医疗器械委托生产备案凭证样表.docx

医疗器械委托生产备案凭证（样表）
委 托 方 信 息
企业名称

统一社会

生产许可/备案编号

住 所

生产地址

法定代表人

企业负责人

联系人

受 托 方 信 息
企业名称

组织机构代码

生产许可/备案编号

住 所

生产地址

法定代表人

企业负责人

联系人

委托 生产 产品 信息
产品名称
产品注册号/备案号
委托期限

备案部门（公章） 备案日期: