血管内皮生长因子和基质金属...腹水形成及诊疗中的临床意义_余紫娟.pdf

1 5 8CARCINOGENESIS，TERATOGENESIS&MUTAGENESIS综述癌变畸变突变Vol.35No.2Mar.2023收稿时间：2022-11-15；修订日期：2023-02-21基金项目：湖北省卫生健康委员会联合基金项目(WJ2019H257)作者信息：余紫娟，E-mail：；#并列第一作者，谈美娟，E-mail：。*通信作者，余小红，E-mail：.血管内皮生长因子和基质金属蛋白酶在恶性腹水形成及诊疗中的临床意义余紫娟1，2，谈美娟1，#，余小红1，*(1武汉科技大学附属武昌医院，湖北武汉430063；2武汉科技大学医学院，湖北武汉430070)【摘要】恶性腹水是常见的腹部恶性肿瘤的并发症，其诊断和治疗对于延缓腹部癌症患者病情发展具有非常重要的意义，目前临床上普遍认为血管内皮生长因子(VEGF)和基质金属蛋白酶(MMPs)与恶性积液的形成密切相关且在相关疾病诊断中具有参考价值及意义。因此，本文对已有的相关研究进行综述，总结恶性腹水的新型治疗方案及相关技术的应用现状，并且探讨VEGF和MMPs促进恶性腹水形成的机制及将其作为临床诊断恶性腹水标志物的可行性。【关键词】恶性腹水；血管内皮生长因子；基质金属蛋白酶；肿瘤标志物中图分类号：R730文献标志码：A文章编号：1004-616X(2023)02-0158-07doi：10.3969/j.issn.1004-616x.2023.02.014恶性腹水主要是由于肿瘤细胞转移到腹膜之后，引起毛细血管通透性增加，从而使大量液体溢入腹腔所致。腹水的形成受肿瘤压迫、淋巴吸收和微血管通透性等因素的影响1。恶性腹水是恶性肿瘤晚期常见的临床表现，占所有腹水患者的10%30%，中位生存期仅为5.7个月，预后较差2。引起恶性腹水的常见肿瘤有卵巢癌、胃癌、胰腺癌、肝癌、输卵管癌和恶性淋巴瘤等。近年来随着对各种因子的深入研究，发现血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)和基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMPs)与恶性腹水的形成密切相关，如促进腹膜新血管形成、微血管通透性増加、重塑肿瘤细胞外基质、肿瘤侵袭及转移等。针对这些靶点开发出抗VEGF及MMPs药物运用于动物及临床实验治疗恶性腹水，其中抗VEGF药物在临床上得到广泛应用，且安全性尚可；抗MMPs药物虽在动物实验中获得阳性结果，但在临床实验中获益不大，且因其毒性在一定程度上限制其应用。1VEGF和MPPs促进恶性腹水的形成机制生理上，腹膜腔内有少量液体，其产生和吸收处于平衡状态，任何加速其产生或减少其吸收的病理机制均会导致腹水形成。恶性腹水的病因可归因于肿瘤扩散导致的腹部组织血管和淋巴管阻塞，肿瘤侵袭和伴随炎症导致的毛细血管通透性增加。研究表明3，VEGF、MMPs和其他细胞因子可参与恶性腹水的形成，其作用机制主要包括以下两点4-7：VEGF和MMPs促进肿瘤细胞增殖及迁移扩散，一方面肿瘤增殖压迫导致内皮细胞机械性损伤，使血管及淋巴管通透性增加，导致腹水及大分子渗入腹腔；另一方面，肿瘤细胞迁移侵入脉管系统，导致血管和淋巴管循环受阻，蛋白质回收障碍，静水压增加，而血浆胶体渗透压下降，继而激活肾素-血管紧张素系统(renin-angiotensin system，RAS)，导致钠水潴留。VEGF和MMPs可促进肿瘤血管新生，增加毛细血管网络面积，使滤过面积增加，促进腹水形成。