心脏瓣膜疾病诊疗常规.docx

心脏瓣膜疾病诊疗常规
二尖瓣狭窄
一 入院评估
（一）病史采集要点
1 有无风湿热病史； 2 症状出现的时间及表现（左心衰或右心衰）； 3 治疗情况
4 出现房颤的时间，有无栓塞病史； 5 其它
（二）体格检查要点
1 一般检查： 二尖瓣面容 颈静脉怒张
肝大腹水下肢水肿等 房颤时有脉短绌
2 心脏听诊 二尖瓣狭窄的典型杂音为心尖部舒张期隆隆样杂音；二尖瓣活动尚好时，可听到开瓣音；肺动脉高压时，P2亢进
（三）诊断与鉴别诊断要点
在我国二尖瓣狭窄绝大多数为风湿性，因临床有相似表现，需与下述疾病鉴别
1 先天性二尖瓣狭窄 2 左房粘液瘤
3 “功能性”二尖瓣狭窄 4 老年退行性心脏瓣膜病
5 风湿性心脏炎波及二尖瓣 6 其他
二 术前准备
（一）目的： 评价患者全身状况；明确瓣膜病变情况；
调整患者心脏功能；制定手术治疗方案
（二）外科手术相关检查
1 血尿便常规； 2 血型； 3 生化检查
4 电解质检查； 5 HBsAg； 6 抗-HCV
7 抗-HIV； 8 康瓦氏反应 9 ASO及CRP
10 血沉； 11 凝血酶原时间及活动度
12 心脏三位像； 13 心电图； 14 超声心动图
（三）特殊检查
1 心导管检查； 2 冠状动脉造影检查； 3 其他
（四）术前宣教：
了解疾病知识； 明确治疗目的
保持平静心情； 配合手术治疗
（五）术前准备
强心利尿扩血管等纠正心衰，改善心功能；
肺动脉高压者，吸氧及降压治疗；呼吸道的准备
三 手术治疗
根据患者瓣膜病变的程度不同可采用不同的手术方法
1 二尖瓣球囊扩张； 2 二尖瓣闭式扩张
3 二尖瓣直视成形； 4 二尖瓣置换
四 术后处理
（一）病情观察
1 生命体征观察； 2 心脏功能状况
3 水，电解质及酸硷平衡； 4 肝肾功能； 5 其他
（二）常规治疗
1 循环系统支持； 2 呼吸系统支持
3 防治心律失常； 4 维持水，电解质及酸硷平衡
5 预防感染； 6 换瓣病人的抗凝治疗
7 其他
（三）并发症预防与治疗
1 低心排综合征； 2 左心室破裂
3 栓塞（血栓，气栓等）； 4 出血
5 心内膜炎； 6 抗凝并发症
7 其他
五 术后随访
终生随访，特别是对瓣膜置换患者，要终生监测和指导抗凝治疗

二尖瓣返流
一 入院评估
（一）病史采集要点
1 有无风湿热病史； 2 症状出现的时间及表现（左心衰或右心衰）； 3 治疗情况
4 出现房颤的时间，有无栓塞病史
5 有无感染性心内膜炎，冠心病及创伤等病史；6 其它
（二）体格检查要点
1 一般检查： 颈静脉怒张； 肝大腹水下肢水肿等；
房颤时有脉短绌
2 心脏听诊 心尖部收缩期杂音为二尖瓣返流最主要的体检所见； 肺动脉高压时，P2亢进
（三）诊断与鉴别诊断要点
某些情况下，临床听诊杂音相似，需与下述疾病鉴别
1 室间隔缺损； 2 三尖瓣返流；
3 主动脉瓣狭窄； 4 其他
二 术前准备
（一）目的： 评价患者全身状况； 明确瓣膜病变情况；
调整患者心脏功能； 制定手术治疗方案
（二）外科手术相关检查
1 血尿便常规； 2 血型； 3 生化检查
4 电解质检查； 5 HBsAg； 6 抗-HCV；
7 抗-HIV； 8 康瓦氏反应； 9 ASO及CRP
10 血沉； 11 凝血酶原时间及活动度；
12 心脏三位像； 13 心电图； 14 超声心动图
（三）特殊检查
1 心导管检查； 2 冠状动脉造影检查； 3 其他
（四）术前宣教：了解疾病知识； 明确治疗目的；
保持平静心情； 配合手术治疗
（五）术前准备
强心利尿扩血管等纠正心衰，改善心功能；
肺动脉高压者，吸氧及降压治疗；呼吸道的准备
三 手术治疗
根据患者瓣膜病变的程度不同可采用不同的手术方法
1 二尖瓣成形； 2 二尖瓣置换
四 术后处理
（一）病情观察：1 生命体征观察； 2 心脏功能状况
3 水，电解质及酸硷平衡；
4 肝肾功能； 5 其他
（二）常规治疗
1 循环系统支持； 2 呼吸系统支持
3 防治心律失常； 4 维持水，电解质及酸硷平衡
5 预防感染； 6 换瓣病人的抗凝治疗
7 其他
（三）并发症预防与治疗
1 低心排综合征； 2 左心室破裂；
3 栓塞（血栓，气栓等）； 4 出血；
5 心内膜炎； 6 抗凝并发症
7 其他
五 术后随访
终生随访，特别是对瓣膜置换患者，要终生监测和指导抗凝治疗

