医院创“二甲”自查自评总结 .docx

医院创“二甲”自查自评总结
二甲复审自评总结材料
为了迎接XX市二级等级医院复审工作，我院近期开展了二甲复审自评活动，检查了心内、内
一、内
二、儿科等病区，总结出一些问题，现罗列如下：心内病区：
1、交班本总体记录较好，仍存在缺少记录的情况；
2、危急值、医疗安全（不良）事件登记、上报不完善；
3、病历讨论本的讨论时间有差错，另讨论要登记汇总；
4、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；
5、临床路径入住率不足；
6、医疗质量管理与持续改进记录本不完善；
7、病历：622床，住院号（2500），史德之，手术记录无上级医师签字；pci术后原则上不用抗生素，如果医嘱上体现加用抗生素，需说明原因，并要有文字记录；
8、首次病程录中病情评估体现不足；
9、病情告知缺乏（一般药物的不良反应、病情变化、进展等）告知家属不足，未在病程中体现；
10、病历中病程缺少上级医师查房记录、签字不及时，院感调查表填写不及时等；
11、病历中化验单抬头标识、日期等填写不规范。
内二病区：
1、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；
2、科室人员紧急替代方案的制定未完善；
3、首次病程录中病情评估体现不足；
4、危急值报告登记本登记不足、未上报医务科、未及时处理（在医嘱、病程中体现）；
5、内二病区罗井书同志医师资格不确定，涉嫌非法行医；
6、病历：①信吉兰，住院号（2696）②蒋登云，住院号（2730），2月19日入院，28日检查时，入院9天，病程中无上级医师查房及签字；
7、科室工作人员个人档案资料不完善；
8、不良事件登记簿未完善；
9、转科记录本未完善（全院性）。
内一病区：
1、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；
2、科室人员紧急替代方案的制定未完善；
3、科室内培训材料不完善，应有人员签到本及考核内容等；
4、科室工作人员个人档案资料不完善；
5、病历书写不规范，缺少上级医师查房及签字（上级医师查房应有病情评估、下一步的诊疗方案等）；
6、不良事件登记簿未完善；
7、首次病程录中病情评估体现不足；
8、病历中院感调查表未及时填写。儿科病区。
1、科室人员紧急替代方案的制定未完善；
2、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；
3、首次病程录中病情评估体现不足；
4、病历书写不规范，缺少上级医师查房及签字（上级医师查房应有病情评估、下一步的诊疗方案等）；
5、病历中院感调查表未及时填写。
针对上述问题和不足，院职能科室加强监督检查。
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