对肝功能异常患者的药学服务.pdf

重的感染者应根据细菌药敏报告,及时调整用药,以便更有效治疗不动杆菌的感染。同时规范 ICU 各种机械性操作的无菌技术,注意清洁和消毒,以减少交叉感染和防止耐药菌株的产生。DOI摇 10.3870/yydb.2010.11.047参考文献1摇 张军民,吴摇 坚,陈民钧,等.鲍曼不动杆菌 5 a 耐药性监测结果分析J.中华医院检验杂志,1999,22(1):51-53.2摇李景云,马摇越,陈鸿波,等.1997 2001 年不动杆菌属临床分离株分布特点和耐药性分析J.中国临床药理学杂志,2001,18(6):421-424.3摇 CISNEROS J M,REYES M J,PACHON J,et al.BacteremiaduetoAcinetobacterbaumannii:epidemiology,clinicalfindings,and prognostic featuresJ.Clin Infect Dis,1996,22(6):1026-1032.4摇 ISKANDAR S B,GUHA B,RISHNASWAMY G,et al.Acine鄄tobacter baumannii pneumonia:a cas report and review ofthe literatrueJ.Tenn Med,2003,96(9):419-422.5摇 张摇 永,唐英春,陆摇坚,等.鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药分子机制的研究J.中国抗生素杂志,2005,30(4):217.6摇 王邦松,李庆生,潘发愤.复数菌败血症感染的危险因素和耐药谱分析J.中华医院感染学杂志,2004,14(7):742-743.7摇TOWNER K J.Clinical importance and antibiotic resistanceof Acinetobacter sppJ.J Med Microbial,1997,46:721-746.对肝功能异常患者的药学服务陈毓杰,赵慧彬(中山大学附属第五医院药剂科,广东珠海摇 519000)摘摇 要摇 目的摇 探讨临床药师对肝功能不全患者的药学服务。方法摇针对具体病例,对肝功能不全患者进行药物的监护、总结和分析。结果摇 临床药师在用药过程中协同医生对抗菌药、降糖药、降压药物进行必要的调整,可使患者得到适宜治疗。结论摇 临床药师和临床医生共同制定患者治疗方案可促进临床合理用药,使用药个体化。关键词摇 肝功能不全;药学服务;临床药师中图分类号摇 R95 摇 摇 摇 文献标识码摇 B摇 摇 摇 文章编号摇 1004-0781(2010)11-1515-02摇 摇 当肝脏受到某些致病因素的损害时,可导致形态结构破坏和功能异常。肝功能异常患者在接受经肝代谢的药物治疗时,可在体内积聚,易发生毒性反应。因此,肝功能异常患者应根据病情,并权衡利弊调整给药方案,使治疗安全有效。同时,在用药时需密切监测血药浓度并定期检测肝功能。现就 1 例伴有肝功能异常和呼吸系统疾病的高血压、高血糖患者用药情况进行监护和分析。1摇 病例简介摇患者,男,63 岁,5 a 前反复出现头胀、头晕,伴心悸、胸闷,无天旋地转、耳鸣、恶心、呕吐,与体位、活动无明显关系,经检查证实患有原发性高血压、冠心病、2型糖尿病,住院并给予控制血压、抗血小板、改善循环、摇收稿日期摇 2010-01-13摇 修回日期摇 2010-03-10摇 作者简介摇 陈毓杰(1983-),男,广东韶关人,药师,硕士,研究方向:临床药学。电话:[phone],E鄄mail:chenyujie鄄。摇 通讯作者摇赵慧彬,主管药师,研究方向:医院药学。