二尖瓣脱垂
一 入院评估
（一）病史采集要点
1 有无风湿热病史； 2 症状出现的时间及表现
（左心衰或右心衰） 3 治疗情况
4 有无感染性心内膜炎，冠心病及创伤等病史
5 其它
（二）体格检查要点
1 一般检查 常有体重低下，血压正常或偏低，可有立位低血压；直背综合征驼背及鸡胸稍多
2 心脏听诊 心尖部收缩中期喀喇音；
合并二尖瓣返流时，喀喇音后有收缩期晚期杂音
一般来说，杂音出现越迟，二尖瓣返流程度越轻
（三）诊断与鉴别诊断要点
与二尖瓣返流基本相同
二 术前准备
（一）目的： 评价患者全身状况； 明确瓣膜病变情况
调整患者心脏功能； 制定手术治疗方案
（二）外科手术相关检查
1 血尿便常规； 2 血型； 3 生化检查； 4 电解质检查； 5 HBsAg； 6 抗-HCV
7 抗-HIV； 8 康瓦氏反应； 9 ASO及CRP
10 血沉； 11 凝血酶原时间及活动度；
12 心脏三位像； 13 心电图； 14 超声心动图
（三）特殊检查
1 心导管检查； 2 冠状动脉造影检查； 3 其他
（四）术前宣教：了解疾病知识； 明确治疗目的；
保持平静心情； 配合手术治疗
（五）术前准备
强心利尿扩血管等纠正心衰，改善心功能；
肺动脉高压者，吸氧及降压治疗；呼吸道的准备
三 手术治疗
多数需手术治疗的患者采用二尖瓣成形的方法
四 术后处理
（一）病情观察
1 生命体征观察； 2 心脏功能状况
3 水，电解质及酸硷平衡； 4 肝肾功能； 5 其他
（二）常规治疗
1 循环系统支持； 2 呼吸系统支持
3 防治心律失常； 4 维持水，电解质及酸硷平衡
5 预防感染； 6 换瓣病人的抗凝治疗
7 其他
（三）并发症预防与治疗
1 低心排综合征； 2 左心室破裂
3 栓塞（血栓，气栓等）； 4 出血
5 心内膜炎； 6 其他
五 术后随访
终生随访，特别是对瓣膜置换患者，要终生监测和指导抗凝治疗

