超越降压保护肾脏张军.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/2/7,#,超越降压 保护肾脏,科素亚病例分享,新乡市第一人民医院,张 军,病例介绍,患者，男性，,60,岁，,2011,年,3,月来我科就诊。,主诉：,口渴、多饮、消瘦,15,年，间断水肿,2,年,现病史：,15,年前出现口渴、多饮、消瘦，化验血糖高，确诊,“,2,型糖尿病,”,，先后服各种降糖药治疗，血糖控制不详。近,2,年双下肢间断水肿，尿泡沫增多，多次化验尿蛋白,2+3+,。,既往史：,冠心病、陈旧性心肌梗死病史,5,年，,高血压病史,3,年，曾两次发生眼底出血。,家族史：,否认家族性疾病遗传史。,病例介绍,体格检查,BP 1,55,/9,5,mmHg,，Wt：,78kg,。,神志清，精神可。眼睑、颜面部无水肿。,心界无明显扩大，心肺听诊无异常。,腹部体检正常。,双下肢轻度凹陷性浮肿,。,实验室检查,血常规：,RBC 3.65x10,12,/L,，,HGB 116g/L;,WBC 4.6x10,9,/L,；,PLT 220 x10,9,/L,尿常规：,蛋白,(+),，红细胞（-）,;,尿本周氏蛋白阴性；,24小时尿蛋白定量：,2580mg/d;,血糖,:,空腹血糖,7,.8,mmol/L,，餐后,2h,11.,4,mmol/L,;,糖化血红蛋白,:,7.4%;,实验室检查,血脂,:,TG,2.,4,mmol/L,，,TC,6,.3,mmol/L,，,LDL-C,4.4,mmol/L,，,HDL-C,1.,4,mmol/L,;,肝功能：,TP 59g/L,，,ALB 32g/L;,肾功能：,Cr,1,45,mol/L,，,BUN,7.,8,mmol/L,UA395umol/L;,ANCA,阴性,辅助检查,心电图：,陈旧性,下壁心肌梗死改变；,胸片：心脏无扩大；,心脏超声：各房室大小正常，收缩功能正常，舒张功能减退,；,眼底检查：可见,微血管瘤,形成；,辅助检查,肾脏彩超,：,双肾大小正常，皮髓质分界尚清，双肾回声弥漫性增强。,肾小球滤过率（,GFR,）：,43ml/min,（,MDRD,公式法）；,糖尿病+蛋白尿=DKD,患者的诊断？,心血管病,心血管疾病增长,2,4,倍,与,65%,75%糖尿病死亡有关,中风,中风危险性增加,2,4,倍,非创伤性下肢截肢的主要原因（,60%,）,下肢血管病变,成年人中新发,失明的主要原因,神经病变,导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因,终末期肾病的主要原因,肾脏病变,视网膜病变,微血管病变,（一般管腔直径,500,微米）,(,动脉粥样硬化为主）,患病率高 致残率高,死亡率高 医药费高,糖尿病足,糖尿病的危害,传统的糖尿病肾病（,Diabetic nephropathy,DN,）被,糖尿病肾脏疾病,(Diabetic Kidney Disease,DKD),所替代。,2007,年美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南,（,KDOQI,）,KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease.Am J Kidney Dis.2007 Feb;49(2 Suppl 2):S12-154.,糖尿病肾脏疾病,(DKD),是一种临床诊断，,依据糖尿病患者出现蛋白尿而作出诊断。,主要标准：,糖尿病患者出现持续尿白蛋白排泄率200g/min（或300 mg/24 h）,尿蛋白定量0.5g/24 h,次要标准：,伴有糖尿病视网膜病变,经临床及实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病,糖尿病肾脏疾病(DKD)定义,糖尿病合并肾脏损害的关系,糖尿病肾脏疾病（,DKD,）,非糖尿病性肾脏疾病（,NDRD,）,DKD+NDRD,近,5,年的相关文献分析,9-85%,NDRD,确切的发生率尚不明确,其原因可能为：,与不同的种族和地理分布有关；,与肾活检的标准不一致有关；,与样本量小有关；,可能与多数研究为回顾性研究且选择的,2,型糖尿病病例都为住院病例有关。