体格检查技能操作评分标准.doc

二、体格检查评分标准一（心脏视诊、叩诊）项目分值内容心脏视诊50分101、心脏视诊方法正确，检查者站在被检查者右侧，被检查者正确保露胸部。162、叙述心脏视诊主要内容：观察心前区有无异常隆起与凹陷（5分）；观察心尖搏动范围，并能说出正常值（2.02.5cm）（6分）；观察心前区有无异常搏动（5分）。123、正确指出被检查者心尖搏动范围：能够正确指出心尖搏动在第几肋间（6分）；能够正确指出被检查者心尖搏动范围正常或弥散（6分）。124、叙述心前区异常搏动三个主要搏动名称，并能指出其部位：胸骨左缘34肋间搏动（4分）；剑突下搏动（4分）；心底异常搏动（4分）。心脏叩诊50分101、叩诊手法、姿势正确：以左手中指第一、二指节为叩诊板，平置于心前区拟叩诊的部位（3分），或被检查者取坐位，板指与肋间垂直（3分），当被检查者平卧时，板指与肋间平行（4分）。202、心脏叩诊顺序正确：先叩左界，后右界，由下而上，由外而内（6分），左侧在心尖搏动外23 cm处开始，逐个肋间向上，直至第二肋间（6分）；右界叩诊，先叩出肝上界（4分），然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第二肋间（4分）。163、叩出实际心浊音界，并能在胸廓体表量出：叩诊手法同前，自左侧心尖搏动最强点外23 cm处开始叩诊（4分），由外向内轻叩，由轻变浊时作出标记（2分），再逐一肋间向上叩诊，直至第二肋间（2分），右侧同上。方法正确（4分）；结果基本正确（4分）。44、测量锁骨中线与前正中线距离为8-10cm。二、体格检查评分标准二（心脏触诊、听诊）项目分值内容心脏触诊50分101、触诊手法正确：被检查者仰卧，检查者站在其右侧（5分），先用右手掌开始检查，触诊压力适当（5分）。122、触诊顺序正确：从心前区开始（4分），逐渐触诊肺动脉瓣区（2分）、主动脉瓣区（2分）、第二主动脉办区（2分）及三尖瓣区（2分）。123、在心尖搏动区触诊，确认心尖搏动最强点：能够正确指出心尖搏动最强点在第几肋间（6分）；能够正确指出在锁骨中线内、外（6分）。164、触诊震颤、心包摩擦感：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴与心前区各个部位，以触知有无微细的震动感（8分）；用上述触诊手法在胸骨左缘第四肋间触诊（8分）。心脏听诊50分201、在被检查者人体上能正确指出传统的5个听诊区位置：二尖瓣区（4分）；肺动脉瓣区（4分）；主动脉瓣区（4分）；主动脉瓣第二听诊区（4分）；三尖瓣区（4分）。102、听诊顺序正确：二尖瓣区（心尖区）、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二区、三尖瓣区。 163、能表达心脏听诊主要内容：心率（2分）、心律（2分）、正常心音（2分）、心音改变（正常、异常）（4分）、心脏杂音（正常、异常）（4分）、心包摩擦音（2分）。44、提问主动脉瓣关闭不全，在听诊时有什么发现？主动脉瓣区舒张期杂音，为一高调递减型哈气样杂音，坐位前倾呼气末时明显。一般主动脉瓣关闭不全越严重，杂音所占的时间越长，响度越大。二、体格检查评分标准三（腹部视诊、听诊）项目分值内容腹部视诊50分201、指出腹部体检时的体表标志及分区：肋弓下缘（2分）、腹上角（2分）、腹中线（2分）、腹直肌外缘（2分）、髂前上棘（2分）、腹股沟（2分）、脐（2分）及分区（6分）：4区法、9区法、7区法。142、视诊方法正确：被检查者仰卧，暴露腹部，双腿屈曲，告知放松腹肌，检查者在其右侧，自上而下视诊全腹（8分）；检查者视线与被检查者腹平面同水平，检查者自侧面切线方向观察（6分）。163、叙述视诊主要内容：腹部外形（膨隆、凹陷）、腹壁静脉（6分）；呼吸运动、胃肠型和蠕动波（6分）；皮疹、瘢痕、疝等（4分）。腹部听叩诊50分161、移动性浊音叩诊方法正确：被检查者仰卧，自腹中部向左侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离腹部，令其右侧卧，使板指在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩诊又为浊音（8分）；被检查者左侧卧，同样方法叩诊，因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音（8分）。102、肋脊角叩击痛检查法：被检查者取坐位或卧位，检查者用左手掌平放于患者肋脊角处，右手握拳用轻到中等力量叩击左手背，需叩击双侧肋脊角。 