而在细胞分子层面上，肿瘤细胞分泌的VEGF、MMPs及其他细胞因子在机体中是通过激活一系列细胞信号转导通路(见图1)8-9来引发各种细胞效应，如细胞存活、增殖、迁移、血管通透性改变等，进而导致肿瘤血管新生、血管淋巴管内转移、血管通透性增加及淋巴管堵塞等，最终引起腹水增加。在哺乳动物中，VEGF主要包括VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C、VEGF-D及胎盘生长因子(placental growth factor，PIGF)，VEGF受体主 要 包 括 VEGFR-1/2/3 和 NRP-1/2，其 中 VEGFR-1 和VEGFR-2主要表达于血管内皮细胞上，VEGFR-3大量局限于淋巴管内皮细胞膜上10-11。而肿瘤的生长转移及血管淋巴管的形成主要是由于VEGF与相应VEGFR结合，从而引起不同的细胞效应7(见表1)。如VEGFR-1可与VEGF-A、VEGF-B和PIGF结合而被激活，进而激活Akt/Pkb信号通路，再磷酸化Bad蛋白(Bcl-2 家族蛋白)、Caspase-9 蛋白和内皮一氧化氮合酶(endothelial nitric oxide synthase，eNOS)等来提高细胞存活率12-13。而 VEGFR-2 与 VEGF-A、VEGF-C、VEGF-D 和VEGF-E结合产生作用，主要是VEGF-A与VEGFR-2结合促进受体二聚体化，进而激活 PI3K/AKT、PLC/PKC、Ras/Raf 及FAK、p38MAPK等多个信号转导通路，完成血管内皮细胞的增殖、迁移、存活和渗透性的改变，从而导致肿瘤细胞增殖迁徙、血管新生及血管通透性改变8，13。另外，有实验表明VEGF的分泌被触发并促进新血管形成，以确保营养物质输送到肿瘤，促进转移，导致微血管通透性增加，从而产生大量腹综述癌变畸变突变1 5 9CARCINOGENESIS，TERATOGENESIS&MUTAGENESIS2023 年 3 月第 35 卷第 2 期水14-15。VEGFR-3主要与VEGF-C和VEGF-D结合导致受体中酪氨酸残基位点磷酸化13，16，促进ERK1/2、Akt/Pkb和JNK通路信号传导，进而实现淋巴内皮细胞的增殖、迁移和存活，促进肿瘤淋巴管内转移。Smolle等15发现，由VEGF和白细胞介素介导的淋巴阻塞、转移过程可激活天然间皮细胞，引起血管通透性增加，会导致液体聚集，此外，肿瘤细胞自身聚集在腹膜表面，造成机械阻塞并抑制腹膜内液体的吸收，产生与吸收失衡导致腹水形成。MMPs是一组锌离子依赖性肽链内切酶，根据其底物及结构域的组织结构分为 6 个亚组17-18(见表 2)，即胶原酶、明胶酶、基质溶解素、基质蛋白、膜型基质金属蛋白酶及其他MMPs。MMPs最主要的作用是与底物结合，从而降解底物，破坏阻止肿瘤细胞扩散的屏障，导致细胞生长迁移、血管生成、组织重构及免疫反应等效应17，进而促进腹水形成。Guo等19的研究表明，MMP-2和MMP-9的异常表达能够直接加速癌细胞的转移和浸润。且另有实验20证明了MMP-2激活与淋巴结转移，淋巴管或血管侵犯相关，促进肿瘤腹腔转移，导致腹腔积液形成。另外，MMPs还可通过释放VEGF，进而促进细胞内信号转导，而VEGF又可通过激活细胞内信号通路来上调MMPs的表达，两者交联作用，加速腹水形成。Belotti等21的卵巢癌体外模型实验指出，MMP-9 与 MMP-2 的激活促进了可溶性VEGF 的释放。Zhang 等22研究发现 VEGF 又可以通过 Flt-1/p38SAPK/MAPKAPK2信号通路上调MMPs的表达。