腕管单病种2012Word 文档.doc

台州骨伤医院
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2012年腕管综合征诊疗方案
腕管综合征由于正中神经受压，拇、食、中指产生疼痛和感觉麻木。初期常表现为指端的感觉功能障碍，常常因入睡后数小时出现麻木或烧灼痛而致醒，活动后缓解。少数患者由于病程较长而出现神经营养障碍，发生大鱼际肌萎缩，间歇性皮肤发白、发绀，严重者可出现拇指、食指发绀、指尖坏死或萎缩性溃疡。
一、 中西医病名
中医病名：腕管综合征（DNV080）
西医病名：腕管综合征（G56.001）
二、诊断
（一） 疾病诊断
1、 中医诊断：腕管综合征 参照《中华人民共和国中医药行业标准——中医病证诊断疗效标准》，国家中医药管理局，南京大学出版社，1995年。诊断依据如下：
1.1病史
好发于30～50岁年龄，女性为男性的5倍。双侧发病者约占1/3～1/2双侧发病者女∶男为9∶1。由于正中神经受压，拇、食、中指产生疼痛和感觉麻木。初期常表现为指端的感觉功能障碍，常常因入睡后数小时出现麻木或烧灼痛而致醒，活动后缓解。少数患者由于病程较长而出现神经营养障碍，发生大鱼际肌萎缩，间歇性皮肤发白、发绀，严重者可出现拇指、食指发绀、指尖坏死或萎缩性溃疡。
1.2症状和体征
1.2.1症状
腕管综合症的临床表现主要为正中神经受压拇、食指、中指和无名指麻木、刺痛或呈烧灼样痛，白天劳动后夜间加剧，甚至睡眠中痛醒;局部性疼痛常放射到肘部及肩部;拇指外展肌力差，偶有端物、提物时突然失手。检查：压迫或叩击腕横韧带、背伸腕关节时疼痛加重;病程长者，可有大鱼际肌萎缩。腕部、手掌面、拇指、食指、中指出现麻、痛，或者伴有手动作不灵活、无力等;疼痛症状夜间或清晨加重，可放射到肘、肩部，白天活动及甩手后减轻;上述部位的感觉减弱或消失;甚至出现手部肌肉萎缩、瘫痪。
1.2.2体征
①Tinel征。在腕韧带近侧缘处用手指叩击正中神经部位，拇、食、中三指有放射痛者为阳性。
②屈腕试验。双肘搁于桌上，前臂与桌面垂直，两腕自然掌屈。此时正中神经被压在腕横韧带近侧缘，腕管综合征者很快出现疼痛。

③可的松试验。在腕管内注射氢化可的松，如疼痛缓解则有助于确诊。
④止血带试验。将血压计充气到收缩压以上30～60秒钟即能诱发手指疼痛者为阳性。
⑤伸腕试验。维持腕于过伸位，很快出现疼痛者为阳性。
⑥指压试验。在腕横韧带近侧缘正中神经卡压点用指压迫能诱发手指疼痛者为阳性。
1.3辅助检查
（1）肌电图检查 正中神经传导速度。正常时正中神经从近侧腕横纹到拇对掌肌或拇短展肌之间的运动纤维传导速度短于5微秒。如长于5微秒为异常。腕管综合征可达20微秒，表明正中神经受损。传导时间大于8微秒者应考虑手术治疗。
潜伏期大于5ms即可诊断。
（2）X线检查 X线平片可了解腕骨部位有无骨、关节病理改变。
（3）关节镜检查 关节镜检查是近年来开展的一种新的检查方法，在关节镜下可以了解腕管内的病理改变情况,可以进一步明确诊断，也可以在镜下做腕管松解术。
（4）CT及MRI检查
腕部MRI和CT检查可提供有用的临床信息，可用以了解腕管内情况，但不作为常规检查。