电话:[phone],E鄄mail:。营养脑细胞、降糖等对症支持治疗,病情好转后出院。2 a 前患有急性肝炎,治愈后出院。本次住院因为几天前反复头胀、胸闷、咯痰,活动时均加重。入院时体检,体质量 64 kg,血压 190/105 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),双肺听诊呼吸音重,双肺中下部可闻及少许细湿啰音,无哮鸣音。胸部 X 线平片显示双下肺可见斑片状浸润阴影,伴有胸腔积液,排除其他疾病后疑为临床双下肺炎症,双下肢无水肿。心率84 次 min鄄1。实 验 室 检 查:白 细 胞 计 数 8.63 伊109L鄄1,中性粒细胞计数 6.87伊109L鄄1,中性粒细胞0.796,丙氨酸氨基转移酶 125.00 UL鄄1,天冬氨酸氨基转移酶92.00 UL鄄1,空腹血糖7.5 mmolL鄄1,餐后血糖 12.4 mmolL鄄1,尿素氮 6.60 mmolL鄄1,血肌酐97.00 滋molL鄄1,尿酸 345.00 滋molL鄄1。眼科检查发现患老年性白内障。入院诊断:肝功能不全、原发性高血压、2 型糖尿病、肺部感染、老年性白内障1。入院后给予复方甘草酸苷改善肝功能,二甲双胍、阿卡波糖、格列喹酮降血糖,培哚普利、氯沙坦降血压,单硝酸异山梨酯扩张冠状动脉,硫酸氢氯吡格、阿司匹5151医药导报 2010 年 11 月第 29 卷第 11 期林抑制血小板聚集,头孢唑林、左氧氟沙星抗感染,复方甲氧那明镇咳,益肝灵胶囊护肝,口服维生素 C、维生素 D 缓解老年性白内障进展。通过降糖、降压、扩张冠状动脉、抗感染、护肝及缓解白内障进展等对症治疗。患者病情好转出院。2摇药师干预重点及结果摇该患者患有多种疾病,在给予复方甘草酸苷改善肝功能时,需重点考虑药物对肝功能的影响及调整药物剂量。选择降糖药时,药师建议停用格列喹酮,改用格列齐特。在选择抗菌药物时,根据社区获得性肺炎的特征,建议选用抗菌药物头孢唑林及左氧氟沙星,症状好转后,其治疗据临床具体情况可延长疗程至 1 周,以免感染复发1。该患者为伴有糖尿病的高血压患者,所以在降压药的选择上应首选血管紧张肽转化酶抑制药(ACEI)或血管紧张肽域受体拮抗药(ARB)。医生采纳以上建议后 1 周,患者各项参数均在正常范围内,准予出院。住院期间联合用药未发现对肝功能的不良影响。3摇 分析 摇该患者患有心脑血管疾病及呼吸系统疾病,还伴有肝功能不全,用药需格外谨慎,现就此情况进行分析。3.1摇 肝功能不全患者抗生素的应用摇该例患者由于呼吸系统感染(社区获得性肺炎),给予抗生素治疗2鄄3。期间需根据病情和患者对药物的反应进行适当调整。开始给予头孢唑林 0.5 g,用注射用水溶解后,再加入0.9%氯化钠注射液100 mL 静脉滴注,bid。该药为第一代头孢菌素,抗菌谱广,除肠球菌属、耐甲氧西林葡萄球菌属外,对其他革兰阳性球菌均有良好抗菌活性,肺炎链球菌对本品高度敏感。应用 72 h后,听诊肺部仍有啰音,加用左氧氟沙星 200 mg,静脉滴注,bid4。左氧氟沙星对革兰阴性菌,如嗜肺军团菌和铜绿假单胞菌有较好的抗菌活性,对肺炎链球菌、化脓性链球菌、肺炎支原体及肺炎衣原体等均有抗菌作用,与头孢唑林联用可加强抗菌作用,并加大抗菌谱。用药后,病情得到了明显缓解。由于头孢唑林和左氧氟沙星都主要经肾脏排泄,肝功能减退时不需要调整剂量,因此也被认为是肝功能不全时的安全药物5。3.2摇 肝功能不全患者降糖药的应用摇该例患者有糖尿病史 5 a。原服二甲双胍、阿卡波糖,血糖一直控制不好。入 院 后 连 续 几 天 测 定 空 腹 血 糖,最 高 达7.5 mmolL鄄1,餐后血糖最高达 12.4 mmolL鄄1。入院后药师建议使用磺脲类降糖药格列齐特,若仍控制不了,可加用胰岛素。