和解剂医案.doc

使用小柴胡汤应注意以下几点：一是本方主要作用在于柴胡，必须重用。清代陈修园《时方妙用》说：“方中柴胡一味，少用四钱，多用八钱。”其剂量以大于人参、甘草一倍以上为宜。二是应用要抓住柴胡汤证的主证、主脉，但见一证便是，不必悉具。三是本方证或然证较多，当在辨明主证、主脉的基础上，随证灵活加减。现介绍临床应用小柴胡汤三则医案如下。
　　案1  王某，女，33岁。产后三十五日伤于寒，体素虚弱，症见寒热往来，寒时衣被重重仍战栗不已，热时汗出淋漓致头发尽湿，进食少，口苦，恶心纳呆，大便不干，二三日一行，舌淡红，苔薄白，脉弦而无力，属少阳病。方用柴胡12克，半夏9克，黄芩10克，党参9克，炙甘草6克，生姜4片，红枣3枚。日1剂，水煎服。服后症状明显减轻。服10剂后诸症皆失。
　　案2  李某，男，38岁。每日午后，寒止热即至，热去寒复生。热时心烦汗出，解衣揭被，寒时战栗鼓噤，厚被犹冷。俟天明汗出，其热始退。随后在当地医院治疗，症状依然，后做各种检查，均未发现异常。刻诊：患者两目微黄，形瘦，时有眩晕，嘿嘿不欲饮食，口苦口干，思饮，小便短黄，大便偏干，二三日一行，腹诊无压痛，舌尖红，苔黄微厚腻，脉浮而弦滑。证属湿热郁阻少阳，枢机不利。拟小柴胡汤加减：柴胡30克，黄芩15克，半夏12克，党参12克，甘草9克，茵陈24克，薏苡仁18克，杏仁12克，藿香、佩兰各30克。3剂，水煎服。
　　患者服用当晚体温即下降 ，食欲增加，大便1日1次，黄苔变白，仍厚腻，脉弦滑。在上方基础上加鸡血藤24克，服14剂后痊愈。
　　案3  薛某，女，28岁。发热10天，体温38.5℃以上。症见寒热往来，口苦思饮，饮后旋即吐出，恶心呕吐，头痛眩晕，小便短赤，舌红绛，苔薄白，脉细数。处方：柴胡24克，黄芩15克，半夏10克，沙参12克，甘草9克，党参15克，生地24克，麦冬18克，天花粉15克，石膏90克，蒲公英30克。3剂，水煎服。
　　患者服用2剂后，体温降至37.6℃，头痛眩晕症状明显减轻，呕吐亦止，食欲俱增。舌仍绛，上方再加钩藤24克。续服10剂后愈。
俞长荣医案：二十年前，曾治某校一女工，外感恰值月经来漶寒热交作，心烦胸满，瞑目谵语，小腹疼痛。迁延六七日，曾服中：数剂，均未见效。我认为热入血室证，拟小柴胡汤，用柴胡12克。时有人怀疑柴胡使用过量，劝病人勿服。病家犹豫不决，复来询事我说：寒热往来，心烦胸满，非柴胡不解。并用陈修园《时方妙用>：胡“少用四钱，多用八钱"一句相慰，力主大胆服用，病家始欣然而去。只服一剂，诸症均除。(《伤寒论汇要分析1964：91>)
   按语：正值经期，邪热乘虚侵入血室，与血搏结而发病。热入室证，小柴胡汤主之。
祝谌予医案：李某，男，40岁。患病月余。胃纳不适，口苦咽干，轻度黄疸，小便黄，大便正常。舌质红、苔薄黄，脉沉弦。血胆红：3．6毫克％，肝功能正常，胆囊造影、十二指肠引流均未发现异律证属：肝胆湿热。用小柴胡汤加茵陈、金钱草。
   服上方1 2剂，小便即不甚黄，胃纳增加，口苦咽干均减。原：服至18剂，诸症消失。血胆红素2．4毫克％。原方又服18剂，胆红素降至1．2毫克％，食、睡、二便如常，无任何不适。嘱病人：服原方1 5剂。(中级医刊1979；<1O>：46)