另外，有研究23-25指出，VEGF还能通过激活VEGFR-2，使热休克蛋白90(heat shock protein 90，Hsp90)亚型Y300磷酸化，之后与eNOS结合，使血管内皮细胞释放一氧化氮(nitrogen monoxide，NO)增多，进而促进MMPs表达(见图1)。总体而言，目前临床相关研究普遍认为肿瘤分泌VEGF、MMPs是促进恶性腹水的一个重要原因，临床上可以根据患者体内的VEGF和MMPs等指标来观察和诊断癌症患者患有腹水的可能性和风险。受体VEGFR-1VEGFR-2VEGFR-3配体PIGF、VEGF-A、VEGF-BVEGF-A、VEGF-C、VEGF-D、VEGF-EVEGF-C、VEGF-D影响的细胞造血相关干细胞、单核细胞、巨噬细胞血管内皮细胞淋巴管内皮细胞细胞效应细胞迁移细胞增殖、迁移、渗透、存活细胞增殖、迁移生理作用血细胞形成血管形成血管、淋巴管形成表1VEGF受体与相关配体结合的生理作用PLC：磷脂酶C；PIP2：磷脂酰肌醇二磷酸；DAG：甘油二酯；IP3：三磷酸肌醇；PKC：蛋白激酶C；eNOS：内皮一氧化氮合酶；cPLA2：细胞质磷脂酶A2；NO：一氧化氮；PGs：前列腺素；FAK：黏附激酶；MAPK：丝裂原活化蛋白激酶；HSP27：热休克蛋白27；Grb2：生长因子受体结合蛋白2；SOS：鸟苷酸释放因子；MEK/ERK：激酶；TSAd：T细胞特异性适配蛋白；PI3K：磷脂酰肌醇3激酶；AKT/PKB：蛋白激酶B；BAD：bcl-2相关死亡促进因子；Casp9：半胱天冬酶9；FKHR：转录因子；mTOR：丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶.图1VEGF、MMPs信号转导及相互交联通路示意图8-9综述癌变畸变突变1 6 0CARCINOGENESIS，TERATOGENESIS&MUTAGENESISVol.35No.2Mar.20232VEGF和MPPs与恶性腹水的诊断多项研究表明，恶性腹水中VEGF、MMPs明显升高，有望作为恶性腹水的诊断性因子。早在2004年孙晓敏等26在实验中发现恶性腹水中VEGF含量明显高于肝硬化腹水和结核性腹水，肝硬化腹水、结核性腹水不能检出MMP-2、MMP-9，而恶性腹水MMP-2检出率为87.0%，MMP-9检出率为78.3%，表明联合检测腹水中VEGF、MMP-2、MMP-9的水平可作为临床良、恶性腹水的鉴别诊断依据之一。在沈忠海等27的研究中，恶性腹水中VEGF水平为(619.9254.3)pg/mL，显著高于肝硬化腹水中 VEGF 的水平(66.840.2)pg/mL，和结核性腹水中VEGF水平(82.525.9)pg/mL，差异具有统计学意义(P0.01)。近期在2016年的一项研究28中报道，通过VEGF标志物检测恶性腹水，其敏感性和特异性分别高达89.2%、88.4%，VEGF可作为鉴别和良、恶性腹水的一种新的生物指标。而Monavarian等29也进一步表明，与良性腹水、正常或患病血清相比，VEGF在恶性腹水中的表达明显升高。另外，国内外动物模型研究表明，VEGF和MPPs是恶性腹水的重要指标，恶性腹水的严重程度与患者体内的VEGF和MPPs水平呈正相关关系30-31。遗憾的是，对于VEGF和MMPs诊断恶性腹水，目前尚无国际公认的诊断标准，但从已有的研究分析来看，临床上已经充分证明 VEGF 和 MPPs 是恶性腹水形成的关键因素，因此VEGF和MPPs也可作为临床上诊断恶性腹水的关键指标。