123、听诊方法正确并能指出主要听诊部位：将听诊器置于腹壁上全面听诊各区，顺序左至右，上至下（6分）；注意在上腹部、脐部、右下腹及肝、脾区听诊（6分）。124、能描述正常肠鸣音：每分钟45次（4分）；能描述肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢（4分）；能描述肠鸣音消失标准：35分钟听不到肠鸣音（4分）。二、体格检查评分标准四（腹部及脾脏、胆囊触诊）项目分值内容腹部触诊50分161、浅部触诊手法、顺序正确：立于被检查者右侧，嘱其平卧于床上，头垫低枕，两手放于躯干两侧，两腿屈起稍分开，放松腹肌（8分）；检查者先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊，触诊时手指并拢，避免用指尖猛戳腹壁，检查每个区域后，手应提起，不能停留在整个腹部上移动（8分）。242、腹部包块触诊：触诊包块手法正确，深部滑行触诊（8分）（检查者以并拢的2、3、4指端逐渐触向腹部包块，并在其上下左右作滑动触摸）；双手触诊法（8分）（将左手置于被检查脏器或包块的后部，并将被检部位向右手方向推动，有助于右手触诊）；描述包块的位置、大小、形态、质地、压痛、移动度与周围脏器的关系（8分）。103、压痛与反跳痛：检查者用手触诊被检查者腹部出现疼痛，称压痛（4分）；然后手指可于压痛处稍停留片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者腹痛加剧，称为反跳痛（6分）。脾脏胆囊触诊50分301、脾脏触诊：平卧触诊：被检查者仰卧，两腿屈曲，检查者站于被检查者右侧，左手绕过腹前方，手掌置于左腰第710肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于左上腹与肋弓大致呈垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘（12分）；侧卧位触诊：当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法（10分）。叙述脾脏肿大时的测量方法：第1线：测量左侧的锁骨中线与肋缘交点向下至脾下缘的距离。第2线：测量左侧的锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点的距离。第3线：测量脾右缘与前正中线的距离（8分）。202、胆囊触诊：单手触诊发：被检查者平仰卧位，两膝关节屈曲，检查者站其右侧，将右手4指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行放在其右上腹部，然后随其呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上在胆囊点下方左右滑行触诊下移的胆囊（10分）；勾指触诊发：左手拇指指腹勾压于胆囊点，告知被检查者缓慢作深吸气，判断Murphy征阳性标准（突然因疼痛而屏住呼吸）（10分）。 二、体格检查评分标准五（胸部视诊、触诊）项目分值内 容胸部视诊50分201、能在被检查者身体上指出主要体表标志、主要标志线：胸骨角（2分）、锁骨上窝（2分）、胸骨上窝（2分）、腋窝（2分）、前正中线（2分）、锁骨中线（2分）、腋前、中、后线（6分）、肩胛下角线（2分）。162、胸廓视诊主要内容：胸廓外形（4分）；胸廓活动度（4分）；肋间隙（2分）；乳房（2分）；心尖区（4分）。143、视诊呼吸运动的主要内容：呼吸频率（2分）；呼吸深度变化（2分）；正常节律（2分）；异常节律：潮式呼吸（2分）、间停呼吸（2分）、酸中毒呼吸（2分）、叹息样呼吸（2分）。胸部触诊50分121、胸部（廓）扩张度双手触诊方法、姿势正确：检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向腹上角，拇指尖在前正中线两侧对称部分，两手掌和伸展的手指置于两侧胸壁，嘱被检查者深呼吸，以此对比患者呼吸时两侧胸廓扩张度。162、语音震颤触诊方法正确：检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后告知被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音（8分）；自上而下，从内到外比较前面与背部两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱（8分）。