彩色多普勒超声在腹主动脉瘤腔内修复术后内漏中的临床应用价值.pdf

腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）在 60 岁以上老年人中的发病率约为 7.6%，由于 AAA的死亡率高达 90%1，是一种严重危害患者生命的重大血管疾病。经过手术干预后，病死率可以大大降低，有研究显示破裂死亡率可以降低至 7%2。目前，腔内修复术（endovascular aneurysm repair，EVAR）已逐渐成为 AAA 的首选手术方式，EVAR 术后也存在相应的并发症，包括动脉的损伤，动脉栓塞、支架内血栓形成及内漏等，其中最常见的并发症就是内漏3，而内漏可以出现在 EVAR 术后的任何时间；同时，内漏出现血液流入动脉瘤腔内，导致 AAA 的扩大，甚至破裂。所以在EVAR 术后的患者中，准确地诊断有无内漏及其分型，从而及时进行手术干预，能够有效降低 AAA 的死亡率。对于术后随访的手段也是各式各样，目前，专家共识推荐 CT 血管造影（computed tomography angiography，CTA）作为 EVAR 术后最重要的随访检查手段4，术后3 个月、6 个月、一年进行多次随访，此后每年一次，终身随访。但是，多次反复的 CTA 检查也存在很多不足，例如存在造影剂的过敏反应及肾毒性、存在较高的电离辐射和价格昂贵等5。彩色多普勒超声（colour Doppler ultrasound，CDUS）因具有无辐射、价格适中、无创等优点，也可以作为 EVAR 的术后随访手段。所以，本研究的目的也是探讨 CDUS 对内漏的检出效能。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2017 年 1 月2022 年 3 月在郑州大学第五附彩色多普勒超声在腹主动脉瘤腔内修复术后内漏中的临床应用价值杨金雨，刘 婷，杨 青（郑州大学第五附属医院超声诊断科 河南 郑州 450000）【摘要】目的：对比分析 CT 血管造影（CTA）与彩色多普勒超声（CDUS）在腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）术后内漏中的临床应用，评估 CDUS 在 EVAR 术后内漏中的应用价值。方法：对 2017 年 1 月2022 年 3 月郑州大学第五附属医院收治的 40 例进行 EVAR 治疗的腹主动脉瘤患者进行回顾性分析，计算并比较两种方式检查术后内漏的检出率，对内漏的检出结果进行一致性比较。结果：40 例 EVAR 术后第 1 个月 CDUS 检出内漏有 13 例；CTA 检查结果显示内漏 11 例。CDUS 及 CTA 对于腹主动脉瘤腔内修复术后内漏的检出率分别为 32.5%、27.5%，McNemar 检验计算 P=0.688，CDUS 对于内漏的检出率高于 CTA，但是两种检查方式差异无统计学意义（P 0.05），k 值为 0.644，二者的一致性较好；CDUS 比 CTA 多发现的 2 例均为 EVAR 术中使用瘤腔弹簧圈栓塞患者；由 CDUS 更正诊断内漏分型 1 例。结论：CDUS在 EVAR 术后内漏诊断中具有较高的应用价值，具有安全便捷、无辐射、可重复等优势，可作为 EVAR 术后随访的重要检查方法。【关键词】超声；CT 血管造影；腹主动脉瘤；腔内修复术后；内漏【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】2096-3807（2023）13-0035-04Clinical value of intra-recurrent leakage in abdominal artery tumor by color Doppler ultrasonographyYANG Jinyu,LIU Ting,YANG qingDepartment of Ultrasound Diagnosis,the Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou,Henan 450000,China【Abstract】Objective To evaluate the results of color Doppler ultrasound(CDUS),computed tomographic angiography(CTA)and of endovascular aneurysm repair(EVAR)postoperative patients,evaluate the application value of color Doppler ultrasound for detecting endoleak.Methods Data about the results of CDUS and CTA of 40 post-EVAR patients in the The Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University from January 2017 to March 2022 were collected.Calculate detection rate of CDUS and CTA in the endoleak and check agreement.Results In 40 cases of EVAR,13 cases of internal leakage were detected by CDUS at the