赵斌主任医师临床辨治湿病验案分析_杜鹏飞.pdf

甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横2022 年（第 51 卷）第 12 期doi:10.3969/j.issn.1672-6375.2022.12.021收稿日期：2022-06-13作者简介：杜鹏飞（1990-），男，大学本科，主治医师，主要从事中医内科及老年病的临床治疗与研究。湿邪乃六淫之一，对湿之论述，始于 内经 难经，湿病之名可追溯到 金匮要略痉湿暍病脉证并治，景岳全书1中最早提出湿证一词，薛雪所著的湿热论2则是论述湿病最早的专著，有外湿、内湿之分。湿3为阴寒之邪，与水异名而同类。散而为湿，聚则为水，积而成饮，凝而成痰。因其流动性强，随气血运行无处不到，内至脏腑、骨骼、脑髓；外而皮肤、肌肉、筋脉、四肢百骸，故其发病范围甚广，种类繁多。兹试举赵斌主任医师临床辨治因痰湿等邪所致的各类临床疾病验案如下，以飨同道。1平肝熄风、燥湿化痰治疗风痰型眩晕毕某，女，48岁，2016年12月10日初诊。主诉：眩晕、恶心5天，加重伴腹痛1天。患者于5天前感冒后出现眩晕、恶心症状，经当地村医治疗后，病反加重，并出现头疼，口苦吞酸，夜寐欠佳，纳差，脘腹胀满，腰腿困痛，四肢痿软无力等周身不适症状。期间，未给予积极治疗，1 d前患者腹痛加重，刻下症见：患者神志清，精神差，背入病房，面色苍白，急测血压：180/100 mmHg，观其舌淡胖，苔白腻，脉细滑。西医诊断：高血压（2级，高危）。中医诊断：眩晕。中医辨证：肝阳上亢，痰湿中阻。治则：平肝潜阳、燥湿化痰。处方拟天麻钩藤饮合导痰汤加减（中药免煎散剂）：天麻10 g，钩藤20 g，牡蛎30 g，石决明30g，黄芩12g，枳实10g，半夏10g，陈皮10g，竹茹20 g，胆南星10 g，生姜10 g，白芍10 g，旋覆花10 g，丹参15 g，甘草6 g。用法：先予3剂，每剂拆包和匀，分3等分，每次取1份，以开水融化，口服，早晚各1次。2016年12月13日二诊:服药后，患者腹痛大减，仅有头昏、疲乏尚存，饮食及睡眠均可。效不更方，继服3剂，再观。2016年12月17日三诊：腹痛、眩晕、恶心症状已失，腰酸腿困、疲乏无力症状较前明显好转，故去竹茹、生姜、旋复花，酌加怀牛膝20 g，桑寄生30 g以加强补益肝肾，强筋壮骨之效，后经随访，得知病愈。按 内经 云：“诸风掉眩，皆属于肝”，患者主症眩晕，故以眩晕为辨证要点，层层剖析，发散思维便可理清疾病源头。患者素有慢性胆囊炎病史，5天前因感冒体虚再加服药不当，致使胆腑疏机不利，胆气犯胃，故口苦吞酸；肝木克制脾土，脾虚湿盛，痰湿中阻，故出现胃脘及腹部胀满不适，恶心呕吐；脾主四肢，脾虚则肢体酸困，萎软无力；痰湿再挟肝风为患，风痰上扰清窍，故出现眩晕，头疼等症状。脉细主里虚，滑主痰湿，可资验证。中医理论认为，痰源于湿，而湿由脾运，故痰之生成与脾的关系最为密切，并有“脾为生痰之源”赵斌主任医师临床辨治湿病验案分析杜鹏飞，何霞（甘肃成县中医医院,甘肃陇南742500）摘要：湿邪属六淫邪气之一，其致病临床多见，然湿性黏滞，胶着难解，易阻气机，气不行则湿不化，故又起病隐缓，病程较长，反复发作且缠绵难愈等病理特点。湿邪可按其成因分为外湿和内湿，其侵犯人体，最易损伤脾胃，因“脾恶湿”，湿盛则伤脾，脾虚又可生湿，故外湿与内湿有一定的联系，且可互为因果。湿病则多由气候潮湿，或涉水淋雨，或伤于雾露，或水中作业，久居湿地等原因，使湿邪侵袭人体而引发，历代医家对此多有阐述。