建设监理统一用表.doc

宜昌建立监理统一用表
设计交底及图纸会审纪要
表：A—01
工程名称： 编：
出 席 单 位
出席会议人员
代表签字〔盖章〕
项
目
法
人

监
理
单
位

设
计
单
位

有
关
单
位

承
包
单
位

主持人

记录人

会议地点：
交底与会审日： 年 月 日
本表及续页表一式五份工程法人、监理、设计各一份承包二份本表由出席单填写。设计交底与图纸会审表有承包填写并报监理审核。
宜昌建立监理统一用表
图 纸 会 审〔续页〕
表：监A—01·1
工程名称： 编：
序

图
问 题
处 理 意 见

整理人签字 整理
宜昌建立监理统一用表
设 计 交 底〔续页〕
表：监A—01·1
设计交底内容：

工程名称： 编：
整理人签字 整理
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施工组织设计/方案报审表
表：监A—02
致 ：

现报上 工程的施工组织设计/施工方案请予以审查批准。

附件： □ 施工组织设计〔说明、图表〕 份
□ 施工方案〔说明、图表〕 份

工程负责人： 承包〔章〕 日： 年 月 日
审查：

审查结： □同意 □修改后报 □重新编制
监理工程师： 日：
审批：

审查结： □同意 □修改后报 □重新编制
总监理工程师： 监理〔章〕 日：
工程名称 ： 编：
本表由承包填写一 式三份经监理审批后工程法人、监理、承包各存一份。
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施 工 进 度 计 划 报 审 表
表：监A—03
工程名称： 编：
致 ：

现报上 年 季 月 工程施工进度方案请予以审查批准。

附件： □ 施工进度方案〔说明、图表、工程量、工作量、资源装备〕 份。
□

工程负责人： 承包〔章〕 日：
审批：

审查结： □同意 □修改后报 □重新编制

总监理工程师： 监理〔章〕 日：
本表及附件由承包填写与编制一 式三份经监理审批后工程法人、监理、承包各存一份。
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分包资格报审表

表：监A-04
工程名称： 合同： 编：
致 ：
根据工程需要我方对分包 进展了考察认为具备了分包工程的资格有才能承当下述工程的施工任务并能保证工程履行全部合同的规定。分包后我仍负责总承包责任请审批。
附件： □分包的资质证明〔营业执照、资质等级〕等有关资料复印件共 份
□对分报业绩考察材料 份
分包

法人代表

分包工程名称〔或部位〕

工程数量
备注

工程负责人： 总承包〔章〕 日：
审批：

□同意 □另行选择

监理〔章〕

总监理工程师： 日：
审批：

□同意 □不同意

工程法人〔章〕

工程法人代表： 日：
本表由承包填报一式四份经工程法人审批后工程法人、监理、承包及分包各存一份。
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施工测量放线报验单
表：监A—05
工程名称：当沮河城区下段改造公程 编：
致 宜昌平湖工程建立监理有限责任：
根据合同要求我们已完成 南岸沿河路路基 工程的施工放线工作如下请予查验。
附件： □放线的根据资料
□放线成果表
工程或部位名称
放线内容
备注
南岸沿河路路基
高程、轴线

测量员：
工程技术负责人： 承包〔章〕 日：
查验：

□查验合格 □纠正过失后合格 □纠正过失后再报
监理工程师： 监理〔章〕 日：
本表由承包填报一式二份经监理查验后监理、承包各存一份。
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施工设备进/出场报审表
表：监A—06
工程名称：当沮河城区下段改造工程 编：
致 宜昌平湖工程建立监理有限责任 ：
以下施工设备按合同规定准备进/出场请你查验签证准予使用/出场。