143、正确演示胸膜摩擦感操作方法：操作者手法同胸廓触诊，部位常于胸廓的前侧部（相当于腋前线部）（8分）；能口述当被检查者吸气、呼气时均可触及胸膜擦感（6分）。84、提问：一侧胸部呼吸运动减弱，考虑什么？考虑同侧胸腔有大量积液（2分）、气胸（2分）、胸膜增厚（2分）、肺不张（2分）。二、体格检查评分标准六（胸部间接叩诊、听诊）项目分值内 容胸肺部间接叩诊50分121、间接叩诊手指动作、方法正确：以左中指的第二指节前端作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或末端指关节。182、叩诊顺序正确：先检查前胸，自第一肋间隙从上至下逐一进行叩诊并两侧对比（6分）；胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘（6分）；背部，嘱被检查者向前低头，双手交叉抱肘，由上至下进行叩诊，并比较叩诊音的变化（6分）。203、叩肺下界移动范围：患者平静呼吸时，于肩胛下角线叩出肺下界的位置（4分）；嘱患者作深呼吸后屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩，当清音变为浊音时，即不深呼气时的肺下界的最低点（6分）；当患者恢复平静呼吸，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为深呼气的肺下界的最高点（6分）；测量两者的距离（2分）；患者屏气不宜过长（2分）。胸肺部听诊50分181、听诊方法、顺序正确：由肺尖开始，自上而下（6分）；分别检查前胸部（2分）、侧胸部（2分）、背部（2分）；注意上下、左右对称部位进行对比（6分）。122、能叙述正常人身上听到哪些呼吸音，并能指出其部位：讲出肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音（6分）；指出相应听诊部位（6分）。203、叙述在有肺部疾患的人体上可能听到哪些常见的附加音：湿啰音（4分）、干啰音（4分）、哮鸣音（4分）、管状呼吸音（4分）、摩擦音（4分）。二、体格检查评分标准七（神经系统检查）项目分值内 容神经反射50分181、膝腱反射：被检查者坐于床旁，小腿完全松弛下垂（仰卧位检查，被检查者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120）（6分），右手持叩诊锤叩击髌骨下股四头肌腱，可引出小腿伸展（6分）；说出此反射中枢：位于腰髓24节段（6分）。242、腹壁反射：被检查者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，用钝头竹签分别沿肋缘下、脐水平及腹股沟上的对称部位，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应局部皮肤收缩（12分）；腹壁反射意义：上、中或下腹壁反射消失，分别见于同平面胸髓病损（4分）；双侧上中下腹壁反射消失，见于昏迷和急性腹膜炎患者（4分）；一侧上中下腹壁反射消失，见于同侧锥体束病损（4分）。83、检查方法正确：检查时叩击力量均等（2分），两侧要对比（4分），有时能转移被检查者注意力（2分）。脑膜刺激征、锥体束病理反射50分201、颈强直测试：被检查者仰卧，去枕（4分）。颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于被检查者前胸上部（5分），以左手力量托起枕部作屈颈动作检查，使颏部接近胸部（5分）。口述何谓颈项强直：为被检查者作屈颈这一被动检查时，感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直（6分）。162、Kernig征：被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角后，当膝关节也在近乎直角状态时（6分），检查者左手按住其膝关节，右手将被检查者小腿活动数次后抬高小腿（6分）。阳性：正常膝关节可伸达135以上，若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性（4分）。143、Babinski征检查者用竹签沿患者足底外侧缘右后向前至小趾根部并转向内侧（8分）。阳性：拇指背伸,余趾呈扇形展开（6分）。