关键词：临床辨治；湿病；验案分析中图分类号：R249文献标志码：A临床研究902022 年（第 51 卷）第 12 期甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横之说，痰之已生，即可随气机升降而无处不到，进而致病多端。故临床治痰多从治脾入手，脾为土脏，喜燥而恶湿，故化痰多用辛燥之药，以合脾脏之喜恶。正如张仲景在 金匮要略4中所言：“病痰饮者当以温药和之”。方中天麻、钩藤、石决明平肝熄风；胆南星，半夏燥湿化痰；再配竹茹、陈皮、生姜、旋覆花等加强降气化痰止呕之效，风熄则眩晕自除，痰消则呕恶自愈。枳实、白芍行气通腑，柔肝缓急以止腹痛，药证相应，故效如桴鼓。2 补益肝肾、息风化痰法治疗风痰型喘病案付某，男，70岁，2020年5月11日初诊。主诉：咳嗽咳痰、胸闷气喘10余年，加重伴头痛眩晕半月。患者于4月底不慎感触风寒，后引发素喘顽疾，出现胸闷气短，心慌心悸，咳嗽咳痰，痰质清稀，量多呈泡沫状，受风后咳嗽加重，并伴发头晕目眩、腰腿困软麻木，食少便溏，夜尿频多等症状。患者于当地诊所服中药（具体处方不详）治疗半月后，疗效不显，遂来我师处就诊。观其舌淡中部苔白腻，寸脉滑左关脉略弦，尺脉弱。结合上述症状遂诊断为：（1）喘病；（2）眩晕。中医辨证：肝肾亏虚，风痰上扰证。处方予半夏白术天麻汤加减。具体如下：半夏10 g，炒白术15 g，天麻10 g，茯苓15 g，陈皮12 g，覆盆子20 g，地龙10 g，瓜蒌20 g，厚朴15 g，赤石脂30 g，炒苏子10 g，桂枝10 g，黄芪30 g，丹参30 g，僵蚕10 g，炙甘草10 g。用法：3付，水煎服，早中晚各1次。2020年5月19日二诊：患者欣喜告知，服药后眩晕症状若失，咳嗽大减，胸闷心悸症状也明显好转。夜尿次数减少，有时可安睡至天亮。由于农忙故未能及时复诊，现唯有大便偏稀，食纳欠佳，并自诉服药后稍有反胃不适，移时自安。故在前方基础上去赤石脂、覆盆子，改用鹿角霜30 g，即可增温肾止泻之效；又可解夜尿之急。去黄芪，炙甘草，酌加神曲30 g、炒鸡内金20 g以消食化积，开胃醒脾。再予3剂以善后。后经随访，咳喘症状未再复发。按 因患者已多次在我师处就诊，深知其病机复杂多变。既有肝肾之虚亏于下，又有风痰之实扰于上，再加中焦湿浊中阻，虚实夹杂极难辨别。经详细询问，前医处方多投以西洋参，三七粉之类，症状不减反重。盖重其虚未顾其实，见其瘀未见其痰也。患者素有肝肾亏虚，故见腰困腿软；肾气不固则尿频尿急，火不暖土故便溏泄泻，肝肾亏虚，水不能涵木，故使肝风内动，再不慎触感外寒，致使脾胃运化功能失常，痰湿不化而中阻，故见腹满纳差，不思饮食，口淡不欲饮。邪气内外勾结，致使肝风夹痰上扰心胸，故见胸闷气短，心慌心悸；上扰清窍，则见眩晕、头闷痛不适。遂处方予化痰息风，健脾祛湿之半夏白术天麻汤加减，加瓜蒌，厚朴，苏子以增化痰散结，行气宽胸之力；桂枝，炙甘草仿仲景辛甘化阳以振奋心阳，安心定悸。黄芪、丹参益气活血，攻补兼施，祛邪不忘扶正；僵蚕、地龙祛风平喘，化痰息风。诸药合用，正中病的，故能显效。3温通法治疗阳虚湿困型带状疱疹杨某，男，75岁。2016年12月16日初诊。门诊以“带状疱疹”收住入院。主诉:胸闷气喘、四肢麻木半年，加重伴肩胛疱疹一周。经常规抗病毒治疗效果不佳，痛势反而加重，夜不能寐，故于2016年12月19日请赵师会诊，刻下症见:患者神清，精神差，呈痛苦面容，颈背部僵硬疼痛，肩胛部疱疹延及前臂，累累如串珠，皮肤红肿刺痛，拒近衣被，口唇青紫，手脚冰凉，喜热饮，素有头晕心悸，胸闷气喘症状，观其舌质黯，苔白腻，脉迟缓。