first month after operation,and 11 cases were found by CTA.The detection rate of internal leakage after endovascular repair of abdominal aortic aneurysm by CDUS and CTA was 32.5%and 27.5%,respectively.McNemar test calculation P=0.688,the detection rate of CDUS was higher than that by CTA,but there was no significant difference between the two examination methods(P 0.05).The k value was 0.644,and the consistency between the two groups was good.The two more cases found by EVAR than CTA were embolized with aneurysm coils during EVAR operation,and 1 case was corrected by CDUS.Conclusion CDUS has high application value in the diagnosis of internal leakage after EVAR.It has the advantages of safety,convenience,non-radiation and repeatability,and can be used as an important method for follow-up after EVAR.【Key words】Ultrasound;Computed tomographic angiography;Abdominal aortic aneurysm;Endovascular aneurysm repair;Endoleak 36 论 著影像研究与医学应用 2023年7月 第7卷第13期 属医院进行 EVAR 治疗的患者共 40 例，其中男性 32 例，女性 8 例，年龄 57 80 岁，平均年龄（66.15.57）岁。纳入标准：接受 EVAR 治疗并且于术后同时进行了DSA、CTA 和 CDUS 检查的 AAA 患者。排除标准：未进行 DSA 检查的患者。1.2 方法CDUS检查使用东芝超声诊断仪（Toshiba Aplio 500），患者平卧位，二维灰阶超声确定支架的位置、分型、周围瘤体大小、瘤体内血栓及血运情况以及支架和瘤体之间情况，CDFI 显示支架内及周围的血流，判断支架与瘤壁之间是否完全形成血栓，有无血流信号，是否存在内漏；再进行 PW 进一步对异常部位的血流动力学进行定量分析，明确内漏的部位、内漏量及分型。CTA 使用飞利浦（Philips）256 层 CT 进行扫描进行检查。对于诊断为内漏的病例均进行 DSA 检查，以 DSA 诊断为金标准。1.3 统计学方法采用 SPSS 21.0 统计软件进行数据分析，计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，进行 McNemar 检验，以 P 0.05 为差异有统计学意义。通过计算 k 值来比较CDUS 及 CTA 的一致性。根据 Landis and Koch 指南，k值在 0.20 0.40 时提示一致性较差，0.40 0.60时提示中度一致，0.600.80提示具有较高的一致性，0.80 1.0 提示一致性极好。1.4 内漏分型目前，EVAR 术后内漏主要分为型6。由于不同的类型内漏对应不同的治疗方式，通常型内漏和型内漏有导致破裂的风险，需要手术干预；存在型和型内漏的腹主动脉瘤增大时，也需要进行手术进行二次干预7。所以对内漏分型的判断一定要准确。具体分型见表 1。表 1 腹主动脉瘤腔内修复术后内漏的分型内漏分型定义型血液经过在腹主动脉管壁附着点处流向瘤腔的内漏，根据附着点位置的不同，分成a型（近心端）和b型（远心端）。型血液经过主动脉侧支动脉血管的回流进入瘤腔，最常见的是肠系膜下动脉、腰动脉等。型支架结构的破损，支架脱节或者是支架内膜片破裂出现内漏。型覆膜支架管壁孔隙过大，血液进入瘤腔。型动脉瘤增大，但是没有发现明显的瘘口。2 结果2.1 CDUS 及 CTA 检出不同类型内漏的阳性率40 例腹主动脉瘤 EVAR 术后患者中，CTA 内漏检出率 27.5%（11/40），CDUS 内漏检出率 32.5%（13/40），其中有9例患者内漏CDUS及CTA均检出，并且分型一致，型内漏最常见（图 1 图 3）；CDUS 检出 13 例中包括4 例型内漏（2 例 a 型内漏，2 例 b 型内漏），8 例型内漏、1 例型内漏，0 例型内漏；CTA 检出 11 例中包括4例型内漏（2例a型内漏，2例b型内漏），6 例型内漏、1 例型内漏，0 例型内漏。见表 2。表 2 CDUS 与 CTA 检出不同类型内漏的阳性率 n（%）检查方法型内漏型内漏 型内漏 型内漏合计a型内漏 b型内漏CDUS2（5.0）2（5.0）8（20.0）1（2.5）0（0.00）13（32.5）CTA2（5.0）2（5.0）6（15.0）1（2.5）0（0.00）11（27.5）图 1 CDUS 诊断存在 a 型内漏图 2 CDUS 可见支架近心端血流频谱图 3 矢状位支架近心端可见造影剂外渗 37论 著影像研究与医学应用 2023年7月 第7卷第13期 2.2 漏诊误诊情况分析有 2 例内漏仅 CDUS 发现，CTA 未检出，为 EVAR术中使用瘤腔弹簧圈栓塞的患者。