2、西医诊断：腕管综合征 参照《手外科手术学》（顾玉东、侍德主编）
2.1夜间麻醒史。
2.2体征：拇指、示、中指疼痛麻木，以中指最显著。指端感觉障碍，亦可拇短展肌及拇对掌肌的肌力减弱或麻痹，鱼际部肌萎缩。腕部正中神经Tinel征，屈腕试验（Phalen征）阳性。
2.3肌电图检查潜伏期大于5ms即可诊断。
3、鉴别诊断
鉴别诊断中最主要的要与末梢神经炎和神经根型颈椎病相鉴别。末梢神经炎以手指麻木为主，疼痛较轻。多为双手，呈对称性感觉障碍，鉴别时困难不大。神经根型颈椎病与腕管综合征的鉴别很重要。二者均可有手指麻木、疼痛，但治疗完全不同。同时，二者有可能同时存在，即同一个病人同时患颈椎病及腕管综合征，需要仔细区分，分别治疗才能取得良好疗效。
神经根型颈椎病的特点是疼痛呈放射性，从颈部、肩部向远端放射。患者同时有颈部、肩部、上肢及手的症状。疼痛与颈部活动有一定关系。颈椎X线片及CT可显示颈椎退行性变，相应神经根孑L狭窄。疼痛及感觉障碍范围广。肌电图可提供鉴别诊断依据。腕管综合征表现为夜间手指疼痛，压指试验阳性，肌电图检查从近侧腕横纹到大鱼际的正中神经传导速度延长。
另外，还必须与周围神经炎、糖尿病性末梢神经炎、风湿性关节炎及类风湿关节炎、甲状腺功能减退、痛风等相鉴别
（二）症候分类
热痹：（热邪偏胜）：起病急骤，关节疼痛，局部红肿灼热，痛不可触，屈伸不利，得冷稍舒。多有发热恶风，多汗，心烦口渴。舌红苔黄，脉滑数。
痛痹：（寒邪偏胜）：肢体关节疼痛较剧，遇寒加重，得热痛减，昼轻夜重，关节不能屈伸，痛处不红，触之不热。苔白滑，脉弦紧。
着痹（湿邪偏胜）：肢体关节重着酸痛，痛处固定，下肢为甚，或有肿胀，肌肤麻木，天气阴雨加重。舌苔白腻，脉濡缓。
行痹（风邪偏胜）：肢体关节肌肉疼痛，游走不定，屈伸不利，或见恶风发热等。舌苔薄白，脉浮。
三、治疗方案
（一）非手术治疗
1、夹板固定局部封闭：对患病早期、症状较轻者，可用小夹板等固定腕关节于中立位1～2周多数患者有效果。另外，可采用腕管内皮质类固醇激素封闭治疗。通常用曲安奈德(曲安西龙、确炎舒松A)0.5g加2%利多卡因1ml局部封闭，每周1次，用3～4周。封闭方法为：在远侧腕横纹紧靠掌长肌腱(如掌长肌腱缺如就在环指的延长线)尺侧进针，针尖指向中指，针管与皮肤成30°角，缓缓进入腕管约2.5cm。如果引起感觉异常，则需退出针头重新定位。有人调查，封闭3次后，81%的患者有缓解，持续1天至40个月不等，但通常2～4个月后复发。如果第一次封闭后无效，则不能再次封闭。还有人发现，局部封闭的效果和手术疗效密切相关，局部封闭效果好。
2、推拿按摩针灸：若为扭挫伤或劳损引起本病，可用手法治疗，以舒筋活络、舒通气血。术者可用拇、食指腹或指尖按压，按摩患者外关、阳溪、鱼际、合谷、劳宫及痛点等穴，然后将患手在轻度拔伸下缓缓旋转，屈伸腕关节。而后依次拔伸1、2、3、4指，以能发生弹响为佳。针灸 取阳溪、外关、合谷、劳宫等穴，得气后留针15分钟，隔日1次，也可根据病情减少或增加。
3、中药外洗疗法