西医诊断：1.带状疱疹；2.肺源性心脏病。中医诊断：1.蛇串疮；2.喘病。中医辨证：心肺寒瘀，阳虚湿困证。方用葛艽姜桑麻蚁汤（自拟方）5（中药免煎散剂）加减：葛根15 g，秦艽12 g，姜黄15 g，桑枝10 g，天麻10 g，钩藤15 g，僵蚕10 g，蜈蚣2 g，熟地10，山萸10 g，山药20 g，桂枝10 g，鸡血藤30 g，山甲3 g，白术10 g，茯苓10 g，生姜10 g，龙骨30 g，用法：先予3剂，每剂拆包和匀，分3等分，每次取1份，以开水融化，口服，早晚各1次。二诊：次晨查房，患者诉夜间疼痛较前明显缓解，以颈背部僵硬疼痛缓解最为显著，再未服止痛药，唇甲颜色渐转红润，手脚渐转温热。继用前法治疗3日，诸症大减，再与四君子汤加减方调理数日后，康复出院。按 带状疱疹6属中医学“蛇串疮”，“缠腰火丹”等范畴，是一种以皮肤表层出现成簇水疱，并沿一侧周围神经分布，局部刺痛或伴臖核肿大，累累如串珠，痛如火燎的急性疱疹性皮肤病。其病机多以湿热郁结，瘀血阻滞为主，故治疗多以清热利湿、化瘀止痛为法。正如清代吴谦所著 医宗金鉴 外科心法要诀7云：“缠腰火丹，此证俗称蛇串疮，有干湿不同、红黄之异，皆如累累珠形。干者色红赤，形如云片，上起风粟，作痒发临床研究91甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横2022 年（第 51 卷）第 12 期热。此属肝心二经风火，治宜龙胆泻肝汤5；湿者色黄白，水疱大小不等，作烂流水，较干者多疼，此属脾肺二经湿热，治宜除湿胃苓汤；若腰肋生之，系肝火妄动，宜用柴胡清肝汤治之。”该患者虽表现出一派湿热之象，然其唇甲青紫，手脚冰凉，舌淡苔白腻，脉迟缓，实属心肺寒瘀，阻滞经脉，致使阳气困厄不能外达，阳虚不能运化水液，久则成湿，阳郁化热，热与湿结，故酝为毒疮。正如病机十九条所言：“诸痛痒疮，皆属于心”。可谓湿热为标，寒瘀为本，故撤去痰热清等寒凉之药。赵斌主任医师充分搜集临床资料，四诊合参，辨其为心肺寒瘀，阳虚湿困之证，故果断采用温通法治疗，收到显著的效果。葛艽姜桑麻蚁汤是赵师自拟验方，主要由葛根30 g，秦艽10 g，姜黄10 g，天麻10 g，黑蚂蚁10 g，桑枝15 g，鸡血藤30 g，川芎10 g组成。方中葛根功主疏通阳明经络，升举清阳之气，生津解肌，且能引药上行直达头项及额颅。秦艽祛风除湿、通络宣痹、又清虚热，善走身半以上，味虽辛苦而不燥烈，故有“风家润剂”之称。姜黄为血中气药，善于活血行气，通络止痛，擅行半身上下，尤以上肢为先。桑枝祛风湿，通经络，作用平和，有肩臂引药之能。黑蚂蚁取其柔能克坚的生物特性，不仅能除风湿，更具搜剔经络中痰瘀积滞之功。天麻平肝熄风，鸡血藤有行血与补血兼备之优，舒经活络，佐葛根通中兼行润补，监制风药之燥。川芎活血行气，祛风止痛，本品秉性升散，可“上行头目”为治头痛要药。天麻祛风通络化痰，治阴虚阳亢眩晕头痛之要药。全方药性平和，攻补兼施，而达疏风通络，化瘀止痛之效。该方尤善治颈椎病引起的颈项强直疼痛等症状。酌加熟地、山萸、山药以补肾助阳；黑蚂蚁易为蜈蚣，僵蚕以增强祛风通络之效，桂枝温通经脉以助阳；鸡血藤、穿山甲不仅能加强疏经通络之功，还善于活血散瘀以止痛8。白术、茯苓、生姜以健脾和胃，顾护中州。成方活用，切中病机，故得痊愈。4清热化湿法治疗湿毒燔灼型口腔溃疡姚某，女，31岁。