1 例由于造影剂外渗过多，CTA 诊断为型内漏，但是 CDUS 发现瘤腔内可见血流信号，根据血流信号方向，延伸出向瘤腔内倒灌的动脉，因此诊断为型内漏（图 4 图 5），进行DSA 复查后，证实是型内漏（图 6）。图 4 CDUS 诊断为 型内漏图 5 PW 动脉与瘤腔相通并倒灌供血图 6 DSA 证实是 型内漏2.3 统计学分析结果EVAR 术后患者第 1 个月的 CDUS 及 CTA 检查结果进过进行 McNemar 检验分析，CDUS 与 CTA 检查结果差异无统计学意义（P=0.688 0.05）。二者的一致性较好（k=0.644）。3 讨论腹主动脉瘤主要分为真性腹主动脉瘤与假性腹主动脉瘤7。真性腹主动脉瘤根据定义是指动脉壁全层扩张，扩张内径超过瘤体远心端正常血管内径的0.5 倍，腹主动脉内径通常是 2.0 cm，当腹主动脉全层扩张超过 3 cm 也可以诊断为腹主动脉瘤。假性腹主动脉瘤不是动脉全层的扩张，事实上假性腹主动脉瘤不是动脉瘤，它是动脉局部破裂而形成的局限性血肿，且血肿腔与腹主动脉相同。除此以外，还包括夹层动脉瘤，是指动脉夹层而使动脉壁薄弱形成动脉瘤，夹层动脉瘤的管壁也不是动脉壁的全层，夹层动脉瘤只是夹层在发展的一个过程。腹主动脉瘤有自然破裂的风险，约 50%以上的腹主动脉瘤在未到医院诊治前已经发生破裂死亡，因而腹主动脉瘤是严重危害患者生命的重大血管疾病。目前对于腹主动脉瘤的首选手术方式有些争论。对于未破裂的腹主动脉瘤存在一些争议，有些指南是从临床效果角度出发，认为对于大部分腹主动脉瘤患者，腔内修复术应该被考虑为首选的手术方式，而对于预期寿命大于 10 年的患者，传统开腹手术为首选的手术方式。同时有些研究则是从成本-效益的角度出发，认为腔内修复术费用更好，将传统开腹手术作为首选手术方式，目的是患者和社会能够双重获益。而对于破裂的腹主动脉瘤首选手术方式为腔内修复术（EVAR）。在 EVAR 术后患者中，会出现相应的并发症，包括栓塞、支架内血栓、动脉损伤及内漏等等。其中最常见的并发症就是内漏，有研究发现术后内漏的发生率为10%44%8，其中最常见的类型是型内漏9。本次研究在回顾性分析 40 例 EVAR 术后患者中，不论是 CDUS结果还是 CTA 结果，均提示型内漏发生率最高，本次的部分研究结果与以往的研究结果一致10。由于 EVAR 术后内漏的不可预测性，所以 EVAR 术后患者需要终身随访。目前，CTA 凭借其良好的空间分辨率及较高的敏感度和特异度，被认为是 EVAR 术后的评估内漏的首选影像检查方式；但是当出现内漏的内漏较大时，瘤腔内充满造影剂时，CTA 缺少血流信息，无法对其进行准确分型，另外，CTA 也是一种有创性且价格昂贵的检查方式。CDUS 虽然空间分辨率较低，但是拥有良好的时间分辨率，可以实时进行观察，同时凭借其敏感的彩色多普勒技术，获得更多的血流信息，对于发现的内漏能够进行准确分型。所以，CDUS 也可以作为一个重要的随访手段。对于 CDUS 对内漏的诊断效能进行的各种研究中，38 论 著影像研究与医学应用 2023年7月 第7卷第13期 也是百家争鸣。欧洲血管外科学会指南指出 CDUS 对于EVAR 术后内漏具有良好的敏感性和特异性11。CDUS对内漏的敏感度为 100.0%，特异度为 85.7%。2016 年有一项 30 例 EVAR 术后患者对内漏随访的报道12，指出 CDUS 对内漏的检出率高于 CTA，超声的敏感度为100.0%，准确度为 95.8%。同时，CDUS 对于内漏的检出结果也有不同的意见。Pineda 等13的回顾性分析指出CDUS 对于 EVAR 术后是一种可靠、安全且准确的检查手段，但是对于部分 CTA 发现的内漏出现漏诊，CDUS的灵敏度为 67%，特异度为 91%。在本次回顾性分析中，CDUS 对内漏的检出率高于CTA，但由于样本量较低，二者没有明显的统计学差异。虽然 CTA 是目前随访最常用的影像学方法14，但是在本次研究中，有 1 例内漏较为特殊。CTA 可见支架中部少量造影外渗，诊断为型内漏。CDUS 凭借彩色多普勒技术，发现瘤腔内血流信号，经过实时追踪，发现倒灌血管，诊断为型内漏，最后经过 DSA 证实为型内漏（图 4 图 6），倒灌动脉为肠系膜下动脉。CTA 诊断内漏的诊断依据就是根据造影剂有无外渗15，以及造影剂渗出的位置进行的内漏分型，当造影剂通过支架附着处外渗，为型内漏。当出现造影剂外渗，附着处没有造影剂显示，同时能够发现增强动脉与瘤腔相通，诊断为型内漏。但是，当出现造影剂外渗较少且不位于支架附着处，同时没有发现倒灌动脉，CTA 的分型就非常困难，此时容易出现误诊，本次研究的误诊病例就是这种类型。但是，CDUS 可以凭借彩色多普勒技术，发现瘤腔内有动脉血流信号，根据动脉血流信号进行延伸寻找，最终找到责任血管16，发现此病例是由于肠系膜下动脉的倒灌，形成的型内漏。所以，CDUS 可以凭借其实时动态观察，获得更多血流信息，从而对内漏进行一个准确的分型。CDUS 在 EVAR 术后内漏的检出具有其独特优势，在 EVAR 术后内漏诊断中具有较高的应用价值，可作为EVAR 术后随访的重要检查方法。【参考文献】1 张忆东，杨筱，张波，等.CEUS、CTA 和 CDUS 对 EVAR 术后内漏检出效果的比较与评价 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