胸腔积液.docx

内置引流管加尿激酶治疗结核性包裹性胸腔积液60例临床分析
任水明 张俊玲 贺连珅 韩勇
【摘要】 目的 探讨胸腔内留置深静脉管并注入尿激酶对结核性包裹性胸腔积液的治疗作用. 方法 抗结核治疗下,常规胸腔内留置深静脉管引流胸水,治疗组胸腔内注入尿激酶10万U+生理盐水10ml/次,对照组胸腔内只注入生理盐水10ml/次. 结果 尿激酶组总引流量明显优于对照组,遗留胸膜肥厚明显少于对照组,且无并发症发生. 结论 内置引流管加尿激酶治疗结核性包裹性胸腔积液的方法方便,安全,疗效满意,值得在临床上推广应用.

Clinical analysis of 60 cases with the treatment of parcel tuberculous pleural effusion by using drain and intrapleral urokinase

REN shuiming ZHANG junling HE liansheng HAN yong
【Abstract】 Objective To explore therapeutic effects of parcel tuberculous pleural effusion by using drain and intrapleural urokinase. Methods The drainage of intravenous guttate was used. The therapy group used UK 100000u plus NS 10ml/time.The control group used NS 10ml/time in the thoracic cavity. Regular antituberculosis and prednisone treatment was used for all patients. Results The therapy group had less pleural incrassation than the control group,but had more drainage quantity than the control group. Neither had the complications. Conclusion Using drainage in the method of intravenous guttate and intrapleral urokinase on the treatment of parcel tuberculous pleural effusion is a convenient and safe method.It should be recommended for a wider use.

结核性胸膜炎在我国是一种常见病、多发病，且经常易形成包裹性胸腔积液或脓胸。为了探讨结核性胸膜炎包裹性胸腔积液的有效治疗方法，作者采用常规胸腔内留置深静脉管引流胸腔积液及胸腔内注入尿激酶（UK）的方法，获的满意疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
笔者选择2007年1月～2009年12月在我院初诊结核性胸膜炎60例患者，患者均符合以下入选标准⑴年龄在16～66岁、性别不限；⑵经临床及实验室检查证实为结核性胸膜炎，并且经CT和B超检查证实为包裹性伴胸膜肥厚；⑶胸腔积液为中等量以上，发病到治疗的时间≥2周；⑷在本次治疗前未应用抗结核药物和尿激酶治疗。排除⑴合并感染、肿瘤、免疫功能低下者；⑵有肝功能肾功能损害或凝血功能异常者；⑶有手术、外伤史或意识障碍或精神异常者；⑷孕妇和哺乳期妇女等。把以上符合条件的结核性胸膜炎患者60例，随机分成两组，治疗组30例，男性20例，女性10例，年龄16～66岁；对照组30例，男性22例，女性8例，年龄16～66岁。两组病例年龄、病程、等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
在常规抗结核治疗的基础上，于B超定位点进行常规消毒、铺洞巾、局部麻醉后胸腔内留置深静脉管，外端连接引流袋进行胸腔闭式引流，待胸腔积液引流完后（经过抽吸不再有液体流出），治疗组胸腔内注入UK10万单位+生理盐水10ml/次，对照组胸腔内只注入生理盐水10ml/次，并且关闭引流管，嘱患者改变体位，使药物在胸腔内充分作用，24小时后重新放开引流管，直至胸腔内无液体流出,复查B超显示分房及粘连明显减少，无明显液性暗区，再拔除胸腔留置管，必要时根据B超定位重新放置引流管引流胸水及上述注药治疗。深静脉胸腔留置管在胸腔内留置时间为5～15日。
1.3 观察指标 ①观察治疗前后发热﹑乏力﹑盗汗﹑食欲不振﹑胸痛﹑气短等结核中毒症状改善情况；②每天记录胸水引流量；③每周行胸腔B超检查3次观察胸水变化情况；④胸水吸收后1～2月行胸腔B超及肺部CT检查观察胸膜肥厚情况。
1.4 胸膜肥厚判断标准 胸膜肥厚分轻度：0.5CM以下，中度：0.5CM～1.0CM,重度：1.0CM以上。
2 结果
2.1 两组病例临床症状改善情况：两组在发热﹑乏力﹑盗汗﹑食欲不振﹑胸痛﹑气短等方面无显著差异（见表1）。

表1 两组治疗对临床症状改善情况的比较
治疗组 对照组
症状 ----------------- -------------------- P值
例数 消退时间 例数 消退时间
发热 30 1～7 30 1～8 ﹥0.05
乏力 30 2～8 30 2～8 ﹥0.05
盗汗 30 2～8 30 2～8 ﹥0.05
食欲不振 30 2～8 30 2～8 ﹥0.05
胸痛 30 6～14 30 6～14 ﹥0.05
气短 30 1～7 30 1～8 ﹥0.05

2.2 两组病例胸水引流量及吸收时间见表2和表3。
表2 两组治疗第一天引流量及总引流量的比较
组别 第一天引流量(ml) 总引流量(ml)
治疗组 780±380 2100±400
对照组 300±60 700±150
P值 ﹤0.05 ﹤0.01