2017年01月03日初诊。主诉：口腔溃疡反复发作一月余，伴疼痛加重3天。患者曾遍访城中各大医院及私人诊所，给予中西医治疗（具体不详），皆未得效，后经人推荐来求赵师诊治。刻下症见：患者口痛难耐，痛不可进食。口中疮面已溃破出血，身热咽痛，颜面部多发痤疮，色红，质饱满，月经近来淋漓不尽，经期腹痛，色暗红，大便干结，小便短赤，舌红苔厚腻，脉濡缓。西医诊断：（1）口腔溃疡；（2）痤疮；（3）宫颈肥厚；（4）右侧附件区囊肿。中医诊断：口糜。中医辨证：湿热内蕴，热毒燔灼。方用甘露消毒丹加减：白蔻10 g，藿香10 g，茵陈15 g，滑石20 g，通草6 g，菖蒲10 g，黄芩10 g，连翘15 g，贝母10 g，射干10 g，薄荷10 g，枳实10 g，三七粉10 g，丹皮10 g，蝉蜕10 g。3剂，水煎服，1日1剂。并拟外用方：青黛5 g，冰片3 g，赤石脂5 g。开水融化漱口。2017年01月07日二诊：患者欣喜来告，服第二剂时口痛症状已失，仅留溃疡疮面尚未收敛。效不更方，仅加益母草15 g以清热解毒，活血调经。按口腔溃疡属于中医“口糜”，“口疮”的范畴，即指口舌糜烂，中医学多认为是由湿热内蕴，上蒸口腔，或脏腑积热所致，以口腔肌膜糜烂疼痛，口气臭秽等为主要表现的疮疡类疾病。素问 至真要大论 云：“火气内发，上为口糜呕逆。”医宗金鉴 卷六十五 云：“此证由阳旺阴虚，膀胱湿水泛溢脾经，湿与热瘀，郁久则热，热气熏蒸胃口，以致满口糜烂，甚于口疮，色红作痛，甚则连及咽喉，不能饮食。”故治疗多采用清热化湿，泻火解毒之法。观上述案例，前医多用凉膈散等清热解毒剂治疗，初起可见效果，然仍不能避免其反复发作，再用则效微。概其湿温相合，湿重于热之故，遂治疗应加强化湿之功，不可一味的只重视泻火解毒。赵师察其口腔患处灼热疼痛，并伴轻微发热，口干渴，心中烦热，大便秘结，小便短赤，舌红，苔白腻，脉濡缓，且反复缠绵难愈，故辨为：湿热内蕴，热毒燔灼之证，拟以甘露消毒丹9加减，重用白蔻、藿香、菖蒲等芳香化湿之品，合以茵陈、黄芩、滑石以清热解毒，利水渗湿；热毒上攻，发为疮疡，热毒燔灼，酝酿成痤，故佐以连翘、射干、贝母、薄荷，蝉蜕等以清热解毒，散结止痛利咽。加枳实导滞通腑以解便结；丹皮，三七粉以清热凉血，活血调经；纵观全方，化湿清热，两相兼顾，且以芳香行气悦脾，气行则湿化，湿热疫毒俱去，则诸证自除。再配合青黛，冰片，赤石脂化水漱口外用，以加强清热凉血解毒，祛湿敛疮止痛之效，内外同治，标本兼顾，故能速效。赵斌主任医师临床多从湿立法，为湿病的治疗积累了宝贵经验。随着时代的发展，人们生活条件大为改善，饮食也多偏重油腻厚味，久则酿为痰湿。加之生活节奏的加快、饮食劳逸的失节、精神压（下转第15页）临床研究922022 年（第 51 卷）第 12 期甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横环境生态全性和稳定性，并在再生水资源利用地区进行针对性的监测，确保利用的再生水资源的水质达到使用标准。5.4充分利用经济杠杆，保证再生水资源利用良性循环在区域内建立高效、稳定地再生水资源利用循环系统，保证再生水资源的品质，促进再生水资源利用的市场化。民乐县各级政府部门应制定相应的地方性法规，以及合理的规章制度，并与再生水资源的各级用水户确定再生水资源使用的合理价格，在一定程度上制定出水价优惠和补贴的政策。5.5把控项目审批环节，促进再生水资源充分利用依据国务院印发的 水污染防治行动计划，结合研究区制定的再生水资源利用的地方性法规和规章制度，提出再生水资源利用的具体使用要求。