,糖尿病肾脏疾病的鉴别诊断,出现下列情况应考虑,NDRD,无糖尿病视网膜病变,肾病起病急、快速出现尿蛋白增加或肾病综合征,顽固性高血压,GFR,快速下降,尿沉渣表现异常（血尿、白细胞尿、管型尿等）,伴有其他系统性疾病的症状和体征,ACEI/ARB,治疗后,2-3,月内,GFR,下降,30%,糖尿病病程短但合并明显蛋白尿,肾功能异常，但无大量蛋白尿；,肾病综合征持续时间长，但肾功能正常,GFR,水平和蛋白尿与,DKD,的关系,GFR,CKD,分期,正常白,蛋白尿,微量白,蛋白尿,大量白,蛋白尿,60,1+2,DKD,高危,DKD,可能,DKD,3060,3,DKD,可,能性小,DKD,可能,DKD,30,4+5,DKD,可,能性小,DKD,可,能性小,DKD,该病例特点,2,型糖尿病,15,年，冠心病，高血压病,中等蛋白尿，无血尿，肾功能异常,伴糖尿病视网膜病变,不伴其他系统性疾病的症状和体征,该病例诊断,2,型糖尿病,糖尿病肾脏疾病（,IV,期）,慢性肾脏病,3,期,高血压病,极高危,高尿酸血症,冠心病，陈旧性心肌梗死,尽管,DM,合并,NDRD,并不少见，,肾活检病理诊断是金标准，有些时候，仍是排除其他肾脏病变的主要手段，但不是必需的，需严格掌握指征。,强 调,如何治疗？,糖尿病流行病调查,在,2000,年全球有糖尿病患者,1.51,亿，而目前,全球有糖尿病患者,2.85,亿。,我国,2008,年的调查显示，在,20,岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病的,患病率为,9.7%,，,而糖尿病前期的比例更高达,15.5%,，,糖尿病肾病发病率,30-40%,糖尿病肾病,10%,尿毒症,糖尿病肾病,透析患者的病因,糖尿病,50.1%,高血压,27%,肾小球肾炎,13%,其他,10%,United States Renal Data System.Annual data report.2000.,患者数,预计,95%CI,1984,1988,1992,1996,2000,2004,2008,0,100,200,300,400,500,600,700,r,2,=99.8%,243,524,281,355,520,240,患者数,(,千,),糖尿病是终末期肾病的主要原因（美国）,2007,年上海新增,ESRD,患者,慢性肾炎：,45.38%,糖尿病肾病：,18.03%,高血压肾硬化：,16.07,多囊肾：,4.15%,其它：,16.37%,2011,年北京市血液净化质量控制中心报告,在,2011,年全部进入血液透析治疗的患者中，糖尿病占了全部尿毒症病因的,40.1%,。,我院目前情况,截止到,2012,年,4,月,18,日，维持性血液透析患者共,215,人，糖尿病患者,62,人，占到,29%,。,新乡市第一人民医院 新乡市血液净化中心,花,费,高,昂,糖尿病肾病,ESRD,患者存活率比较,单纯,ESRD,与,ESRD,合并糖尿病患者无心血管疾病的,KaplanMeier,存活率比较,No diabetes,Diabetes,PHROLOGY 2008;13,124127,尿白蛋白排泄量正常,微量白蛋白尿,大量白蛋白尿,终末期肾病,死 亡,箭头代表各阶段之间的转换，,向回的箭头,表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。,指向死亡的箭头,的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。,糖尿病肾病的发展过程,如果我们改变不了结果，让我们努力改变进程。,糖尿病肾脏疾病的治疗,血糖控制,血压控制,控制蛋白尿,饮食治疗,纠正脂代谢紊乱,肾脏替代治疗,控制,血压,和,蛋白尿,是延缓DKD进展的关键,降低血压,降低蛋白尿,微量白蛋白尿,大量蛋白尿,治疗靶点,降低,ESRD,危险,降低心血管并发症,预防死亡,最终目标,降压治疗与肾病慢性进展之间的关系,0,-2,-4,-6,-8,-10,-12,-14,95 98 101 104 107 110 113 116 119,R=0.69;P0.05,130/85,140/90,GFR,下降,(mL/min/year),平均动脉压,MAP(mm Hg),Bakris GL.,Diabetes