附件： □设备技术资料 □准用证

工程负责人： 承包〔章〕 日：
序
设备名称
规格型
数量
进/出场日
技术状况
拟用何处
1
反铲挖土机
PC210
1
2005.9.15
良 好
土 方
2
反铲挖土机
PC210
1
2005.9.15
良 好
土 方
3
装载机
ZL50F
1
2005.9.15
良 好
土 方
4
履带式推土机
70型
3
2005.9.15
良 好
土 方
5
振动式压路机
YZ18J--C
1
2005.9.15
良 好
土 方
6
自卸汽车
4T
20
2005.9.15
良 好
土 方

致〔承包〕中建六土木宜昌分：

经查验
1、 能数量能满足施工需要的设备：
〔准予进/出场使用的设备〕

2、 能不符合施工要求的设备：
〔有承包更换后再报的设备〕

3、 数量或才能缺乏的设备：
〔有承包补充的设备〕
请你尽快按施工进度要求配足所需设备。

监理工程师： 监理〔章〕 日：
本表由承包填报一式二份经监理审核后监理、承包个一份。
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材料/构配件报验单
致 当安泰监理：
所列工程建筑材料/构配件经自检试验符合技术要求现报请查验准予进场使用。
名 称
规 格
单 位
本批数量
消费厂家
复试/检验单编
钢筋
HPB335Φ12
T
25.2
湖北武汉
GJ10090077
钢筋
HPB335Φ14
T
19.6
湖北武汉
GJ10090078
钢筋
HPB335Φ16
T
15
湖北武汉
GJ10090079
钢筋
HPB335Φ18
T
15
湖北武汉
GJ10090080
钢筋
HPB335Φ20
T
4.5
湖北武汉
GJ10090081
钢筋
HPB335Φ22
T
6
湖北武汉
GJ10090082
钢筋
HPB335Φ25
T
3.8
湖北武汉
GJ10090083

附件：
1、出厂合格证 份 2、复试/检验 7 份

工程负责人： 承包〔章〕 日：

审核：

审查结： □同意 □补报资料 □重新编制
监理工程师： 监理〔章〕 日：
表：监A—07 工程名称：当香榭水岸还建房Ⅱ区工程 编：
本表由承包填写一式二份经监理审核后监理、承包各存一份。

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工程设备报验单
表：监A—08
致湖北东泰建立监理有限责任宜昌分：
以下工程设备符合设计及有关要求现报请查验准予使用。
设备名称
规格型
技术参数
数量
消费厂家
使用部位

附件： □出厂合格证 □消费答应证 □鉴定及技术资料

工程负责人： 承包〔章〕 日：
审核：

监理工程师： 监理〔章〕 日：
工程名称： 当国土资源理办公楼 编：
本表有承包填写一式二份经监理审核后监理、承包各存一份。
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工 程 开 工 报 告
表：监A—09
工程法人
当农业综合开发
设计
当子龙水利工程设计所
建筑规模
5500米
构造及层数
混凝土渠道
供料
自行采购
来源

工程法人银行及帐：
施工合同价：69.6万元
建筑

安装

合计

致 湖北三峡建立工程理 ：
根据合同约定工程法人已获得建立行政主审批的施工答应证我方已完成了开工前的各项准备工作方案于 2006 年 月 日开工请审批。
已完成报审的条件有：
1、□建立工程建立答应证、施工答应证〔复印件〕
2、□施工组织设计〔含主要理人员和特殊工种明〕
3、□施工测量放线
4、□主要人员、材料、设备进场〔包括准用证〕
5、□施工现场道路、水、电、等已到达开工条件
6、□其他

工程负责人： 承包〔章〕 日： 年 月 日
审批：

总监理工程师： 监理〔章〕 日：
工程名称： 合同： 编：
本表有承包填写一式三份经监理审批后工程法人、监理、承包各存一份。
宜昌建立监理统一用表
工程质量报验单
表：监A—10
工程名称： 当国土资源理办公楼 编：
致 湖北东泰监理宜昌分：
〔分项/分部工程〕已完成施工并按有关、验评要求自检合格报请查验。
附件：1、□隐蔽工程验收记录 页
2、□检验批质量验收记录表 页
3、□分项工程质量评定表 页
4、□其他 页