组成：当归15克（活血止疼）、闹羊花15克（镇痛）、川椒15克（杀虫祛浊）、透骨草15克（散风祛湿）、荨骨风15克（驱风活血）、伸筋草15克（祛风通络）、川续断15克（接续筋骨）、海桐皮15克（通行经络）。
用法：水煎过滤后加黄酒外洗，每日2次，每次洗30分钟，也可湿敷，忌内服。
（二） 手术治疗
对症状严重、保守治疗2个月无效者应及早手术治疗。通常行腕横韧带切开腕管减压术。
手术方法：手术切口一般采用小鱼际桡侧缘凸向尺侧的弧形切口，并向腕上延长，这样可以避免损伤正中神经掌皮支。将掌长肌腱及桡侧腕屈肌肌腱分别向两侧牵开后即可暴露正中神经及腕横韧带，沿正中神经的尺侧由近及远切开腕横韧带，以免损伤正中神经回返支，因为有约23%的人正中神经回返支穿过腕横韧带至大鱼际肌(图3)。
腕横韧带切开后不需重建，止血彻底后缝合伤口。
（三） 药物治疗
1、 中药治疗
(1) 外敷：局部贴敷消炎止痛膏，也可辨证选用温经散寒通络熏条熏烘，或中药汤剂熏洗局部。
（2）内服：辨证论治
1、 热痹
治法：清热疏风，通络止痛
方药：大秦艽汤
秦艽15g 当归12g 甘草6g 羌活12g 防风9g 白芷12g 熟地10g 茯苓9g
石膏30g 川芎9g 白芍12g 独活9g 黄芩12g 生地12g 白术12g 细辛3g
2、 痛痹
治法：温经活血，祛风除湿
方药：桃仁红花煎加减
桃仁10g 红花5g 泽兰5g 三七3g 丹参15g 赤芍10g 生地10g当归10g茯苓10g 川芎10g炙甘草5g
3、 着痹
治法：除湿通络，袪风散寒
方药：薏苡仁汤
薏苡仁30g 川芎9g 当归12g 麻黄9g 桂枝12g 羌活12g 独活9g 防风9g 苍术12g
甘草6g 生姜6g
4、 行痹
治法：疏风活络，散风除痹
方药：独活寄生汤加减
生地12g 熟地10g 川断15 g 独活9 g 桑寄生10g桂枝 12g 防风9g 威灵仙6 g 皂刺9g 白芍12g 狗脊5g 知母g 伸筋草9g红花6g
2、西药治疗
营养神经药物甲钴胺是治疗腕管综合征常用有效药物，同时配合使用地巴唑、维生素B1、维生素B6效果更佳。
四、健康指导
一、 向病人讲解早期行功能锻炼对恢复肢体功能、预防并发症意义。
二、 康复指导：
⑴功能锻炼：可行腕部屈伸及前臂旋转等运动,固定24小时后疼痛减轻,在有外固定情况下练习各指伸屈活动,3～5天后练习腕伸屈及前臂旋转活动,使肌肉及肌腱在固定物中运动,防止废用性萎缩及粘连。
⑵物理疗法，中药熏洗或肌电刺激电疗法。
五、疗效评定标准
参照中华人民共和国中医药行业标准---中医病证诊断疗效标准。
1、 治愈：肢体活动正常，肌肉丰满，神经系统及实验室检查正常。
2、 好转：肢体痿弱好转，症状改善，神经系统及实验室检查基本正常。
3、 未愈：肢体痿软无改善。
六、难点分析
对于腕部正中神经卡压引起手麻者采用中医药熏洗针灸、推拿按摩、疗效较前改善，但效果仍不满意。
难点：①复发性；②肌力减退。
解决思路：①复发性:我院在针灸推拿按摩基础上，配合手术腕管切开腕横韧带切除、正中神经松解治疗；术后中医药进行了有效的结合，疗效果较好，使正中神经在腕管部位卡压问题得到解决，改善疼痛及麻木症状，提高疗效。
②肌力减退：中医康复师系统指导功能康复，循序渐进，肌力得到一定程度的恢复。