Res,1998;39(suppl):S35-42.,未治疗的,高血压,基线蛋白尿翻倍，ESRD危险性随之翻倍,7.7%,11.4%,22.9%,34.3%,64.9%,达到肾病终点,%,Atikins RC,et al.Am J Kidney Dis.2005 Feb;45(2):281-7,蛋白尿水平下降一半，ESRD危险性下降61%,9.6%,26.2%,34.3%,38.0%,达到肾病终点,%,Atikins RC,et al.Am J Kidney Dis.2005 Feb;45(2):281-7,36,糖尿病肾病患者的降压治疗,一致推荐,ARB,为一线治疗药物,K/DOQI,慢性肾病高血压和降压药物指南,JNC7,2007,ESC/ESH,高血压指南,2010 ADA,美国糖尿病协会指南,血管紧张素,II,与肾脏损伤,血管紧张素,II,巨噬细胞浸润,细胞外间质增生,趋化因子,TGF-,PAI-1,细胞增生,胶原沉积,细胞凋亡,肾小球硬化,肾间质纤维化,肾单位减少,肾小球压力性损伤,氧化应激,蛋白尿,核因子,-kB,活化,肾小球内压,肾小球滤过率,慢性肾脏疾病,TGF-,：,转化生长因子,-,；,PAI-1,：,血浆纤溶酶原激活物抑制因子,1,型,吴安邦,.,腎脏与透析,.2004,（,16,）：,187,ARB,在DKD应用：理论依据,血管收缩,增殖,纤溶减弱,氧化应激,ARB,趋化作用,ARB,在DKD应用：理论依据,生长因子,:TGF,PDGF,CTGF,细胞因子,:IL-6,TNFa,化学因子,:MCP-1,RANTES,OPN,其他,:PA1,Metalloproteinases,化学因子,-MCP-1,RANTES,粘附分子,-VCAM-1,细胞因子,生长因子,AngII,(AT1),肾脏细胞,(,系膜,小管上皮,间质成纤维,),蛋白尿,ECM,生成 降解,ECM,聚积,细胞增殖,炎症,肾脏纤维化,炎症细胞,炎症细胞激活和募集,ARB,ARB,治疗,2,型糖尿病临床试验,糖尿病肾病,微量白蛋白尿,RENAAL,IDNT,DETAIL,IRMA2,MARVAL,CALM,主要终点事件,血肌酐加倍、,ESRD,或死亡,次要终点事件,心血管病发病和死亡,中间终点,蛋白尿,肾病进展速度,血压与基线的变化,(mm Hg),氯沙坦,50 100 mg,(n=2217),厄贝沙坦,150 300 mg,(n=610),缬沙坦,80 160 mg,(n=855),坎地沙坦,8-32 mg,(n=593),替米沙坦,20 160 mg,(n=442),Conlin,PR,。,J Clin Hypertens 2000;2:253257,Eprosartan,400-1200mg,(n=441),各组间收缩压和舒张压均无显著性差异（,P=NS,）,荟萃分析,51,项临床研究,科素亚降压疗效未被其他,ARB,超越,双重阻断，更强更久降压,氯沙坦母体,EXP3174,AT,1,受体,氯沙坦与,EXP3174,均能阻断,AT,1,受体,，且作用时间持久,竞争性阻断,其他,ARB,竞争性或非竞争性阻断,AT,1,受体,非竞争性阻断,Goa KL,Wagstaff AJ.,Drugs.,May 1996;51(5):820-845.,科素亚超越降压以外的降蛋白尿作用在各种肾脏病变中得到验证,氯沙坦,降低蛋白尿,与氨氯地平,的比较,-55%-29%-47%-63%-50%,科素亚与氨氯地平治疗非糖尿病性肾病,20,周,两者降压幅度相似，但科素亚降低蛋白尿更显著,Praga M,et al.Kidney Int.2002,suppl82:S42-26,蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算,RENAAL,研究证实科素亚显著降低蛋白尿起效迅速持续有效,Brenner BM,et al.,N Engl J Med 2001;345(12):861869.,Shahinfar S,et al.Expert Opin Pharmacother 2006;7(5):623-630,月,蛋白尿与基线的变化%,0,12,24,36,48,60,40,20,0,20,40,35%,P0.001,31%,P0.001,39%,P0.001,35%,P0.001,29%,P0.001,3,个月,3.5,年,1,年,6,个月,安慰剂,+,常规治疗,科素亚,+,常规治疗,Chan JCN