3VEGF和MMPs与恶性腹水的治疗临床工作中，肿瘤患者伴恶性腹水的治疗仍然是一项重大挑战，恶性腹水的治疗主要包括全身治疗及腹腔内局部治疗。以往恶性腹水的全身治疗主要包括全身化疗、静脉或口服中药治疗及营养支持、利尿限盐等对症治疗；腹腔内局部治疗主要包括腹腔穿刺及置管引流、腹腔内药物灌注(细胞毒性药物、放射性核素及中药)等治疗32。尽管这些方法可用于治疗恶性腹水，但效果不佳，且均有不同程度的毒性，如细胞毒药物引起的毒性、生物免疫制剂引起的发热等。近年来全身应用或腹腔灌注分子靶向药物、腹腔热灌注化疗、加压腹腔内气溶胶化疗33等新技术为恶性腹水治疗提供了新思路。其中，抗VEGF单克隆抗体、抗VEGF受体抗体、血管内皮抑素等分子靶向药物治疗恶性腹水，已获得显著疗效34-35。而金属蛋白酶抑制剂治疗恶性腹水在临床上基本无获益，且因其毒性较大导致在21世纪初期临床试验中断。随着时代发展，近年来又开发出一些新型MMPs抑制剂(如新型单克隆抗体)，其毒性明显下降，但在优化后的临床实验中，新型MMPs抑制剂仍未取得阳性结果，且目前尚未用于治疗恶性腹水。3.1抗VEGF及抗VEGFR信号通路药物VEGF-VEGFR 结合激发的细胞内信号通路是相对保守的，其旁支较少，可通过下调VEGF或VEGFR、抑制VEGF与VEGFR结合，阻断细胞内信号转导，进而开发出相应药物来治疗恶性腹水，如贝伐珠单抗和阿柏西普可与VEGF，能与相应的VEGF结合，从而抑制VEGF与内源性VEGFR结合，进而阻断细胞内信号转导；血管内皮抑素和西妥昔单抗主要是抑制VEGF 蛋白分泌并下调 VEGF mRNA 的表达，减少 VEGF 产生，进而减弱细胞信号转导，减弱相应的各种细胞效应。目前一些抗VEGF/VEGFR药物在临床上治疗恶性腹水得到广泛应用，是近年来的新进展，其疗效好、毒副反应相对较小，是治疗恶性腹水的新型药物32，其中以贝伐珠单抗最为显著。然而这些抗VEGF药物临床研究样本量仍较小，仍需要扩大研究，进一步规范用药。3.1.1贝伐珠单抗贝伐珠单抗是临床上治疗恶性腹水最广泛的 VEGF 抑制剂，并取得生存获益34-36。它是一种重组人抗VEGF-A 单克隆抗体，能与体内 VEGF-A 结合，从而阻断VEGF-A与内源性VEGFR-1和VEGFR-2结合，抑制肿瘤血管内皮细胞迁徙、渗透与增生，导致肿瘤血管退化、正常化，抑制肿瘤血管再生，最终抑制恶性腹水的发生及发展37。Taguchi等研究38表明，贝伐珠单抗能阻止大量的 VEGF 流入腹膜腔分类胶原酶明胶酶基质溶解素基质蛋白膜型金属蛋白酶其他MMP代表因子MMP-1、MMP-8、MMP-13、MMP-18MMP-2、MMP-9MMP-3、MMP-10、MMP-11MMP-7、MMP-26MMP-14、MMP-15、MMP-16、MMP-17、MMP-24、MMP-25MMP-12、MMP-19、MMP-20、MMP-21、MMP-22、MMP-23、MMP-27、MMP-28作用底物I、X 型胶原，明胶及蛋白多糖等多种胶原、明胶、纤维结合素、蛋白多糖、层黏连蛋白等III、IV、V、VII、IX、X型胶原、弹力蛋白、纤维黏连蛋白等IV型胶原、弹力蛋白、纤维黏连蛋白及腱生蛋白等I、II、III、IV型胶原、明胶等I、IV型胶原、明胶、弹性蛋白等产生作用降解纤维胶原、细胞外基质蛋白、细胞因子及蛋白酶抑制剂等；MMP-1也能将pro-MMP-9切割成活性形式。水解弹性蛋白、胶原蛋白、明胶、纤维蛋白等多种细胞外基质成分。