同时，各级审批部门应严格审查项目立项申请，对具备使用再生水资源但未充分利用的申请项目，不予批准该项目新增取水许可。6结论与建议（1）民乐县已建成 3 座污水处理厂，总处理能力7.0万t/d。由于目前再生水资源利用户均未安装水量的计量设施，故无法统计各类实际用水量。建议尽快建立再生水资源利用的地方性法规和规章制度和计量设施，提高水资源的利用效率。（2）民乐县是一个水资源缺乏的城市，随着民乐县逐渐加强再生水资源利用程度，不仅有利于提高区域污水再生利用率，而且对改善区域水资源短缺，以及保障水环境污染治理都具有非常重要的意义。（3）结合用水户的用水需求，通过水资源供需平衡的分析和预测，对区域内的常规和非常规水资源进行统一配置和优化，促使再生水资源开发利用最大效益化。（4）再生水资源的合理开发利用是创建我国生态文明的一项重要建设内容，应加强再生水资源合理利用的宣传力度，加强再生水资源利用设施的维护，积极发挥再生水资源利用的杠杆效应。参考文献：1 张程炯.河南省城市污水回用探析 J.甘肃科技纵横，2019，48（5）：15-17.2 甘肃省张掖市甘兰水利水电建筑设计院.甘肃省民乐县再生水利用配置试点实施方案 R.张掖：甘肃省张掖市甘兰水利水电建筑设计院，2022.3 王丰，王红瑞，来文立，等.再生水利用激励机制研究 J.水资源保护，2022，38（2）：112-118，146.4 李肇桀，刘洪先.关于再生水利用的短板分析与对策建议 J .水利发展研究，2021，21（11）：65-67.5 倪欣业，郝天，王真臻，等.我国非常规水资源利用标准规范体系研究 J.中国给水排水，2022，38（14）：52-59.6 杨俊梅，董淑秋，毕莹玉.阜平县中心城区再生水利用规划探讨 J.市政技术，2017，35（4）：61-163.7 陈绮，庞园.广州市再生水利用现状分析与发展前景预测 J .广东水利水电，2020（4）：58-63.8 李昂臻，刘兆瀛，吴鹍，等.我国六大区域的城市节水发展比较研究 J.中国给水排水，2021，37（10）：49-55，60.9 马涛，刘九夫，彭安帮，等.中国非常规水资源开发利用进展 J.水科学进展，2020，31（6）：960-969.10 中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局.城市污水再生利用分类：GB/T18919-2002 S.北京：中国标准出版社，2003.11 苑宏英，谷永，张昱，等.再生水集中和分散处理与供水模式的历史进程 J.给水排水，2017，53（8）：131-136.（上接第92页）力的陡增均为产生痰湿邪气提供了有利条件，故湿邪也逐渐取代风寒邪气，成为影响现代人健康的重要致病因素之一。参考文献：1 张介宾.景岳全书 M.北京：人民卫生出版社，2004.2 薛雪.湿热论 M.北京：人民卫生出版社，2010.3 吴勉华，王新月.中医内科学 M.北京：中国中医药出版社，2012.4 张仲景.金匮要略 M.北京：中国医药科技出版社，2018.5 赵斌.中医综合疗法 M.兰州：兰州大学出版社，2020.6 吴勉华，王新月.中医内科学 M.北京：中国中医药出版社，2012.7 吴谦.医宗金鉴 M.北京：人民卫生出版社，2006.8 高学敏，张廷模，张俊荣，等，中药学 M.2版.北京：中国中医药出版社，2007.9 邓中甲.方剂学 M.北京：中国中医药出版社，2011.15