺呼吸动度对称正常，触觉语颤相等，叩诊双肺呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，无干湿性罗音。心前区无异常隆起，触诊无细震颤，叩诊心界不大，听诊心率94次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波；腹软，无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肝、脾肋下未及，肝上界于右锁骨中线第5肋间，肝、肾区无叩击痛，无移动性浊音，未闻及振水音，肠鸣音正常。肛门外阴外观无异无异常。脊柱无弯曲，棘突无压痛，四肢对称无畸形，各关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未出。
胃镜检查：胃黏膜多处溃疡，溃疡基底部有白的厚苔，周边黏膜充血、水肿。
病理报告：幽门螺杆菌检查阳性。
初步诊断
中医诊断：胃脘痛
肝胃不和证
西医诊断：消化性溃疡
实习医师;
住院医师：
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