首先,应尽量不选经肝脏代谢的药物。格列喹酮为第 2 代磺脲类口服降糖药,特点为 95%经肝脏代谢,用药会加重患者肝脏负担;格列美脲主要经肝细胞色素 P450酶氧化代谢。而格列齐特的主要特点为经肾排出,且能降低血糖、血小板黏附力及血浆比黏度,同时还能降低胆固醇蓄积。综合上述原因,笔者建议选用格列齐特。用药后血糖控制在正常范围内,因此暂不加用胰岛素。另据报道,磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮衍生物等降糖药皆有一定肝功能损害6。因此药师建议用药期间定期监测肝功能。3.3摇 肝功能不全患者使用降压药的监护摇糖尿病并发高血压的患者首选降压药为 ACEI 或 ARB,这两类药物能防止尿蛋白浓度增加。另有研究表明,这两类药物不仅能够降低血压,减少心血管并发症;还能增加胰岛素敏感性,两药在肝功能不全时可不调整剂量。因此,该患者首选培哚普利 2 mg,qd,po。用药3 d 后,血压降为 140/90 mmHg,同时伴有剧烈干咳。药师建议改用氯沙坦 25 mg,qd,po。用药后,血压为 135/85 mmHg,继续服用 1 周,维持降血压效果,且无明显不良反应。药师首先考虑该患者为糖尿病型高血压,首选培哚普利,却出现不良反应;因此改用缬沙坦,但缬沙坦说明书建议慎用于肝肾功能不全患者7。经药师建议后改用氯沙坦,用后降压效果明显且无明显不良反应。4摇 讨论摇对于肝功能不全患者,治疗过程中医药人员需重点考虑所选药物是否会增加肝脏损害程度、是否对药物的体内过程产生影响等。首先,要慎用主要由肝脏清除且有肝毒性的药物,避免因肝功能减退时药物清除减少导致毒性反应的发生,如必须使用经肝脏代谢的药物,应注意调整剂量或延长给药间隔时间,包括红霉素酯化物、利福平、异烟肼、磺胺类、氯霉素等。据统计,在我国急性肝炎住院患者中 10%15%是药源性肝炎。因此,肝功能不全患者应慎用此类药物8。其次,要禁用或特别慎用可诱发肝性脑病的药物。肝性脑病及其前期对药物如镇静药十分敏感,往往会引起深度中枢抑制。如在使用排钾利尿药时可造成低钾血症和代谢性碱中毒,使氨的产生增加,从而诱发肝性脑病。药师在本病例中通过患者具体情况并结合文献资料调整药物,做到个体化用药,这不仅减少了药物的不良反应,提升临床医师的用药质量;而且提高了我院药6151Herald of Medicine Vol郾 29 No郾 11 November 2010师服务于临床的水平。DOI摇 10.3870/yydb.2010.11.048参考文献1摇 实用内科学编委会.实用内科学M.12 版.北京:人民卫生出版社,2005:1661-1664,2000-2004.2摇 古利明,李燕华,徐文波,等.肺炎并发肝功能异常抗生素的临床应用J.华北煤炭医学院学报,2001,3(3):276-277.3摇 DOBBIN C J,DUGGAN C J,BARNES D J.The efficacy ofan antibiotic protocol for community鄄acquired pneumoniaJ.Med J Aust,2001,174(7):333-337.4摇HO C C,CHEN Y C,HU F C,et al.Safety of fluoro鄄quinolone use in patients with hepatotoxicity induced byanti鄄tuberculosis regimens J.Clin Infect Dis,2009,48(11):1526-1533.5摇 罗继明,徐摇 萍.肝功能不全患者药物的选择J.