肺血栓栓塞预警 Microsoft Word 文档.doc

肺血栓栓塞预警
肺血栓的来源约70%—95%是由于深静脉血栓（DVT）脱落，随血液循环进入肺动脉及其分支。
1、 原发部位以下肢静脉为主，约90—95%，如股、深股及骼外静脉。
2、 小腿静脉也可形成血栓。
3、 腋下、锁骨下静脉也可形成血栓，占10%。
4、 盆腔静脉血栓是女性肺血栓栓塞的主要来源。
5、 极少数血栓来自左心室或右心房。
6、 肺动脉内形成血栓极罕见。
一、 深静脉血栓形成危险因素：
1、 长期卧床和长途旅行：尤其在老年患者中，其DVT发生发生危险性增加。特别注意老年人、输血后、长骨骨折、骨盆骨折、溶栓创伤等。
长时间驾车或坐车，长时间空中旅行均是DVT发生危险性增加。
2、 外科手术：麻醉时间30分钟以上，尤其当患者存在基础疾病如恶性肿瘤或其他情况如老年人，易发生下肢近端DVT和致死性肺栓塞。如全髋关节、全膝关节置换术，严重创伤如髋骨或骨盆骨折、下肢骨折、泌尿科和妇科盆腔和腹部手术脊髓损伤、头颅损伤、昏迷。
大部分术后DVT发生在腓肠肌静脉。
一般来说，外科术后7天，有较高的DVT发生率。
3、 恶性肿瘤：肺癌伴随DVT的发生率最高。
4、 妊娠和吃避孕药：尤其是年龄大于40岁、肥胖、手术性分娩和既往有静脉血栓栓塞症（VTE）者。
5、 凝血因子异常和遗传因素：凝血因子静脉变异、抗纤维蛋白酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S和蛋白C底物等因子缺乏或异常。
6、 免疫系统异常：系统性红斑狼疮、抗心磷脂抗体综合症，混合性结缔组织病，免疫性血管炎、多发性肌炎、类风湿关节炎、艾滋病等。
7、 医源性危险因素：中心静脉插管：①插管时间>6天，②插管部位：发生VTE多寡依次为股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉，③多部位插管者，④年龄>65岁，⑤患者伴发恶性肿瘤、脱水、组织灌注差等或进行抗肿瘤药静脉治疗。
其他医源性危险因素：安装起搏器、冠脉造影、射频消融术、肝素引起的血小板减少等。
8、 内科疾病：急性缺血性率中伴癫痫、急性心肌梗死、急性心力衰竭、高血压、肥胖、骨髓异常综合症等。
二、 深静脉血栓形成的临床表现：
1、 下肢DVT的临床表现：
⑴ 疼痛和压痛：局部疼痛和局限行压痛，久站或行走时肿痛加重。
⑵ 肿胀：单侧小腿、踝部肿胀。
⑶ 静脉曲张：皮下静脉突出。
⑷ 低热：一般不超过38.5°C。
⑸ 患肢轻度发绀，局部皮肤温度升高，可出现红斑。
⑹ 束状物：临近体表的深静脉如股静脉血栓形成时常在局部扪及静脉内的条索状血栓。
2、 上肢DVT的临床表现：
⑴ 上肢疼痛：主要表现在患侧上肢的前臂和手，也可累及整个上肢、肩、前胸壁，伴患肢麻木、沉重感和活动受限，上肢下垂时胀痛和肿胀加重。
⑵ 上肢肿胀：呈非凹陷性。
⑶ 患肢轻度发绀：可伴皮温低。
三、 肺栓塞的临床表现：
(一) 症状
1、 呼吸困难及气短：为肺栓塞最重要的临床症状。
呼吸困难的特征多浅而速，频率40—50次/S。
2、 胸痛：常为钝痛，较大的栓塞可有夹板感，若表现为胸骨后压迫性痛，可能为肺A高压或右心室缺血所致。
3、 晕厥：往往提示有大的肺栓塞存在。
4、 咯血：均为小量咯血，每次数量到30ml，大咯血少见。
5、 休克：血压下降，大汗淋漓，焦虑，严重者猝死。
6、 其他：如室上速，充血性心力衰竭突然发作或加重。
（二）体征：
1、肺部体征：肺部闻及细湿罗音，哮鸣音，胸膜摩擦音。
2、心脏体征：心动过速，奔马律，肺A第二心音亢进。
3、下肢深静脉血栓的症状和体征（见前述）。
4、肺栓塞后非特异临床表现：发热、无症状的肺部结节，心包炎，胸膜炎，白细胞增多，血凝快等。
5、慢性血栓栓塞性肺A高压
四、肺栓塞的检查：
（一）一般项目：WBC、ESR、LDH、CPKSGOT可升高。
（二）血浆D-二聚体：敏感性高，特异性低。
（三）动脉血氧分析及肺功能：特点为低氧血症，低碳酸血症，肺泡动脉血氧分压差增大及呼吸性碱中毒。
生理死腔（VD/VT）增多。
（四）心电图检查：主要表现为急性右心室扩张和肺A高压。显示为心电轴右偏。顺钟向转位，不完全或完全性右束支传导阻滞及有典型的SⅠQⅢTⅢ，有时伴有肺性P波。
(五) 超声心动图检查：
直接征象：肺A近端或右心腔血栓。
间接征象：右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动中高度下降，右心室和（或）右心房扩大，三尖异反流速度增快，肺A干增宽。
（六）影像学检查：
1、胸部X线：肺纹理普遍或局限性减少。肺野透亮度增加；片状影；典型形状为楔状或截断的圆锥体，位于肺的外周、低部与胸膜相接。顶部指向肺门；盘状肺不张；少量胸腔积液，肺A高压征象。
2、CT和磁共振：主要肺A及主要的充盈缺损。
3、CT肺A造影（CTPA）:可同时获得肺A及深静脉的情况，提高了肺栓塞和DVT的诊断。
（七）通气灌注扫描：已逐渐被CTPA取代。
（八）肺A造影（CPA）:是目前诊断肺栓塞最正确，可靠的方法，阳性率高达85%。但因其有创检查、风险大，临床上被CTPA取代。
（九）数字减影血管造影（DSA）：DSA空间分辨率较低，较少应用。
五、肺栓塞的治疗：
溶栓治疗加用（或不加用）下腔静脉过滤网器
无溶栓禁忌症
血流动力不稳定
肺血栓栓塞
血栓动力稳定
有溶栓禁忌症
考虑给导管的血栓摘除术或血栓切除术
无抗凝禁忌症
有抗凝禁忌症
抗凝治疗：静脉给予普通肝素或低分子肝素，同时口服华法林
置入下腔静脉过滤网器
复发性肺栓塞

六、肺栓塞治疗的参考选择策略
（一）一般处理
1、监护和对症治疗
2、呼吸循环支持治疗
3、机械通气：很少需要机械通气
（二）抗凝治疗：
1、普通肝素
2、低分子肝素
3、维生素K拮抗剂：华法林
（三）溶栓治疗：
1、链激酶（SK）
2、尿酸酶（VK）
3、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（VT-PA）50-100mg静脉滴注时均大于2小时