专职质检员： 日：
工程技术负责人： 承包〔章〕 日：
查验：

查验结果： □合格 □优良 □不合格

〔总〕监理工程师： 监理〔章〕 日：
本表由承包填报一是二份经监理审批后监理、承包各存一份。分项工程质量不合格另发?不合格工程工程?。分部工程应由总监理工程师签字。
宜昌建立监理统一用表
混 凝 土 浇 筑 申 报 表
表：监A—11
致 湖北三峡工程理当玉墅林风住宅小区监理部：
我方已完成 混凝土 分项工程 9#楼根底 部位混凝土浇筑准备工作自检结果如下表。现申请于 2007 年 08 月 06 日 15 时开场浇筑。本次方案浇筑 C25 混凝土 85 立方米请审查批准。
浇筑准备工作自查结果
名 称
结果
报验单编
名 称
结果
报验单编
钢材检验
合格
GJ07080014-- 0019
砂、石、水材料
检验
合格
砂：SS07070032
石： SS07070033
外加剂检验
/

水泥检验
合格
SN07070046
砼配合比
合格
PB07070062
测量放线检验
合格

隐蔽记录〔含预埋、预留〕

模板检验
合格

钢筋绑扎〔焊接〕检验

商品砼检验
/

砼浇筑方案
已批

使用设备完好
良好

专职质量检验员：

工程技术负责人： 承包〔章〕 日： 年 月 日
审批：

查验结： □同意 □整改认可后浇筑 □不同意

监理工程师：
总监理工程师： 监理〔章〕 日：
工程名称： 当玉墅林风住宅小区7#8#9# 编：
本表由承包填报一式二份。经监理审批后承包、监理各存一份。
宜昌建立监理统一用表
工程质量事故单
表：监A—12
工程名称： 当人民医院外科住院部大楼 编：
致 宜昌宏业工程建立监理有限责任：
年 月 日 时在 工程部位发生 的问题如下：
1、原因〔初步调查结果或现场情况〕

2、性质

3、造成损失员伤亡

损失金额〔估〕 伤 人亡 人。
4、应急措施及初步处理：

详情待现场调查后另报并将提出处理方案。
承包
工程负责人
日

监理

签收
专业监理工程师

日
抄报：
本表由承包填报一式四份工程法人、设计、监理、承包各存一份；不含抄报数。凡属质量理法规法定范围的事故应按规定抄报。
宜昌建立监理统一用表
工程质量事故处理方案报审表
表：监A—13
工程名称： 当人民医院外科住院部大楼 编：
本表及附件由承包填报与撰写一式四份工程法人、设计、监理、承包各存
致宜昌宏业工程建立监理有限责任 ：
年 月 日 工程部位发生 工程质量事故已于 月 日以监A—12编 表你处经组织对该事故进展详细调查和研究先将详情、结及处理方案如后请审查。
附件： 事故详情、结及处理方案

工程负责人： 承包〔章〕 日：
监理审查：

总监理工程师： 日：
设计审查：

设计负责人： 日：
抄报：
一份；不含抄报数。凡可能影响工程构造平安和使用功能、或造成永久性质量缺陷以及改变设计意图者均应报设计审查。又：凡属质量理法规规定范围内的事故应按规定抄报。
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复 工 申 请 表
表：监A—14
工程名称：当人民医院外科住院部大楼 编：
致 宜昌宏业工程建立监理有限责任 ：
工程按总监理工程师签发的第 工程部暂停施工指已停工整改经检查具备复工条件请予审查并批准复工。
附件：具备复工条件的详细说明