   按语：黄疸之病机关键在于肝胆疏泄失常，气机不利，小柴汤以利肝胆枢机为能事，故凡肝胆气机不疏之证，皆宜使用。加陈、金钱草者，在于加强清利湿热之功。
刘渡舟医案：贾某某，男，60岁。患胃溃疡已多年不愈，近因气恼，又复发作。胃脘痛剧，呕吐酸苦，夹有咖啡色物，不能进食，大便已五天未解。西医诊为胃溃疡有穿孔可能，劝动手术治疗，其子不肯。脉弦滑有力，舌苔黄腻。辨证：肝火郁于胃，灼伤阴络，则吐血如咖啡色物，火自肝灼胃，则呕吐酸苦；火结气郁，则腑气不通而大便不下。疏方：柴胡12克，黄芩9克，半夏9克，大黄6克，白芍9克，枳实6克，生姜1 2克，大枣4枚。服1剂，大便畅行三次，排出黑色物与粘液甚多，而胃脘之痛，为之大减，其呕吐停止，但觉体力疲倦。后以调养胃气之剂收功。
按语：本案病起于气恼，胃脘当心而痛，责之于肝木乘土也。夫肝为刚脏，性喜条达而主疏泄。若忧思恼怒，则气郁而伤肝，肝木失于疏泄，横逆犯胃，致气机阻滞，而发胃脘痛。正如《沈氏尊生书>所说：“胃病，邪干胃脘病也，……惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”其辨证眼目是：胃痛吐酸，脉弦滑有力。故用大柴胡汤疏肝和胃而愈。
赵某某，女，10岁。主诉发热十余天，用抗菌素无效。查白细胞不高。嘱白细胞不超过12000，不必用抗菌素。现患者诉上午体温38℃左右，下午体温略降，但也不低于37℃。询之得知下午怕冷。查舌边尖红，舌苔黄腻。此证前所未见。既往经验，湿热证，无论是三仁汤还是霍朴夏苓汤，均是下午体温高于上午。蒿芩清胆汤，一般有高热表现。均与此证不符。但患者舌苔黄腻，湿热证明显，舌边尖红，热证明确。考虑到患者下午畏寒，当有表证。先与解表，用霍朴夏苓汤，二付。再诊，患者不再畏寒，舌苔明显消退，但舌边尖红如前。表证已解，但清里热祛湿：给予三仁汤祛湿，同时服用银翘解毒片清热，3付。三诊，患者舌转淡红，但发热反高，上午即达38℃以上，最高达38.5℃。热已清，而发热不退，为湿邪阻滞无疑，发热乃阳气不宣通所致。此时患者自诉腹中疼痛偶发。以为寒湿阻于膜原所致，给予三仁汤去滑石之寒，加草果、槟榔、黄芩，仿柴胡达原饮之意，4付。仅服一付，第二天早晨，患者家长来电，体温已恢复36.7℃。嘱其续服一剂巩固疗效。总结，此证即柴胡达原饮证，开始即当用原方，祛除湿邪，宣通表里。可惜自己见识不到。
高某，女，64岁。2008年1月18日就诊。
主诉：胃脘胀痛10余年。患者于10余年前出现胃脘胀痛，2006年10月16日在某医院作胃镜检查诊断为“慢性萎缩性胃炎”，服理气消胀中成药、潘立酮及抑酸西药后略有缓解。2007年7月笔者曾予补中益气汤10余剂无效。刻下症见：胃脘持续胀满，针刺样疼痛，纳少，中午仅能吃一小口米饭，伴烧灼感，嗳气，无泛酸，无恶心；自分娩后失眠至今近40年，平常每夜仅能入睡1小时，甚时彻夜不寐；头晕，神疲乏力；身痛，久立久行后腰酸；手脚易凉，小腿抽筋频发；小便不黄，大便4至5日一行，干结如栗；舌淡红，苔薄黄，脉沉无力。查：形体消瘦，面色黄黯无光泽；腕横纹以下双手冰凉，手色偏紫暗，手掌鱼际瘦薄。西医诊断：慢性萎缩性胃炎；中医诊断：胃痛，胃脘气滞化火证。