广泛参与蛋白聚糖、纤维连接蛋白、弹性蛋白、层黏连蛋白、基底膜成分、IX、X型胶原等的降解过程；还可去除I、型胶原的N，C末端肽，起胶原肽酶作用，引起基质降解；MMP-3还能通过激活MMP-1、9、13等其他家族成员，产生连锁放大效应，加速胶原的病理性降解过程。参与发育和生殖的组织重塑；水解IV型胶原蛋白、-酪蛋白、纤维蛋白原、纤维连接蛋白、明胶和 vitronectin；MMP-7 能降解细胞膜上的 Fas 配体，从而抑制Fas介导的细胞凋亡，促进肿瘤生长。可降解软骨蛋白聚糖、纤连蛋白、层纤连蛋白-1、vitronectin、1蛋白酶抑制剂和2-巨球蛋白等；可诱导proMMP-2的激活；可在细胞表面显示蛋白酶活性，水解细胞周蛋白，激活细胞表面的pro-MMP-13。水解基膜IV型胶原蛋白、层黏连蛋白和NTdogen，以及大的腱蛋白-c亚型、纤维连接蛋白和I型明胶；MMP-19可以将pro-MMP-9加工成其活性形式，并通过切割层蛋白-52链在组织重塑、伤口愈合和上皮细胞迁移中发挥作用；MMP-21参与肿瘤侵袭、淋巴结转移和远处转移等。表2MMPs的分类及其作用综述癌变畸变突变1 6 1CARCINOGENESIS，TERATOGENESIS&MUTAGENESIS2023 年 3 月第 35 卷第 2 期内，抑制了腹腔微血管渗透性，使恶性腹水得到缓解。将其用于治疗不同癌症的恶性腹水，中位生存期均得到延长，一项II期多中心双盲随机对照试验中，53例晚期胃肠癌恶性腹水患者按21随机分配并给予腹腔内灌注贝伐珠单抗(400 mg绝对剂量)或安慰剂，结果显示中位生存期为64 d(贝伐珠单抗组)和31.5 d(安慰剂组)，差异具有统计学意义(P0.05)，而且关于安全性，III级以上的不良反应事件，贝伐珠单抗组总体发生率(61%)还低于安慰剂组(69%)36。贝伐珠单抗联合其他用药腹腔给药，可进一步提高疗效，Zhao等35试验证明腹腔内应用顺铂加贝伐珠单抗治疗卵巢上皮癌恶性腹水有效且安全。另外，全身应用抗VEGF单克隆抗体，如静脉注射贝伐珠单抗也可治疗恶性腹水，有报道称静脉应用贝伐单抗510 mg/kg可有效减少紫杉醇化疗和腹腔化疗无效的胃源性恶性腹水39。Numnum等40在实验中使用贝伐珠单抗(15 mg/kg，静脉滴注，每3周一次)，治疗4例伴有大量腹水的难治性卵巢癌患者，48周期后，所有患者腹水明显减少，并且未再进行腹腔穿刺治疗，生活质量显著提高，治疗过程中未见级以上并发症。而Hamitton等41采用腹腔注射贝伐珠单抗(5 mg/kg)治疗伴有恶性腹水的难治性卵巢癌患者，同样取得了良好的效果。因此，静脉或腹腔注射贝伐珠单抗治疗恶性腹水均有明显临床效果、不良反应少，能够显著提高患者的生活质量，但目前尚缺乏大型临床试验证实其有效性及安全性42。3.1.2阿柏西普阿柏西普(aflibercept)是一种VEGF受体融合蛋白，具有可溶性，可与VEGF-A、VEGF-B及PIGF结合来抑制这些配体与内源性受体 VEGFR-1 和 VEGFR-2 的结合与激活，从而阻断新血管的生成并改变血管通透性，表现出抗血管生成作用，从而治疗恶性腹水43。一项涉及16例II期临床研究证实阿柏西普治疗晚期卵巢癌恶性腹水患者有效并可预防腹水复发44。然而 VEGF 阻断治疗相关的严重不良反应也不容忽视，如静脉血栓栓塞、高血压、蛋白尿和肠穿孔44，所以筛选合适人群，尽量规避风险仍非常重要。3.1.3重组人血管内皮抑素(恩度)重组人血管内皮抑素(恩度，endostar)是中国自主研发的抗血管生成药物，通过抑制VEGF 蛋白分泌和下调 VEGF mRNA，且可使肿瘤血管正常化45，进而降低腹水产生和发展46。