二、体格检查评分标准八（眼、淋巴结检查）项目分值内 容眼部检查50分101、眼球运动检查方法正确：检查者执目标物于受检者眼前3040cm（4分），告知病人头部不动（1分），眼球随目标物按左、左上、左下、中间、右、右上、右下方向进行运动（呈H型）（5分）。202、对光反射：直接对光反射：将光源直接照射被检者瞳孔，观察瞳孔变化（6分）；间接对光反射：光线照射一侧眼时，另一侧瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大（6分）。针尖瞳孔提示什么问题？深昏迷（2分）或吗啡、安眠药、有机磷农药中毒（2分）。两侧瞳孔不等大（一侧缩小）有什么临床意义？中枢神经和虹膜的神经支配障碍（4分）。103、眼球震颤检查：告知被检查者头部不动，眼球随医师手指所示方向垂直（2分）、水平（2分）运动数次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动（6分）。104、眼调节和辐辏反射：告知被检查者注视检查者手指（2分）。检查者手指自被检查者前面1米远处，匀速向被检查者鼻前移动，至10cm前停止（4分）。观察被检查者两侧瞳孔缩小及两眼聚合情况（4分）。淋巴结检查50分121、颈部淋巴结检查：告知被检查者正确体位、姿势：头稍低，放松肌肉有利于触诊（4分）；检查者手法正确：手紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊（4分）；顺序正确：耳前、耳后、耳下、枕骨下区、颈后三角、颈前三角（4分）。102、腋窝淋巴结检查：告知被检查者体位、姿势正确：检查者面对被检查者，一手握住其手腕，将其前臂稍外展（5分）；检查者手法正确：以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手触诊被检查者右侧腋窝，检查5组淋巴结（5分）。103、锁骨上淋巴结检查：告知被检查者体位、姿势正确：取坐位或仰卧位，头部稍向前屈（5分）；检查者手法正确：左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部（5分）。124、腹股沟淋巴结检查：被检查者体位、姿势正确：被检查者平卧，检查者站在被检查者右侧（2分）。检查者手法正确：右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触膜腹股沟韧带下方水平组淋巴结（2分），再触膜腹股沟大隐静脉处和垂直组淋巴结（2分）。左、右腹股沟对比检查（4分）。腹股沟淋巴结肿大考虑什么？淋病、梅毒、盆腔肿瘤（2分）。65、淋巴结肿大的描述：大小、形状、部位、数目、压痛、活动度、有无粘连等（6分）。一、2005国际心肺复苏操作评分表项目要 求得分扣分说明目的使患者迅速建立有效的循环和呼吸，恢复全身的血氧供应，防止组织器官缺血缺氧。7评估判断有无意识：轻拍患者肩部并问“喂！你怎么了？”如果认识患者直接呼唤患者姓名，看有无反应。4判断有无呼吸：将耳朵贴近患者口鼻部，一看：胸廓有无起伏；二听：有无呼吸音；三感觉：有无气流呼出，评估时间在10秒内完成，即心中默数10011010所需要的时间。6判断有无心跳：触摸有无颈动脉搏动（喉结旁开向上二横指）3实施呼救：一旦确定心跳、呼吸停止，立即高声呼救，同时进行抢救3A开放气道患者仰卧于坚实平面如木板上，头、颈、躯干无扭曲，解开衣领及裤带3取出口中污物、呕吐物及活动假牙3施救者位于患者左侧或右侧，一手掌根贴在患者前额并向下按压，另一手举颏或抬颈，使下颌、耳垂与地面成一直线，打开气道3B人工呼吸用压前额的手的拇指、食指捏紧患者鼻孔4施救者深吸一口气，双唇紧包住患者口部，用力吹气，注意胸廓抬起并维持1秒4吹毕，松开鼻孔，同时将头转向患者胸部，以吸入新鲜空气并观察患者被动呼气和胸廓回复4吹气2次5C胸外心脏按压施救者踏脚凳站立或跪式位于患者左侧或右侧，靠近患者肩部水平4（以站于患者右侧为例）将右手的食、中指沿着患者肋弓下缘上移到胸骨下切迹，将中指紧靠胸骨切迹，食指紧靠中指4将左手的掌根紧靠右手的食指置于胸骨上4将右手置于左手背上，两手平行重叠，手指并拢、分开或互握均可，不得接触胸壁4双臂双肘关节伸直并位于患者胸骨的正上方，利用上身重量垂直下压5按压30次15进行5次循环后，评估患者复苏是否有效5注意事项1.按压期间应密切观察病情，随时评价按压效果2.单人与双人心肺复苏吹/按比例均为2:303.