治当理气清热和胃，拟四逆散加味，处方：柴胡12g，枳壳12g，白芍药15g，生甘草10g，蒲公英30g，5服。水煎服，日一服。并予六味地黄丸晨起空腹顿服，每次20粒。嘱停服其他药物。
二诊（2月4日）：药后胃胀灼痛十去其三，食量略增；每夜能睡2小时左右，腰酸明显减轻，手足较前容易转温；大便2至3日一行，便质仍干；舌脉同前。查：面色黄黯气转淡。原方再进5服，继续服用六味地黄丸。
三诊（2月14日）：春节期间停药后胃胀痛又加重，再服上方后缓解。5服药后，胃脘不适十去其八，每次能吃大半碗米饭，但睡眠未再继续改善；大便2日一行，便质仍干，但较前好转；舌淡红，苔薄白，脉较前有力。查：面色转红润，光泽重现，手足已温。拟酸枣仁汤原方，处方：酸枣仁30g，茯苓12g，知母10g，川芎6g，生甘草6g，5服。水煎服，日1服，丸药继续服用。
药后电话告知，睡眠改善明显，每夜能睡3～4小时，神疲乏力好转。嘱患者若胃中胀满烧灼感加重，则服四逆散加蒲公英方；若胃中无不适感，则服补中益气丸；若眠差，则服酸枣仁汤。随访半年，患者偶尔有胃中不适，但饮食正常，睡眠保持每夜4小时以上。
按：回顾患者的治疗过程可知，本案实为典型的四逆散证。笔者初见其有头晕食少、神疲乏力、面色萎黄无光、脉弱等中气虚弱症状，投以补中益气汤，但并未见功，说明非的对方证。因为患者并非单纯气虚证，还夹有气郁证（即四逆散证）和郁热证（胃脘有胀满烧灼疼痛感，舌苔薄黄），郁热不除，呆补无益，故方用四逆散理气和胃。
因气郁日久，多有化热倾向。本案患者自觉胃中烧灼感，舌苔薄黄，就是郁热的明证，故方中用大剂量的蒲公英清胃火。现代药理研究也表明，蒲公英有杀灭幽门螺旋杆菌的作用，可以作为使用蒲公英的一个参考。因患者久立久行后腰酸明显，属于先天肝肾不足体质类型，故用六味地黄丸改善体质。胃脘不适改善后即以酸枣仁汤养心安神治疗失眠，后再以补中益气丸善后。
 月经期间感冒
李××，女，38岁。
七、八年来，每次月经将至前一两天即出现头痛身痛，鼻塞流涕，频繁的喷嚏，或见轻微的咳嗽，月经过后两天以上症状自然消失，前后曾用多种西药和中药解表清热、疏风散寒、补气固表之剂治疗，一直不效。特别是最近两年多来，以上症状更加严重，此次月经来前三天即头痛头晕，鼻塞喷嚏，眼痒流泪，鼻流清涕，全身酸痛，月经来后以上症状更加严重，应用感冒清、感冒冲剂、扑尔敏、去痛片三天，中药解表之剂两剂不见好转。细审其证，除以上症状外，并见胸满心烦，手心热，舌苔薄白，脉弦细。综合脉证，反复思考：月经者，为冲脉所主，冲脉者，隶属于肝，肝为将军之官，将军之官者，调营卫，御外邪者也；肝郁血虚，郁而化火，则卫气不固，故而反复感冒也。治宜丹栀逍遥散养血舒肝，解郁泄火。冀其肝木得舒，卫气得升，表邪得解。处方：
柴胡10克　当归10克　白芍10克　白术10克　茯苓10克甘草10克　干姜3克　生姜三片丹皮10克　栀子10克
服药一剂，诸证好转。继服一剂，诺证消失。其后每次月经将至时服药四剂，共服三个周期，中药12剂，诸证消失而愈。
过敏性结肠炎 患者，男，43岁，腹痛腹泻反复发作2年余，每因情绪变化而引发，近来亦常饮酒或食鸡蛋诱发，每发病前先腹痛而后泄泻，泻下粘液为主，泻后痛减，西医诊为“过敏性结肠炎”，曾用庆大、痢特灵及抗过敏药治疗无效，改服中药，就诊时症见:痛泻次数频繁，1日5～8次，形体消瘦，神情倦怠，胃纳不佳，脉弦细，苔薄微腻。投白芍、山药、败酱草、蒲公英、炒薏仁各20g，白术，党参、炙甘草各15g，防风12g，陈皮、砂仁各10g，水煎服6剂后，腹痛腹泄次数明显减少，胃纳转佳，二诊继服上方6剂，近1年来未再复发。