一项小鼠腹水瘤模型试验中腹腔应用恩度，腹水体积和腹膜渗透性明显降低，腹腔脏器的种植转移减少46。此外，临床上恩度联合化疗治疗胸腹水具有协同效应，且安全有效。一项研究显示恶性胸腹水患者灌注恩度联合顺铂客观总有效率高为78.3%，而单纯顺铂对照组仅为40.9%47。这种协同效应可能是因为恩度促进肿瘤血管正常化，改善肿瘤组织缺氧状态，增强肿瘤细胞对化疗敏感性。另外，恩度也可通过全身给药来治疗肿瘤患者，提高生存期。Jiang等48研究表明，恩度通过静脉注射和动脉输注与化疗药物联合给药可提高晚期非小细胞肺癌的无进展生存期和总生存期，而不会增加药物毒性。3.1.4西妥昔单抗西妥昔单抗是EGFR受体拮抗剂，可与细胞表面的EGF受体特异性结合，对EGF与其他配体形成竞争性阻断，阻碍其与TGF-结合，可减少VEGF产生，抑制恶性肿瘤细胞增殖，加速癌细胞凋亡，进而减少恶性腹水生成49。于榆林等50的研究结果表明，西妥昔单抗联合顺铂灌注治疗胃癌所导致的恶性腹水效果显著，且可降低VEGF及肿瘤标志物的表达，联合西妥昔单抗治疗后患者生活质量评分高于采用单一顺铂药物治疗患者。在卓恩挺等51的试验中，静脉滴注西妥昔单抗联合顺铂药物灌注治疗胃癌所致恶性腹水，腹水控制总有效率88%，而行单一顺铂腹腔灌注治疗组的腹水控制总有效率为72%，差异具有统计学意义(P0.05)。研究结果显示，静脉滴注或腹腔灌注西妥昔单抗联合顺铂腹腔灌注治疗，均可提高腹水治疗效果，且不会增加患者不良反应发生风险，是一种安全有效的治疗方法，安全性高，值得临床推广使用。3.1.5西地尼布考虑到目前开发的抗 VEGF 及 VEGFR 药物，需行静脉注射或腹腔灌注这一有创操作，相应的口服药物也被开发出来，使用更便捷。西地尼布是一种可口服的多靶点强效小分子抗VEGFR酪氨酸激酶抑制剂，可结合VEGFR-1、VEGFR-2、VEGFR-3三种VEGFR酪氨酸激酶的胞内区域，通过抑制蛋白质酪氨酸残基的磷酸化，阻断信号向下游通路传导，从而抑制VEGF诱导的血管生成52。另外，西地尼布还可抑制VEGFR-3介导的淋巴管生成，产生抑制肿瘤细胞增殖转移的效应52-53。一项裸鼠结肠癌原位移植瘤的研究54-55表明，在原位移植瘤及远处转移形成之前阻断VEGFR-3可显著抑制结直肠癌淋巴管生成，防止肿瘤细胞淋巴转移，进而抑制腹水形成。一项II期临床研究显示口服西地尼布对恶性腹水或恶性胸腔积液具有姑息治疗作用，西地尼布增加了无穿刺存活时间和无穿刺间隔，且毒性可接受56。3.2抗MMPs信号通路药物3.2.1 巴马司他(batimastat)巴马司他是第一代广谱MMPs抑制剂，通过结合MMP活性位点中的锌离子而作为金属蛋白酶活性的抑制剂，从而抑制MMPs的表达，抑制细胞外基质的降解，从而阻止肿瘤细胞活动转移，它首先是作为抗肿瘤转移药物被开发应用57-58。向实验动物的腹腔内注射人工合成的巴马司他，能延缓肿瘤生长、减慢转移速度，使恶性腹水消退59。一项I/期临床试验评估巴马司他单剂(6001 050 mg/m2)腹腔内注射治疗9例不同肿瘤并发恶性腹水患者的效果，5例用药后体质量、腹围减少或穿刺排放腹水的次数减少59-60。另一项I期临床试验，接受巴马司他腹腔注射的23例恶性腹水患者中，16例在治疗后28 d内无需穿刺排液59，61。虽然一些I期研究表明，对恶性腹水患者直接将药物注射到腹腔是有效的，但会出现明显的毒性，如疼痛、发热、呼吸困难、咳嗽和恶心等，因此，未进行进一步的研究62。3.2.2马立马司他(marimastat)马立马司他(BB-2516)是第二代金属蛋白酶抑制剂，是第一个进入肿瘤领域临床试验的口服生物利用度基质金属蛋白酶抑制剂，可有效防止细胞外基质的降解，具有优良的生物利用度，已完成I、II期和部分III期试验63。