吹气频率：成人1012次/分，婴儿及儿童1820次/分；每次吹气的潮气量为10 ml/kg，每次吹气时间应持续2秒4.按压频率：100次/分，深度：45cm，按压/放松1/15.双人救护时相互交替，应在完成一组按压与通气的间隙中进行，不得使抢救中断时间超过5秒6.判断胸外心脏按压的有效指征：按压时能扪及大动脉搏动；收缩压60mmHg；面色、口唇、甲床、皮肤色泽再度转红；扩大的瞳孔缩小；出现自主呼吸；神志逐渐恢复，可有眼球活动；睫毛反射，对光反射出现，甚至肌张力增加；有尿；心电图波形改变10四、穿脱隔离衣及手的消毒操作评分标准项目项目总分操作要求评分等级及分值实际得分ABCD仪表2工作衣帽，穿戴整齐21.510操作前准备8戴口罩，洗手，脱手表，卷袖过肘31.510所有物品齐全21.510环境准备宽敞、明亮31.5110操作过程穿隔离衣27持隔离衣领53210穿袖（一左、二右、三抖袖）64320系领口、袖口4321后襟对齐，不污染4321系腰带，扣下扣21.5110穿时不污染工作服6432脱隔离衣37解下扣21.5110松腰带，打结32110解袖口21.5110塞袖21.5110刷手消毒（范围、方法、时间、擦手）1610640解领口4321脱袖包手32110双手退出21.5110挂好备用3操作后8隔离衣备洗，洗手8操作质量18操作规范，动作轻巧、无污染43210操作时间5分钟，包括刷手2分钟53210与病人沟通有效32110病人、工作人员安全，未发生交叉感染6432总计100100三、无菌技术操作评分标准项目总分技术操作要求评分得分仪表5仪表端庄、服装整洁，剪指甲、洗手，戴口罩。一项不符合要求扣1分评估15一、用物：无菌持物钳，无菌包，无菌溶液、启瓶器、污碗，无菌橡胶手套，治疗盘、小毛巾、纸条及签字笔。二、环境：安静整洁、光线充足、通风良好。 1、未评估扣1分 2、用物缺一件扣1分，一项不符合要求扣1分 操作流程701.洗手、戴口罩，停止清扫至少30分钟，减少无关人员走动，关好门窗；严格查对 不符合要求各扣1分 2.检查无菌物品名称及灭菌日期，检查手套号码。 一项未检查扣1分 3.打开无菌钳包，取出镊子罐置于治疗台面上。 打开无菌包不正确、污染扣2分 4.取放无菌钳时，钳端闭合向下，不可触及容器口边缘，用后立即放回容器内。无菌持物钳取放不当、超过活动范围、使用中钳端倒转每次扣2分 夹取器械或敷料方法不当扣2分 污染一次扣2分 5.标明打开日期及时间。 未标明扣3分 6擦拭清洁治疗盘。 铺盘前未注意操作台及治疗盘的清洁干燥扣2分 7.检查无菌包有无破损、潮湿、消毒指示胶带是否变色及其有效期。 未检查扣2分 8.打开无菌包，用无菌钳取出1块治疗巾，放于治疗盘内。打开无菌包不正确扣2分 夹取及打开治疗巾不符合要求扣2分未按原折痕包好扣2分 污染一处扣2分 未标明开包日期及时间扣2分 9.双手捏住无菌巾上层两角的外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘内，上层向远端呈扇形折叠，开口边向外。 铺盘方法不对扣3分 污染一处扣2分 10、在无菌罐内取出无菌治疗碗放于铺好的无菌盘内。 夹取无菌容器方法不当扣3分 污染一处扣2分 11.核对所使用的无菌溶液进行检查、核对。 未检查扣3分 12.除去无菌溶液的盖子，按照无菌技术要求打开无菌液体。 污染一处扣2分 13.手握标签面，先倒少量溶液于弯盘内，再由原处倒所需液量于无菌治疗碗内。 倒无菌溶液方法不当扣3分 14.取用后立即塞上橡胶塞，2%碘酊、75%乙醇消毒瓶塞边缘，盖好盖子。 蘸棉签过饱和扣1分 消毒不当扣2分 污染一处扣2分 15.记录开瓶日期、时间，已打开的溶液有效使用时间是24小时。 未记录扣5分 16放入无菌溶液后，将治疗巾上层盖于物品上，上下层边缘对齐，开口处向上翻折两次，两侧边缘向下翻折一次。 每跨越无菌区一次扣2分 治疗巾边缘未一次性对齐扣2分 反折不正确扣1分 17、注明铺盘时间。 未注明扣5分 18.选择尺码合适的无菌手套,检查有无破损、潮湿及其有效期。 未检查、不合适扣5分 19.按照无菌技术原则和方法戴无菌手套。 戴手套的方法不对、污染扣5分 20 .双手对合交叉调整手套位置，将手套翻边扣套在工作服衣袖外面。 污染一处扣2分 手套戴的不符合要求扣3分 21.保持待操作姿势； 22脱去手套、整理用物。 脱手套的方法不对扣5分 提问101、打开包后的干镊子罐、持物钳应多长时间小时更换。无菌溶液打开后，有效使用时间是？手持无菌容器（如治疗碗）时，应托住容器的那个部位？ 2、无菌技术操作原则 每题5分，按回答情况给分