按:本案发病与精神因素，饮食过敏关系密切，肝气横逆乘侮脾土是本病机关键，本当“抑肝扶脾”治之，然庆大、黄连为苦寒之品，非但无此效应，相反更损脾土，致使痛泻发作频繁，启用痛泻要方，重用白术、白芍并配以党参、山药、砂仁、苡仁、败酱草等乃集抑肝扶脾，清肠化湿为一体，标本兼治而获速效。
过敏性腹部紫癜 患者，女，51岁，因吃海鲜致胃脘不适，渐则腹痛频作，痛后泻泄，开始泻下粘液，后挟鲜血，并见皮肤风团与紫癜，治以抗过敏、抗炎药物庆大霉素，扑尔敏、维生素C等，无明显缓解，因腹泻频作难输液，改服中药。依据其腹痛阵作，痛时欲便，脉弦缓等主症选痛泻要方加味，方如下:防风、赤白芍各15g，苍术、白术、藿香、甘草各10g，连翘12g，连服3剂，腹痛、腹泻愈，全身风团减轻，再以前方加炒荆芥、党参各15g，继5剂病痊愈。
按:本案为劳累过度饮食诱发，脾气虚为本，肝木乘之，病机与痛泻方相吻合，故用本方抑肝扶脾，治本为主，并针对暑湿，加银翘、葛根、苍术、黄柏等清解暑湿之品，体现证因互参，标本兼治。
 丁某，男，46岁。2008年2月11日前来就诊。
主诉：胃脘胀满隐痛反复发作4年余。患者4年前出现胃脘部胀满隐痛不适，2005年3月曾于当地医院就诊，作胃镜检查诊断为“胃溃疡”，并行根除Hp三联疗法和抑酸治疗，但症状仍有反复。刻下：自觉胃脘胀满不适，时有隐痛，进食辛辣及冷食后诸症加重，饭后即自觉胃中隐痛，但能忍受，一直在服奥美拉唑；晨起刷牙恶心，睡眠尚可，大便容易偏稀，气味不重，小便正常。查：患者神情默默，胃脘按之不痛，舌边尖红，苔薄腻，黄白相间，脉沉。中医诊断：痞证、胃痛；西医诊断：慢性胃溃疡。嘱咐患者停服奥美拉唑，拟半夏泻心汤原方。处方：制半夏10g，黄连6g，干姜6g，黄芩10g，党参10g，炙甘草10g，小红枣5枚。三服，水煎服，一次煎透，分三次温服。
二诊（2008年2月15日）：患者神情喜悦，服药期间未服西药，药后即自觉诸症明显减轻，胀痛再未作，但是新增大便时有后重感，质地变稀溏，气味不重。查：舌质转淡白，苔转薄白，脉沉。处方：原方黄连减至3g，干姜增至9g，三服。
三诊（2008年2月17日）：患者服药两剂即来诉说药后烧心大作，停药后略有缓解，不得不自行加服奥克抑酸。查：舌质转红，舌苔转薄黄腻，脉沉弦。处方：原方黄连改为8g，干姜改为4g，三服。
药后诸症再次消失，后嘱咐患者复发时即连服本方三剂。随访半年，患者病情稳定，无任何主观不适。
按：回顾患者的治疗过程可知，本案是一例典型的半夏泻心汤证。初诊方证合拍，效如桴鼓。但是二诊因为见到患者舌质转淡白，复有大便变稀，后重感，认为根据张仲景的用药范例，下利属于寒者是干姜证，故减黄连剂量，重用干姜止利。药后病情加重，热象复显，说明方证不对应，再次调整干姜与黄连的比例而收效。后来笔者悟到，此人初诊时，热象明显，黄连药量理应多于干姜。再次印证了把握剂量与方证对应关系的重要性。认准方证，当果敢施治，且用之得当，中药止酸疗效不亚于奥美拉唑。