表3 两组治疗对胸水改善情况的比较
﹤3日 ﹤7日 ﹤10日 ﹤15日 ﹤1月 ﹥1月
（%） （%） （%） （%） （%） （%）
组别 例数 ----------------- --------------------
治疗组 30 12（40） 8（27） 8（27） 1(3) 1(3) 0
对照组 30 1（3） 4（13） 8（27） 8(27) 5(17) 4(13)

治疗组注射尿激酶后第一天胸水引流量和总引流量均取得了明显的增加(分别为780±380ml和2100±400ml),以后呈逐渐减少趋势,其中有10例注射尿激酶2次,3例注射尿激酶3次,达到充分溶解胸膜粘连,分房的作用;而对照组胸水引流量开始即呈逐渐减少的趋势(分别为300±60ml和700±150ml),两组比较具有显著的统计学意义。
治疗组3天内胸水消失率为40%,对照组仅为3%(P﹤0.01)；治疗组一周内胸水消失率为67%,对照组仅为16%(P﹤0.01)；治疗组两周内胸水消失率为97%,对照组仅为70%(P﹤0.01)；治疗组一月内胸水消失率为100%,对照组仅为87%(P﹤0.01)。
2.3 胸膜肥厚情况 见表4

表4 两组胸膜肥厚情况比较
组别 无胸膜肥厚 轻度肥厚 中度肥厚 重度肥厚 合计
治疗组 12（40） 15（50） 2（6.7） 1（3.3） 30（100）
对照组 3（10） 8（26.7） 10（33.3）9（30） 30（100）
P值 ﹤0.05 ﹤0.01
治疗组无胸膜肥厚者占40%，对照组仅10%（P﹤0.05）；治疗组遗留胸膜肥厚者仅3.3%，对照组占30%（P﹤0.01）。
2.4 并发症 两组患者术中及术后均未发生胸腔内感染、血胸、气胸及复张后肺水肿等并发症。
3 讨论

结核性胸膜炎在我国是一种常见病、多发病，且经常易形成包裹性胸腔积液或脓胸。胸腔积液如果治疗不及时，将要影响肺功能，造成后遗症，最常见的后遗症为胸膜肥厚，而胸膜肥厚是影响肺功能的独立危险因素[1]。因此及早彻底地排净胸腔积液，减少胸膜肥厚，有利于肺功能的恢复和保护[2]。
普通的胸腔穿刺抽液方法虽然安全可行，为了不引起肺水肿发生，一般采取首次抽液量必须少于800～1000ml[3]，由于抽液次数增多（1～2天1次），不仅增加了患者的痛苦和经济负担，而且胸膜反应及胸膜肥厚以及其他并发症（感染，气胸等）和后遗症也增多。而胸腔内置入深静脉引流管可以使引流的全过程保持缓慢，连续；同时引流过程可以注入药物（尿激酶等）。既减少了胸腔穿刺次数，也不会诱发胸膜反应和急性肺水肿，胸膜肥厚也明显减少[4]。同时胸腔内压呈缓慢适应性改变，肺顺应性较好，用力肺活量明显改善，有利于肺功能恢复。
胸腔内注入尿激酶，通过降解纤维蛋白达到降低胸腔积液的粘稠性，清除胸膜的粘连和分隔的形成，保证胸腔积液引流通畅，增加胸水引流量，使肺可以重新复张。本研究的结果也证实了这一点，尿激酶组胸水引流量明显优于对照组，明显增加胸水引流量的同时减少胸水引流时间，此与国内外文献报道一致[5，6]。
本组资料显示尿激酶组无胸膜肥厚者较对照组明显增多，而发生重度胸膜肥厚者明显减少，两组比较有显著差异。但尿激酶对改善临床症状无明显差异，考虑临床症状控制与否主要与全身抗结核治疗及胸水引流有关。
本次研究结果表明：尿激酶能明显增加包裹性胸腔积液的引流量，并显著减少胸膜肥厚与粘连，防止胸廓变形及肺功能的降低。胸腔内置入深静脉引流管引流胸水方便，安全，实用，损伤小，注药方便，值得临床上推广应用。

参考文献
[1] Epler GR,Mcloud TC,Gaensler EA,et al.Prevalence and incidence of benign asbestos hydrothorax in a working population.JAMA,1982,24:617～622
[2] 周廷才，高大川，张春盛。彻底抽胸水法治疗结核性胸腔积液。山东医药， 1988，28（3）：8
[3] 彭卫生，王英年，肖成志主编。新编结核病学，北京：中国医药科技出版社，1994，191
[4] 靖秋生，李彩萍，连展。静滴式引流术在结核性胸腔积液治疗中的应用价值探讨。中国防痨杂志，2003，25（2）：83～85
[5] 郝金柱，曲海燕，张春盛，等。胸腔内注入尿激酶辅助治疗结核性纤维化性胸腔积液的临床观察。中国防痨杂志，2000，22（2）：83～85
[6] Bouros D,Schiza S,Patsouraklis G,et al.Intrapleural streptokinase versus urokinase in the theatment of complicated parapneumonic effusious.AM J Respir Crit Care Med,1997,155:291～295