主动脉瓣关闭不全
一、 入院评估
（一） 病史采集要点：在相当长的一个时期几乎没有任何症状。当心脏明显扩大和心脏功能紊乱后出现下列症状：活动后气短，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，偶尔可发生晕厥，也可出现心绞痛伴大汗。
（二） 体格检查要点：
1、 主动脉瓣区舒张期杂音，病人采取坐位或前倾位和呼气末时更为明显。当严重主动脉关闭不全左室功能紊乱时，主动脉和左室舒张压相近，返流性杂音会减弱或消失。
2、 严重主动脉瓣关闭不全，在心尖部可听到中晚期隆隆样杂音（Austin-Flint杂音）
3、 主动脉瓣第二心音减弱或消失。
4、 心尖搏动弥散而有力。由于心排血量的增加，在心底部、胸骨上窝和颈动脉处可触及收缩期震颤。
5、 脉压增宽，水冲脉，枪击音，毛细血管搏动征。
（三） 诊断与鉴别诊断要点：
诊断主要根据体征和超声心动图的检查。典型体征在主动脉瓣第一听诊区可以听到一个高调舒张期吹风样杂音。超声心动图检查可以很快地估计瓣膜关闭不全的程度、瓣口面积和瓣环的大小。
二、 术前准备
（一） 目的：
（二） 外科相关检查：心脏三位相、超声心动图检查、腹部B 超、心电图、年龄超过50岁须行冠脉造影检查。
（三） 术前宣教：适当休息，勿过多活动。
（四） 术前准备：
1、 急性严重主动脉瓣关闭不全的病人在准备外科治疗的同时，给予正性肌力药和（或）血管扩张剂，根据血压来选择和调节。
2、 备皮、青霉素皮试、配血、术前晚安定5毫克口服，甘油灌肠剂灌肠。
三、 手术治疗
全麻、体外循环下行瓣膜成形或瓣膜置换术。
四、 术后处理
（一） 病情观察：血压、心率、引流、尿量等常规项目
（二） 常规治疗：采用机械瓣的患者须终生服用抗凝剂（华法令），维持INR在1.5~2.0。使用同种主动脉瓣或生物瓣者，术后短期服用抗凝剂（华法令）4~6周。瓣膜成形包括用瓣环成形者，抗凝 4～6周，INR 2～3。
（三） 并发症的预防与治疗：
1、 急性心功能不全。掌握好手术适应症、精确的手术操作和尽量缩短心肌缺血时间可减少此并发症的发生。术后如果发生急性心功能衰竭，应该采用加强心肌收缩的药物、血管扩张剂，必要时行IABP辅助。
2、 心律失常。瓣膜置换术后，即期可以出现心动过缓或传导阻滞，经静脉滴注异丙肾上腺素如未能奏效，可放置心外膜电极，作临时性按需起搏过渡。术后保持电解质平衡，若发生心律失常必要时予以相应的抗心律失常药物。
3、 瓣周漏。典型的心脏杂音和有关检查可对此作出判断，应严密观察，必要时可再次手术修补或重新换瓣。
五、 术后随访
1 观察症状、体征； 2 定期超声心动图检查；
3 监测凝血功能，调节抗凝药的剂量。

主动脉狭窄
六、 入院评估
（一） 病史采集要点：在相当长的一个时期可以没有症状。随着病情的发展，可以出现下列症状。
1 心绞痛，可被运动实验诱发； 2 晕厥
3 心力衰竭
（二） 体格检查要点：
1、 心底部收缩期杂音，向颈动脉方向传导。当左心衰竭时， 心排血量下降，杂音可以减弱或消失。
2、 由于心房收缩力量大和二尖瓣收缩前期的关闭，可以听到第四心音。
3、 因为主动脉瓣的钙化和活动度差，造成主动脉瓣第二心音减弱。左心衰竭和肺循环高压出现后，可听到肺动脉第二心音亢进。
4、 能听到主动脉喷射音，表示瓣叶活动尚好，当严重钙化而不能活动时，此音即消失。
（三） 诊断与鉴别诊断要点：
诊断主要根据体征和超声心动图的检查。典型体征在主动脉瓣听诊区可以听到一个收缩期递增-递减型喷射性杂音，常伴有可触及的收缩期震颤。超声心动图检查可以很快地估计瓣膜狭窄的程度、瓣口大小。
七、 术前准备
（一） 目的：
（二） 外科相关检查：心脏三位相、超声心动图检查、腹部B超、心电图、年龄超过50岁须行冠脉造影检查。
（三） 术前宣教：适当休息，勿过多活动。
（四） 术前准备：备皮、青霉素皮试、配血、术前晚安定5毫克口服，甘油灌肠剂灌肠。
八、 手术治疗
全麻、体外循环下行瓣膜成形或瓣膜置换术。
九、 术后处理
（一） 病情观察：血压、心率、引流、尿量等常规项目
（二） 常规治疗：采用机械瓣的患者须终生服用抗凝剂（华法令），维持INR在1.5~2.0。使用同种主动脉瓣或生物瓣者，术后短期服用抗凝剂（华法令）4~6周。瓣膜成形包括用瓣环成形者，抗凝 4～6周，INR 2～3。
（三） 并发症的预防与治疗：
1、 急性心功能不全。掌握好手术适应症、精确的手术操作和尽量缩短心肌缺血时间可减少此并发症的发生。术后如果发生急性心功能衰竭，应该采用加强心肌收缩的药物、血管扩张剂，必要时行IABP辅助。
2、 心律失常。瓣膜置换术后，即期可以出现心动过缓或传导阻滞，经静脉滴注异丙肾上腺素如未能奏效，可放置心外膜电极，作临时性按需起搏过渡。术后保持电解质平衡，若发生心律失常必要时予以相应的抗心律失常药物。
3、 瓣周漏。典型的心脏杂音和有关检查可对此作出判断，应严密观察，必要时可再次手术修补或重新换瓣。
十、 术后随访
1 观察症状、体征； 2 定期超声心动图检查；
3 监测凝血功能，调节抗凝药的剂量