工程负责人： 承包〔章〕 日：
审查：

审批结： □具备复工条件复工指另发

□不具备复工条件继续整改后再报

总监理工程师： 监理〔章〕 日：
本表由承包填报一式三份经监理审批后工程法人、监理、承包各一份。
宜昌建立监理统一用表
工 程 变 更 申 请 单
表：监A—15
致 宜昌平湖工程建立监理有限责任 ：
现报上我方对 纸厂排水检查井 部位〔施工图编为 06 〕进展变更的要求/建议请予以审查。

原因：检查井由内空1350㎜收口至600㎜每边收口宽度为375㎜而变径段高度部缺乏50厘米每块砖净挑达5厘米施工操作〔特别是抹灰〕极为不便施工质量无法保证。

建议：检查井变径段高度进步为顶上1m。

附件：1、□变更类型、 2、□变更图示 3、□工程变更费用报审表

工程技术负责人： 承包〔章〕 日：
审核：

监理工程师：

总监理工程师：

监理〔章〕
日：
审批：

工程法人代表：

工程法人〔章〕
日：
审批：

设计负责人：

设计〔章〕
日：
工程名称：当沮河城区下段改造工程 合同： 编：
本表由承包填报一式四份经审批后工程法人、监理、设计、承包各存一份。
宜昌建立监理统一用表
工程变更费用报审表
表：监A—16
变更工程

申请日

要求日

工程名称
合同金额
变更后金额
定额
工程量

单价
合价
定额
工程量

单价
合价
净增 〔 〕
减 〔 〕

变更情况及理由：

工程负责人： 承包〔章〕 日：
审查：

监理工程师： 日：
总监理工程师： 日：
监理〔章〕
审定：

工程法人代表：
工程法人 〔章〕 日：
工程名称： 当人民医院外科住院部大楼 合同： 编：
本表由承包填写一式三份经审定后监理、承包、工程法人各存一份。
本表由承包填报一式三份经审定后监理、承包、工程法人各存一份宜昌建立监理统一用表
索 赔 报 审 表
表：监A—17
工程名称：当人民医院外科住院部大楼 合同： 编：
致宜昌宏业工程建立监理有限责任：
根据合同条款 条的规定由于
的原因我方要求索赔金额〔人民币〕〔大写〕 元请予批准。

附件：1、□详细理由 3、□证明材料
2、□索赔金额的计算 4、□

工程负责人： 承包〔章〕 日：
审核：

监理工程师：

总监理工程师： 监理〔章〕 日：
审定：

工程法人代表： 工程法人〔章〕 日：
本表由承包填报一式三份经审批后工程法人、监理、承包各存一份。
宜昌建立监理统一用表
变 更 工 报 审 表
表：监A—18
工程名称：当沮河城区下段改造工程 合同： 编：
致宜昌平湖工程建立监理有限责任 ：
根据合同条款 通用条款第三项3条的规定由于附件所列原因我方要求延长/缩短工 11 日历天。使开工日〔包括已批准变更的工在内〕从原来的 2006 年 3 月 1 日变更至 2006 年 3 月 12 日请予批准。

附件：□1、变更工详细原因 □3、变更工的计算
□2、证明材料 □4、

工程负责人： 承包〔章〕 日：
审核：

监理工程师：

总监理工程师： 监理〔章〕 日：
审批：

工程法人代表： 工程法人〔章〕 日：
本表由承包填报一式三份经监理审核后工程法人、监理、承包各存一份。
宜昌建立监理统一用表
〔 〕月 工 程 计 量 申 报 表
表：监A—19
工程名称：当人民医院外科住院部大楼 合同： 编：
致 宜昌宏业工程建立监理有限责任：
现申报 2004 年 6 月完成并经报验合格的工程量请审查核定。核定结果将作为我申请该工程进度款〔月付款〕的根据。

附：1、 月工程量统计表
2、 工程量检验认可书

工程负责人： 承包〔章〕 日：
承 包 单 位 申 报 数
监 理 单 位 核 定 数
统计报表序
项 目 名 称

申 报 数 量
核 定 数 量
简 要 说 明