股骨颈骨折闭合或切开复位内固定术.docx

非移位和外翻型骨折可以通过经皮原位固定的治疗。
头下、经颈和基底型正常股骨颈颈干角110-140，平均127.27度，股骨颈参照股骨髁平面有15度前倾。
Pauwels分型：Pauwels角，股骨颈骨折线与股骨干垂线的交角。
骨折分型如图所示：
低能量损伤股骨颈骨折，骨质疏松患者站立位跌倒发生
高能量损伤股骨颈骨折，高速机动车事故或超过3m高坠落伤引起
股骨颈位于关节内，骨折后直接暴露于滑膜液内，滑液内的酶溶解血凝块，使骨折愈合延迟。
股骨颈骨折体征：肢体短缩，大转子上移，下肢外旋畸形（一般不超过45度），局部肿胀不明显，无明显皮下瘀斑，活动时髋部疼痛。
鉴别诊断：粗隆间骨折；骨盆前环骨折；髋关节脱位；股骨头骨折；病理性损伤（肿瘤thume和感染infection）；关节炎；缺血性骨坏死；挫伤；肌劳损
非手术治疗：无法行走者，神经失能，濒死或临终患者；外翻型嵌插亦可使用，但有移位风险，应力性骨折早期（骨折线尚未波及张力侧或股骨颈上方）可以使用，
手术治疗：
原位经皮固定技术：非移位型骨折，老年外翻型骨折或运动员应力性骨折
术前评估：
手术体位：双髋外展，健侧外展便于透视，避免健侧半截石位（避免骨筋膜室综合症），消毒铺单前确认正侧位复位良好。一般内旋牵引可获得复位，注意动作勿粗暴。若复位不满意需切开。
入路：经皮固定标准侧方入路；切开复位需显示股骨颈前方，使用Smith-Peterson或Watson-Jones入路
闭合复位经皮固定手术步骤：
1. 经皮沿股骨颈轴线置入空心钉导针，确保导针平行
2. 标准放置螺钉为倒三角形
3. 螺钉位于股骨颈四周，特别是后侧及下方，避免低于小转子方向进针，可能导致术后转子下骨折
4. 两个平面透视导针位置良好后切开皮肤，空心钻钻孔，导针引导下拧入空心钉（干骺端、近端加垫片）。空心钉确保所有螺纹位于骨折线近端
关节切开术：前后位透视下股骨颈基底下缘，皮肤小切口分离至关节囊，小切口引流血肿并吸引器吸出所有残留血肿
股骨颈骨折切开复位内固定术：
入路：Watson-Jones入路，
1.髂前上棘后缘向远端经大粗隆稍向前弧，长约8-10cm。（ASIS：髂前上棘；TFL：阔筋膜张肌；F：股骨）

2.显露阔筋膜张肌后缘并切开（镊子指示阔筋膜张肌和臀大肌间隙），确认臀小肌前下缘，暴露臀小肌和关节囊之间的间隙，暴露臀小肌大转子止点，拉钩牵引，
3.确认并切断股直肌反折头，注意保留残端以备修复，骨膜剥离器清理关节囊前方肌纤维（上拉钩：阔筋膜张肌；近端拉钩：臀小肌起始部下方；镊子：股直肌反折头。下图：股直肌反折头已切断，丝线标记）

5. 按股骨颈长轴方向切开关节囊，并在髋臼缘横切使切口呈T型，显露骨折端，必要时可以把切口变成H型以利于显露。

5.股骨干打入4.5mm斯氏针，股骨头打入1-2枚2.5mm克氏针，把持下进行骨折复位（小技巧：内旋股骨干，使股骨头外旋和内收），
6.确认复位满意（骨皮质没有间隙台阶），侧方骨皮质打入两枚2.5mm克氏针临时固定，C臂两平面透视确认复位效果
7.置入空心螺钉
8.修复关节囊，缝合股直肌反折头，闭合阔筋膜，分层缝合皮肤，包扎。
结果及并发症：1.老年患者一年内死亡率20%；2.50%患者能恢复受伤前功能水平；3.移位型股骨颈骨折有15%股骨头坏死风险；4.移位型股骨颈骨折有33%骨折不愈合