紧急医疗救助同意书.doc

紧急医疗救助同意书

尊敬的父母或监护人
当您不在孩子身边时，您有责任通过这张表格留下一些信息。当您不在时，您的孩子如果需要紧急医疗救助，这张表格将呈现给医生，请将这个表格交回xxxxx幼儿园，一旦所填信息有变化，请立刻向幼儿园办公室报告。
1． 列出药物过敏反应：
2． 列出现在正服的药物：
3． 列出其他特殊疾病（癫痫症等）：
4． 最后一次破伤风注射的时间
血型 可以联系的朋友或亲戚 电话 投保的保险公司 保单号码
授权：当我不在时，我在此授权对我未成年孩子 紧急事件发生时联系不到我时，请允许 （幼儿园的名称）作为我的代表。

父母或合法的监护人签字
日期

证明人： 日期