et al.,Diabetes,Care 2004;27:874879.,47%,P=0.001,时间,(,月,),0,6,12,24,36,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,20,%,蛋白尿的下降,安慰剂,+,常规治疗,科素亚,+,常规治疗,科素亚,显著降低糖尿病肾病患者的蛋白尿水平（亚洲人群获益更大）,月,0,12,24,36,48,0,10,20,30,安慰剂,+,常规治疗,氯沙坦,+,常规治疗,P(+CT),L(+CT),751,714,625,375,69,762,715,610,347,42,Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-86.,28%,P=0.002,RENAAL,研究,氯沙坦,唯一,经大型临床试验证实,可显著降低,ESRD,危险的,ARB,ESRD,发生率,%,血清肌酐,mg/dl,0.9-1.6,1.6-2.0,2.1-3.6,35%,26%,25%,ESRD,危险,7.3%,19.3%,40.5%,Rumuzzi G,et al.J Am Soc Nephrol.2004;15:3117-3125,科素亚,安慰剂,科素亚更显著降低,ESRD,危险体现于肾功能各个阶段,科素亚,具有独特的降低尿酸的作用,自基线的变化,mol/,L,0.04,0.02,0,-0.02,-0.04,-0.06,-0.08,P0.01,氯沙坦,缬,沙坦,Rayner BL,et al.,.,AJH 2006;19:208213.,59,例高血压患者，入选时血尿酸水平,7mg/dL,，,随机接受氯沙坦,50-100mg,或缬沙坦,8-16mg,治疗,24,周，检测两种药物对于血尿酸水平的影响,32,例高血压患者，随机接受氯沙坦,50mg,或坎地沙坦,8mg,治疗,1,个月，检测两种药物对于血尿酸水平的影响,Hamada1 T,et al.,Am J Hypertens,2008;,xx,:xxxxxx,.,自基线的变化,mg,/dL,0.4,0.2,0,-0.2,-0.4,-0.6,-0.8,氯沙坦,坎地沙坦,病例治疗及随访,药物治疗,氯沙坦及（科素亚）,50mg qd,；,美托洛尔,25mg bid,左旋氨氯地平,2.5mg bid,；,拜阿斯匹灵,100mg qn,；,吡格列酮,15mg,qd,；,辛伐他汀,20mg qn,；,胰岛素诺和灵,30R,早,18u,，晚,14u,；,住院治疗,14,天，血压控制在,130-140/60-80 mmHg,；,24,小时尿蛋白定量：,2.1g/d,；,出院后嘱患者每月门诊复查一次，继续维持上述治疗；,随 访,随访,6,个月，最近尿蛋白定量,1.25g/24h,，血压控制理想，肾功能稳定，血糖、血脂好转，目前病情稳定。,无低血压、血肌酐升高、高血钾发生。,各项指标随访表,复诊时间（月）,血压,24h,尿蛋白,Cr,BUN,UA,K,FPG,氯沙坦,1,135/75,2.35,148,7.9,385,4.6,6.1,50mg/d,2,130/80,2.05,155,9.2,375,4.2,6.3,100mg/d,3,140/75,1.65,140,8.5,380,4.8,5.8,100mg/d,4,125/70,1.38,135,7.6,345,3.9,6.5,100mg/d,5,140/80,1.45,142,8.0,325,4.3,6.2,100mg/d,6,130/60,1.25,138,7.3,330,4.7,6.8,100mg/d,经验总结,DKD,治疗的最终目标是,降低,ESRD,发生的风险,和,降低心血管并发症,;,控制,血压,和,蛋白尿,是延缓,DKD,进展的手段，,ARB,能够有效降低DKD患者血压及蛋白尿；,氯沙坦,不但具有强效降压、降低尿酸和蛋白尿的证据，而且还具有降低,ESRD,（硬终点）的证据，具有全面的肾脏保护作用。,问题一：以下哪项研究与科素亚肾脏保护有关,RENAAL,研究,LIFE,研究,IDNT,研究,IRMA2,研究,问题二：以下哪些是科素亚独特优势,唯一经循证医学证实可显著降低,ESRD,危险的,ARB,强效降压，疗效与,CCB,相当,降低蛋白尿更出色：起效快、持续、全程,具有独特的降低尿酸的作用,改善患者性功能,