中南药学,2006,4(1):73-74.6摇SCHEEN A J.Thiazolidinediones and liver toxicity J.Diabetes Metab,2001,27(3):305-313.7摇 陈新谦,金有豫,汤摇光,等.新编药物学M.16 版.北京:人民卫生出版社,2007:401.8摇 李摇 俊.临床药理学M.北京:人民卫生出版社,2008:蕼蕼蕼蕼蕼蕼蕼蕼蕼蕼蕼蕼蕼蕼蕼蕼蕼蕼蕼蕼蕼蕼蕼蕼蕼蕼蕼蕼蕼蕼蕼蕼蕼蕼蕼蕼蕼蕼蕼蕼蕼蕼蕼蕼蕼蕼蕼蕼蕼236-343.甲型 H1N1 流感疫苗致臂神经痛 1 例汪摇 涛,胡卫东,李摇 飞,黄建华(解放军武汉疗养院,430074)关键词摇 流感疫苗;臂神经痛;不良反应中图分类号摇 R186;R969 摇 摇 摇 文献标识码摇 B摇 摇 摇 文章编号摇 1004-0781(2010)11-1517-011摇 病例简介摇患者,男,50 岁,于2009 年11 月10 日850 接种甲型 H1N1 流感病毒裂解疫苗(河南省新乡华兰生物疫苗有限公司生产,批号:200909A057,生产日期:20090907,有效期至:2010 年 2 月,规格:15 滋g0.5mL),右上臂外侧三角肌肌内注射。接种后观察 0.5h,未见不良反应。当日下午 1820 开始,患者自诉右肩背部沿神经走向放射性疼痛,每5 6 min 1 次,持续约 10 h。于 2009 年 11 月 11 日 800 就诊。体检:体温 36.5 益,呼吸 20 次min鄄1,血压 125/84 mmHg(1mmHg=0.133 kPa),X 线胸片无异常,心电图正常,血常规无异常。右腋窝沿神经走向至右上臂有压痛,余无特殊。既往病史无特殊,近期无其他不适,诊断为甲型 H1N1 流感疫苗致臂神经痛。给予卡马西平片 100mg,po,约 30 min 后症状逐渐减轻,约 1 h 后疼痛症状消失,后随访无其他不适,痊愈。2摇 讨论摇甲型 H1N1 流感疫苗说明书载明,癫?患者及其收稿日期摇 2010-03-10作者简介摇汪摇涛(1978-),男,湖北武汉人,主管药师,学士,主要研究方向:医院药学。电话:[phone],E鄄mail:。他进行性神经系统疾病患者、患有格林鄄巴利综合征的患者为严禁接种人群,原因是可能引起神经系统疾病。神经性疼痛是由各种因素导致的外周或中枢神经系统受损所致,其中外周神经受损可在临床上表现为痛觉过敏、自发性疼痛、烧灼痛和痛觉异常等。抗癫?药物可以作用于疼痛发生机制中的多个环节1。卡马西平为抗癫?药物,在治疗神经性疼痛中,具有良好的镇痛效果2。通过稳定细胞膜,能降低神经细胞膜对钠离子(Na+)和钙离子(Ca2+)的通透性,从而降低细胞的兴奋性,延长不应期;也可能增强 酌鄄氨基丁酸(GABA)的突触传递功能或减低中枢神经的突触传递,抑制异位放电,提高痛觉阈值等发挥作用,从而减少疼痛的产生和抑制痛觉形成。卡马西平主要代谢产物为10,11鄄环氧化卡马西平,也具有抗惊厥、抗神经痛作用。DOI摇 10.3870/yydb.2010.11.049参考文献1摇ETTINGER A B,ARGOFF C E.Use of antiepileptic drugsfor nonepileptic conditions:psychiatric disorders and chronicpainJ.Neurother,2007,4(1):75-83.2摇MCQUAY H,CARROLL D,JADAD A R,et al.Anticon鄄vulsant drugs for management of pain:a systematic reviewJ.BMJ,1995,311(7012):1047-1052.7151医药导报 2010 年 11 月第 29 卷第 11 期