马立马司他仅起抑制肿瘤细胞的作用，而非细胞毒药，故在临床上宜与化学药物联合使用来抑制肿瘤生长转移，但目前尚无用该药治疗恶性腹水的报道59，64。3.2.3窄谱MMPs的抑制剂目前，已开发出选择性更强的抑制ADAM-10和-17的抑制剂，主要包括坦诺司他(tanomastat，一种MMP-2、-3、-8、-9和-13的小分子抑制剂)，普马司他综述癌变畸变突变1 6 2CARCINOGENESIS，TERATOGENESIS&MUTAGENESISVol.35No.2Mar.2023(prinomastat，抑制 MMP-2、-3、-9、-13 和-14)及瑞马司他(rebimastat，MMP-1、-2、-3、-8、-9、-13、-14 抑制剂)62。Winer等62发现所有这些抑制剂均在卵巢癌、胰腺癌、肺癌、乳腺癌和前列腺癌的转移性环境中进行了研究，不幸的是，尽管它们的抑制作用较窄，但这些试验未能证明对肿瘤患者生存有积极影响，最终，MMPs 抑制的进一步试验被停止。近年来，又开发出一些高度特异性新型MMPs抑制剂，作用机制进一步优化，毒副作用进一步减少，如新型单克隆抗体(如AB0041、AB0046、GS-5745)，在多种动物模型中这些新型MMPs抑制剂获得普遍的生存获益，但临床实验结果不尽人意65。从目前研究来看，临床上MMPs抑制剂治疗恶性腹水的作用受限，临床试验较少且试验结果不尽如人意，期待未来MMPs抑制剂在治疗恶性腹水中有广阔发展空间。4小结恶性腹水是癌细胞扩散转移到腹膜腔后引起腹膜微血管通透性增加、淋巴管堵塞，进而使大量液体在腹部异常聚集的现象，VEGF、MMPs在其中发挥着直接或间接作用。而且已有研究证实恶性腹水中VEGF、MMPs含量明显升高，与恶性腹水患者预后有关。据此，已研究出抗VEGF/VEGFR、抗MMPs等分子靶向药物来治疗恶性腹水。目前抗VEGF药物在临床上治疗腹水得到广泛应用，并取得可喜的疗效，其中以贝伐珠单抗最为显著。然而这些抗VEGF药物临床研究样本量仍较小，仍需要扩大研究，进一步规范用药。另外，抗MMPs药物在动物实验证实其有一定预后价值，但在临床实验中结果不尽人意，且其毒性进一步限制了临床应用。针对这一点不断开发出新型抗MMPs药物减少毒性以及优化临床实验设计，但目前的临床实验结果仍较遗憾，且尚无将新型抗MMPs药物应用于治疗恶性腹水的动物及临床实验，其对恶性腹水的疗效仍未可知，考虑腹膜吸收药物良好、全身药物不良反应较少等优点，或许新型抗MMPs药物在治疗恶性腹水是个潜在的、有前景的新策略。鉴于新型MMPs抑制剂疗效的不确定性以开发药物经济费用，或许可先寻找替代的标志物来筛选出有希望的药物，再开展后续研究。参考文献1MELINCOVICI CS,BOCA AB,UMAN S,et al.Vascularendothelial growth factor(VEGF)-key factor in normal andpathological angiogenesisJ.Revue Roumaine De MorpholEmbryol,2018,59(2):455-467.2WANG X R,BOVE A M,SIMONE G,et al.Molecular bases ofVEGFR-2-mediated physiological function and 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